2025年医保政策知识培训考试试题库及答案

2025年医保政策知识培训考试试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2025年医保政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险参保范围？A.本统筹地区户籍的新生儿B.持有居住证的外地务工人员C.已参加职工医保的在校大学生D.未就业的低保家庭成员答案：C（解析：已参加职工医保的人员不得重复参加城乡居民医保）2.2025年职工医保个人账户计入政策调整后，退休人员个人账户月计入标准为：A.本人上年度月平均养老金的2%B.统筹地区上年度基本养老金月平均水平的2.5%C.统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的2%D.固定金额100元/月答案：B（解析：2025年退休人员个人账户计入标准调整为统筹地区上年度基本养老金月平均水平的2.5%）3.某参保职工在三级医院住院治疗，发生符合医保目录的医疗费用8万元，其中起付线1200元，政策范围内报销比例为75%。该职工需个人自付金额为：A.19700元B.20100元C.20300元D.20600元答案：A（解析：（80000-1200）×（1-75%）+1200=19700元）4.2025年城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额不低于：A.300元B.500元C.800元D.1000元答案：B（解析：2025年政策要求普通门诊统筹年度限额不低于500元）5.下列哪种情形不属于医保基金不予支付范围？A.应当由工伤保险基金支付的B.在非定点医疗机构急诊就医的C.因第三人侵权造成伤害，第三人不支付的D.体育健身、养生保健消费答案：B（解析：非定点医疗机构急诊就医符合条件的可按规定报销）6.2025年医保药品目录调整中，“双通道”管理药品指的是：A.通过医院和药店两个渠道供应的谈判药品B.中药和西药两类药品C.门诊和住院均可使用的药品D.甲类和乙类目录药品答案：A（解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应谈判药品）7.参保人员申请异地就医直接结算时，首次备案的有效期为：A.3个月B.6个月C.12个月D.长期有效答案：D（解析：2025年政策将异地就医备案有效期调整为长期有效，无固定期限）8.职工医保参保人员中断缴费后，重新参保的等待期不超过：A.1个月B.2个月C.3个月D.6个月答案：C（解析：2025年政策规定中断缴费3个月内重新参保的，不设等待期；超过3个月的等待期不超过3个月）9.下列哪类医疗服务项目不纳入医保支付范围？A.符合诊疗规范的常规检查B.必要的手术治疗C.义齿安装（因外伤导致）D.健康体检项目答案：D（解析：健康体检属于非治疗性项目，不纳入支付范围）10.2025年城乡居民医保个人缴费标准为：A.380元/年B.420元/年C.460元/年D.520元/年答案：C（解析：2025年城乡居民医保个人缴费标准调整为460元/年）11.参保人员使用医保电子凭证就医时，下列哪项操作不符合规定？A.委托亲属代为激活电子凭证B.在定点药店扫码购药C.凭电子凭证办理住院登记D.向他人泄露电子凭证动态码答案：D（解析：泄露动态码可能导致账户安全风险，属违规操作）12.某参保居民因患恶性肿瘤需进行门诊放化疗，其门诊特殊病种待遇支付比例为：A.不低于50%B.不低于60%C.不低于70%D.不低于80%答案：C（解析：2025年门诊特殊病种政策范围内支付比例不低于70%）13.医保基金监督检查中，下列哪种行为不属于欺诈骗保？A.虚构医疗服务项目B.挂床住院C.参保人使用他人医保卡就诊D.定点医院合理控制药占比答案：D（解析：合理控制药占比属于规范管理行为）14.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额不低于：A.20万元B.25万元C.30万元D.35万元答案：C（解析：政策要求职工医保年度最高支付限额不低于30万元）15.参保人员办理异地就医备案时，不需要提供的材料是：A.身份证或医保电子凭证B.异地居住证明（居住证）C.社保卡原件D.转诊转院证明（急诊除外）答案：C（解析：2025年取消社保卡原件提交要求，凭电子凭证或身份证即可）16.下列关于医保个人账户使用范围的表述，正确的是：A.可用于支付配偶的健身卡费用B.可用于购买指定的保健食品C.可用于缴纳本人城乡居民医保费D.可用于支付非定点医院的体检费用答案：C（解析：个人账户可用于缴纳本人或直系亲属的城乡居民医保费）17.某退休职工在社区卫生服务中心就诊，发生政策范围内门诊费用300元，该中心报销比例为85%，起付线0元。该职工需自付金额为：A.45元B.30元C.25元D.15元答案：A（解析：300×（1-85%）=45元）18.2025年医保药品目录中，谈判药品的平均降价幅度要求不低于：A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C（解析：政策要求谈判药品平均降价幅度不低于50%）19.参保人员因急诊在异地非定点医院就医，备案后报销比例较参保地同级医院：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.提高5个百分点D.保持一致答案：A（解析：急诊非定点就医报销比例降低5个百分点）20.医保基金预算管理中，统筹基金当期结存率应控制在：A.5%以内B.10%以内C.15%以内D.20%以内答案：B（解析：政策要求统筹基金当期结存率控制在10%以内）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，错选、漏选均不得分）1.2025年城乡居民医保参保缴费时间为：A.2024年9月1日-2024年12月31日B.2025年1月1日-2025年2月28日（补缴期）C.2025年3月1日-2025年6月30日（逾期补缴）D.