2025年医保政策知识培训试题及答案解析

2025年医保政策知识培训试题及答案解析一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分）1.根据2025年《基本医疗保险参保管理办法》，下列哪类人员不属于基本医疗保险法定参保范围？A.灵活就业的外卖骑手（未与平台签订劳动合同）B.某国企退休职工（已办理退休手续）C.持有居住证的非本地户籍新生儿（出生3个月内）D.某高校全日制在读研究生（已参加户籍地居民医保）2.2025年某地职工医保统筹基金年度最高支付限额调整为上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的（）倍。A.4B.6C.8D.103.某患者因高血压（属于门诊慢特病病种）在三级医院就诊，发生符合医保目录的门诊费用3000元。当地职工医保门诊慢特病起付线为800元，支付比例为70%，则医保统筹基金需支付（）元。A.1540B.1680C.2100D.24004.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品纳入的核心依据是（）。A.药品市场销量B.药品创新性及临床价值C.企业报价高低D.地方医保部门推荐5.参保人办理跨省异地就医直接结算时，需先完成备案。2025年备案有效期限最短可设定为（）。A.1天B.7天C.15天D.30天6.2025年居民医保个人缴费标准为每人每年（）元，财政补助标准不低于每人每年（）元。A.380；640B.400；680C.420；720D.450；7807.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年补充规定，下列哪项行为不属于医保基金禁止的“挂床住院”情形？A.患者未在院接受治疗，但系统记录显示“在院”B.患者因检查需要暂时离院，当日返回C.医疗机构虚记床位费、护理费D.患者实际住院天数少于病历记录天数8.2025年起，职工医保个人账户可支付的费用不包括（）。A.配偶在定点药店购买的感冒药B.本人在定点医疗机构的体检费用C.子女参加城乡居民医保的个人缴费D.父母在非定点医疗机构的门诊费用9.某参保人因外伤住院，医保经办机构在核查时发现其受伤原因为交通事故且对方负全责。根据2025年医保政策，该笔医疗费用应（）。A.由医保基金全额支付B.由医保基金先行支付，再向第三方追偿C.由第三方承担，医保基金不予支付D.由医保基金和第三方各承担50%10.2025年国家医保局推行“DRG/DIP支付方式全覆盖”，其中“DIP”指的是（）。A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费二、多项选择题（共5题，每题3分，共15分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.2025年基本医疗保险参保管理强调“应参尽参”，下列属于重点参保人群的有（）。A.新就业形态劳动者（如网约车司机）B.流动就业人员及其随迁家属C.刑满释放人员D.已参加商业保险的企业职工2.下列医疗费用中，2025年医保基金不予支付的情形包括（）。A.参保人因自杀（经司法认定为无民事行为能力人）产生的抢救费用B.工伤职工治疗工伤的费用（已认定为工伤）C.参保人在境外旅游期间突发疾病的门诊费用D.符合规定的不孕不育症辅助生殖治疗费用3.2025年跨省异地就医直接结算政策优化后，参保人可通过哪些渠道完成备案？（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.就诊地医保经办窗口D.参保人所在单位代为提交4.关于2025年门诊慢特病管理，下列说法正确的有（）。A.所有统筹地区需统一慢特病病种目录B.参保人可自主选择2-3家定点医疗机构作为慢特病就诊机构C.门诊慢特病用药可按规定纳入“长处方”管理D.慢特病待遇与住院待遇合并计算年度支付限额5.2025年医保基金监管强化“大数据监控”，重点监测的异常行为包括（）。A.定点药店频繁销售非药品（如保健品、日用品）B.医疗机构同一科室短时间内大量收治同类轻症患者C.参保人1个月内多次在不同药店购买同一高价药品D.定点医院检查项目阳性率显著高于行业平均水平三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.2025年职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可一次性补缴至规定年限，补缴费用由统筹基金承担。（）2.居民医保实行“当年缴费、次年享受待遇”，参保人未在集中缴费期缴费的，可在次年3月底前补缴，但需全额缴纳个人缴费和财政补助部分。（）3.参保人使用医保电子凭证就医时，无需携带实体卡，可实现“一码通”结算。（）4.2025年国家医保药品目录中，“谈判药品”执行全国统一的支付标准，各地不得自行调整。（）5.定点医疗机构为提升服务效率，可将参保人未用完的医保个人账户资金折算为现金返还。（）6.参保人因急诊抢救在异地就医未备案的，可事后补办备案，按参保地同级别医疗机构待遇标准结算。（）7.2025年起，医保基金可支付符合规定的“互联网+”医疗服务费用，线上、线下执行相同的支付政策。（）8.参保人重复参加职工医保和居民医保的，可保留两个参保关系，按“就高”原则享受待遇。（）9.定点零售药店通过“串换药品”（如将保健品登记为药品）套取医保基金的，除追回基金外，还需处违法金额2-5倍罚款。（）10.2025年居民医保参保人发生的符合规定的产前检查费用，可按比例纳入门诊统筹支付范围。（）四、案例分析题（共3题，共55分）案例1（15分）：张某，45岁，某市企业职工（参加职工医保），2025年5月因急性阑尾炎在参保地三级医院住院治疗。住院期间发生费用如下：-床位费：30元/天×7天=210元（医保目录内）-检查费：800元（目录内700元，目录外100元）-手术费：3500元（全部目录内）-药品费：2000元（目录内1800元，目录外200元）当地职工医保政策：三级医院住院起付线1200元，支付比例85%（起付线以上、最高支付限额以下部分），年度最高支付限额为25万元。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。案例2（20分）：李某，60岁，户籍在A省，2025年3月随子女长期居住在B省，拟在B省C市三级医院接受冠心病（门诊慢特病）门诊治疗。已知：-李某已参加A省居民医保，2025年正常缴费；-A省居民医保门诊慢特病政策：起付线400元/年，支付比例60%，年度支付限额8000元；-B省C市三级医院为A省异地就医联网结算定点机构；-李某2025年1-2月在A省已发生慢特病门诊费用1000元（目录内），本次在C市发生目录内费用2500元。问题：（1）李某需办理哪些手续才能在C市直接结算慢特病门诊费用？（2）计算李某本次在C市就诊的个人自付金额（假设不考虑其他费用）。案例3（20分）：2025年6月，某医保经办机构通过大数据筛查发现，D定点药店存在以下异常：-当月销售记录中，胰岛素（医保目录内药品）销量较上月增长300%，但系统库存未同步减少；-部分参保人购买记录显示“购买胰岛素”，但实际取走的是蛋白粉（非医保目录）；-药店财务流水显示，每月向5名“兼职人员”支付固定费用，无劳动合同及考勤记录。问题：（1）D药店的行为可能涉及哪些医保基金违规情形？（2）医保部门应采取哪些处理措施？答案及解析一、单项选择题1.答案：D解析：根据2025年《基本医疗保险参保管理办法》，重复参保人员需按“就高”原则保留一个参保关系，高校在读研究生若已参加户籍地居民医保，应暂停或终止原参保关系，不属于法定应参保范围。2.答案：C解析：2025年职工医保统筹基金最高支付限额调整为上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8倍，旨在强化大病保障能力。3.答案：A解析：可报销费用=（3000-800）×70%=1540元。起付线以下部分（800元）及目录外费用（无）由个人承担。4.答案：B解析：国家医保药品目录调整坚持“以临床价值为导向”，重点考虑药品的创新性、疗效、经济性及患者需求，市场销量和企业报价为辅助因素。5.答案：B解析：2025年跨省异地就医备案推行“灵活期限”，针对临时就医人员，备案有效期限最短可设定为7天，满足短期就医需求。6.答案：C解析：2025年居民医保个人缴费标准为420元/年，财政补助标准不低于720元/年，较2024年分别提高30元和40元。