新生儿出生后90天内答案：ABD（解析：逾期补缴一般不设，新生儿可在出生90天内参保）2.下列属于医保基金支付范围的有：A.符合“三个目录”的住院医疗费用B.门诊特殊病种治疗费用C.因交通事故造成伤害，且责任方逃逸的D.按规定接种的国家免疫规划疫苗费用答案：ABD（解析：交通事故责任方逃逸的由基本医保先行支付，后追偿）3.2025年医保支付方式改革重点包括：A.全面推行DRG/DIP付费B.探索门诊按人头付费C.加强中医优势病种按病种付费D.取消按项目付费答案：ABC（解析：按项目付费作为补充方式保留）4.参保人员可通过哪些渠道办理异地就医备案？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD（解析：四者均为2025年规定的备案渠道）5.下列关于医保电子凭证的说法正确的有：A.全国统一标准B.与实体卡具有同等效力C.仅限本人使用D.可通过支付宝、微信等平台申领答案：ABCD（解析：四者均符合政策规定）6.2025年医保基金监管的重点行为包括：A.诱导参保人住院B.虚记药品费用C.串换诊疗项目D.合理控制次均费用答案：ABC（解析：合理控制次均费用属于规范管理）7.城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括：A.普通门诊统筹B.住院报销C.大病保险D.生育医疗费用报销答案：ABCD（解析：四者均为城乡居民医保待遇内容）8.下列药品中，2025年医保目录可能纳入的有：A.新增的抗肿瘤靶向药B.疗效明确的中药创新药C.价格昂贵的美容类药物D.通过仿制药一致性评价的药品答案：ABD（解析：美容类药物不属于治疗性药品）9.参保人员申请门诊慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份证或医保电子凭证B.近半年内的相关病历资料C.诊断证明（需加盖医院公章）D.单位开具的收入证明答案：ABC（解析：收入证明非必要材料）10.2025年职工医保个人账户可用于支付：A.本人在定点药店购买的药品费用B.配偶在定点医院的体检费用C.子女的城乡居民医保参保费用D.父母的高血压门诊药费答案：ACD（解析：体检费用不属于个人账户支付范围）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.职工医保参保人员达到法定退休年龄且缴费满25年（含视同缴费）的，可享受退休人员医保待遇。（√）2.参保人员在定点零售药店购买医保目录内药品，可直接使用医保电子凭证结算。（√）3.异地就医备案后，参保人员可在备案地所有医疗机构直接结算。（×）（解析：仅限备案地的定点医疗机构）4.医保基金可用于支付参保人员的商业健康保险费用。（×）（解析：基金不得用于商业保险）5.2025年城乡居民大病保险起付线为统筹地区上年度居民人均可支配收入的50%。（√）6.参保人员因自杀导致的医疗费用，医保基金不予支付。（√）7.定点医疗机构为参保人员提供超出“三个目录”的医疗服务，需提前告知并经患者签字确认。（√）8.职工医保个人账户余额可以继承。（√）9.参保人员重复参加职工医保和城乡居民医保的，可享受双重待遇。（×）（解析：不得重复享受）10.2025年医保药品目录内的中药饮片全部纳入支付范围。（×）（解析：部分饮片按规定不纳入）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：张女士，65岁，退休职工，2025年3月因冠心病在某市三级医院住院治疗，住院期间发生费用如下：床位费1500元（医保支付标准50元/天，住院15天）、检查费3000元（全部符合目录）、药费8000元（其中乙类药品2000元，个人先行自付比例10%）、手术费4000元（符合目录）。该统筹地区职工医保起付线为1200元，三级医院报销比例80%，不计入年度限额。问题：计算张女士本次住院个人需自付的金额。答案：1.床位费核减：1500-（50×15）=1500-750=750元（需个人自付）2.乙类药品自付：2000×10%=200元（需个人自付）3.政策范围内费用：（750+3000+（8000-2000）+4000）-750（床位费核减）=（750+3000+6000+4000）-750=13750元（注：床位费核减部分不纳入报销基数）或更清晰计算：政策范围内费用=（50×15）+3000+（2000×90%+6000）+4000=750+3000+1800+6000+4000=15550元（正确计算方式）（注：原计算有误，正确应为：床位费按标准750元纳入，乙类药品2000元中10%自付，剩余1800元纳入，其他药费6000元、检查费3000元、手术费4000元均纳入）4.起付线1200元需自付5.报销金额：（15550-1200）×80%=14350×80%=11480元6.个人自付总额=床位费核减750元+乙类药品自付200元+起付线1200元+（15550-1200-11480）=750+200+1200+2070=4220元（注：正确步骤应为：①计算各项目纳入报销部分：床位费50×15=750元；乙类药品2000×（1-10%）=1800元；其他药费6000元、检查费3000元、手术费4000元均全额纳入。②政策范围内总费用=750+1800+6000+3000+4000=15550元。③扣除起付线1200元后，可报销部分=15550-1200=14350元。④报销金额=14350×80%=11480元。⑤个人自付=（15550-11480）+（床位费超支750元）+（乙类药品自付200元）=4070+750+200=5020元。原答案计算有误，正确自付金额应为5020元，需修正。）案例2：李先生，32岁，某企业职工，2025年5月因工作调动从A市到B市，需办理医保关系转移接续。已知