7.答案：B解析：“挂床住院”指患者未实际在院接受治疗但虚构住院记录的行为。患者因检查暂时离院并当日返回，属于合理诊疗行为，不认定为挂床。8.答案：D解析：职工医保个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构的费用，或缴纳居民医保费，但非定点医疗机构费用不在支付范围内。9.答案：C解析：根据《社会保险法》及2025年补充规定，应当由第三人负担的医疗费用，医保基金不予支付；第三人不支付或无法确定的，由医保基金先行支付后追偿。本题中第三方明确负全责，故医保基金不支付。10.答案：A解析：DIP（Diagnosis-InterventionPacket）指按病种分值付费，是基于大数据的病种分组付费方式；DRG为按疾病诊断相关分组付费。二、多项选择题1.答案：ABC解析：新就业形态劳动者、流动人员、刑满释放人员是2025年参保扩面的重点人群；已参加商业保险的职工仍需参加基本医保（法定强制），但不属于“重点扩面”对象。2.答案：BC解析：无民事行为能力人自杀产生的费用可由医保支付（人道主义原则）；工伤费用由工伤保险支付；境外就医费用不纳入；2025年部分地区试点将辅助生殖费用纳入医保，题干未明确“不符合规定”，故不选D。3.答案：ABCD解析：2025年跨省异地就医备案支持“线上+线下”多渠道办理，包括国家医保服务平台APP、参保地/就诊地窗口、单位代办等。4.答案：BC解析：慢特病病种目录由省级统筹地区制定，不要求全国统一（A错误）；慢特病待遇与住院待遇分开计算年度限额（D错误）。5.答案：ABCD解析：大数据监控重点包括药店非药品销售异常、医疗机构收治轻症集中、参保人高频购药、检查阳性率异常等，均可能涉及套取基金行为。三、判断题1.×：补缴费用由个人承担，统筹基金不支付。2.√：居民医保补缴需全额缴纳个人缴费和财政补助部分（通常为“个人缴费+财政补助”）。3.√：医保电子凭证与实体卡具有同等效力，支持“一码通”结算。4.√：谈判药品执行全国统一支付标准，确保政策公平性。5.×：个人账户资金属参保人私有财产，但不得现金返还，仅限医药费用支付。6.√：急诊抢救未备案可事后补办，按参保地同级别待遇结算。7.√：2025年“互联网+”医疗服务费用按规定纳入医保支付，线上线下政策统一。8.×：重复参保需终止其中一个，不得重复享受待遇。9.√：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，串换药品套取基金的，处违法金额2-5倍罚款。10.√：2025年居民医保扩大门诊保障范围，产前检查费用纳入门诊统筹。四、案例分析题案例1解析：（1）总费用=210+800+3500+2000=6510元；（2）目录内费用=210+700+3500+1800=6210元；（3）目录外费用=100+200=300元（个人自付）；（4）起付线1200元（个人自付）；（5）可报销费用=6210-1200=5010元；（6）医保支付=5010×85%=4258.5元；（7）个人自付=300+1200+（5010-4258.5）=300+1200+751.5=2251.5元。案例2解析：（1）需办理手续：通过国家医保服务平台APP或A省医保经办窗口办理“异地长期居住人员”备案（备案类型选择“门诊慢特病”），备案后可在B省C市联网定点医院直接结算。（2）计算个人自付金额：-年度累计目录内费用=1000（A省）+2500（C市）=3500元；-起付线400元（已满足，因3500＞400）；-可报销费用=3500-400=3100元；-医保支付=3100×60%=1860元；-个人自付=3500-1860=1640元（本次在C市自付金额为2500-（2500-（400-1000已用部分））×60%？需修正：实际计算应为：年度累计费用3500元，起付线400元，剩余3100元按60%支付（1860元）。李某在A省已支付1000元，其中起付线内400元已抵扣，剩余600元为起付线以上部分（600×60%=360元，医保已支付360元）。本次在C市费用2500元中，起付线已用完，全部2500元属于起付线以上部分，可报销2500×60%=1500元，个人自付2500-1500=1000元。总自付为（10