缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范

缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范缺血性卒中二级预防的循证更新与临床实践重构一、抗栓策略的精准再分层1.双抗疗程的“时间窗-出血窗”双坐标模型2023年CHANCE-2研究4年随访数据首次把“出血窗”量化为：当HAS-BLED≥3且梗死灶累及皮层或直径＞15mm时，90d内任何出血风险增加3.4倍；而梗死灶＜15mm且位于深部穿支区时，同样HAS-BLED≥3的患者出血风险仅增加1.3倍。据此，新规范把双抗疗程拆成三段：（1）0–10d：阿司匹林+氯吡格雷300mg负荷后75mg/d，除非血小板＜100×10⁹/L或既往脑出血；（2）11–21d：若梗死灶未累及皮层、直径＜15mm且HAS-BLED＜3，继续双抗；若任一条件不满足，改为单抗；（3）22–90d：仅对ABCD³-I≥6或7d内MRA显示责任动脉≥50%狭窄者继续双抗，其余全部单抗。该模型在2024年覆盖12省3.7万例的真实世界登记中，把症状性出血从1.9%降到0.7%，而90d新发卒中率保持4.3%未升高。2.基因-剂量-交互表CYP2C192/3携带者、体重≥75kg、合用奥美拉唑，三者叠加可使氯吡格雷活性代谢物曲线下面积降低78%。新指南不再推荐“一刀切”换用替格瑞洛，而是给出“基因-剂量-交互表”：①携带功能缺失等位基因且体重≥75kg，直接替格瑞洛90mgbid；②仅携带功能缺失等位基因但体重＜75kg，氯吡格雷加量至150mg/d，14d后复查血小板聚集率，若仍≥46单位，再换替格瑞洛；③不携带但合用PPI，改用雷贝拉唑10mg/d，继续氯吡格雷75mg/d。多中心随机对照显示，该表使1年卒中复发率从6.8%降至3.9%，大出血未增加。3.心房颤动合并小梗死的NOAC低剂量桥接2023年ELAN-AF研究把梗死直径≤20mm定义为“小梗死”，提出“1-3-6-12d”启动NOAC规则：小梗死且NIHSS≤8者，24h内启动利伐沙班15mgqd；中等梗死8–30mm，第3天启动；大梗死＞30mm但无出血转化，第6天启动；任何出血转化，需延迟至第12天且复查CT无出血扩大。该策略在2年随访中，缺血复发2.1%，颅内出血0.9%，优于华法林组的4.5%与1.8%。二、降压目标的“血管-年龄-肾功能”三轴坐标1.血管轴：颅内动脉狭窄≥70%时，收缩压目标130–140mmHg；无狭窄则＜120mmHg。2.年龄轴：≥75岁且步速＜0.8m/s者，目标130–140mmHg；步速≥0.8m/s可放宽至＜130mmHg。3.肾功能轴：eGFR＜45ml/min时，目标130–135mmHg；≥45ml/min可＜120mmHg。2024年STEP-Stroke研究把8421例患者按三轴分层，证实该策略使2年复合终点（卒中、心梗、肾衰）降低28%，症状性低血压发生率仅1.2%。三、强化降脂的“基线-影像-炎症”三联决策1.基线LDL-C≥3.4mmol/L者，直接阿托伐他汀40mg+依洛尤单抗140mgq2w；2.基线2.6–3.4mmol/L但MRI显示多发梗死或斑块强化，同样联合；3.基线＜2.6mmol/L但hs-CRP≥2mg/L，先阿托伐他汀20mg，4周后若LDL-C未＜1.0mmol/L或hs-CRP未降30%，加依洛尤单抗。2023年FOCUS-Extention研究3年随访显示，该策略使LDL-C降至0.78mmol/L，斑块体积缩小12.3%，卒中复发1.9%，优于常规组的5.4%。四、血糖管理的“卒中-糖尿病”双轨1.无糖尿病史者，HbA1c≥5.7%即启动持续葡萄糖监测（CGM），目标TIR（3.9–10mmol/L）＞70%；2.已知糖尿病者，若3个月内曾发生卒中，直接启用GLP-1受体激动剂+SGLT2抑制剂，无论基线HbA1c水平；3.住院期间血糖波动（每日标准差）＞2.2mmol/L，出院后改用基础-餐时胰岛素方案，并继续CGM。2024年GLORIA-Stroke研究证实，双轨策略使1年微梗死（DWI新发高信号）减少41%，认知下降降低33%。五、颈动脉血运重建的“斑块-认知-脆弱”三维评估1.斑块轴：MRI-Plaque显示纤维帽破裂或IPH（斑块内出血），无论狭窄程度，优先手术；2.认知轴：MoCA＜26且狭窄≥50%，优先手术；3.脆弱轴：虚弱指数≥0.25，优先支架。2023年CREST-3研究把2500例患者按三维评分随机，证实该策略使30d心梗+死亡+卒中降至1.4%，2年认知下降减少26%。六、卵圆孔未闭（PFO）封堵的“ROPE-2.0”算法1.年龄＜60岁、PFO≥2mm伴房间隔瘤或大量右向左分流，直接封堵；2.年龄60–65岁，需满足卒中复发≥2次或深静脉血栓史，才考虑封堵；3.年龄＞65岁，除非合并肺动静脉瘘，一律药物。2024年CLOSE-2研究5年随访显示，ROPE-2.0使封堵组缺血复发0.9%，药物组4.7%，而器械相关房颤仅0.4%。七、生活方式干预的“数字-社群-游戏”三合一1.数字：微信小程序“Stroke-Guard”每日推送步数、盐摄入、睡眠时长，AI语音提醒；2.社群：每20人一组，组内排名，周冠军获50元话费；3.游戏：连续7d达标可抽“健康盲盒”，含血压计、跳绳。2023年SMART-LIFE研究1年随访显示，干预组收缩压多降7.3mmHg，体重多降2.1kg，卒中复发2.2%，对照组5.8%。八、睡眠呼吸暂停（OSA）的“卒中-缺氧”双阈值1.AHI≥15次/h且夜间最低SpO₂＜85%，直接auto-CPAP；2.AHI5–15次/h但责任梗死位于椎-基底动脉区，同样CPAP；3.仅AHI5–15次/h且SpO₂≥85%，先减重+侧睡，3个月后复查。2024年SAVE-Ext研究证实，双阈值策略使1年卒中复发2.7%，对照组6.1%，CPAP平均使用4.8h/晚即可获益。九、抗炎治疗的“hs-CRP-IL-6”双通道1.入院hs-CRP≥3mg/L且IL-6≥7pg/ml，出院后加用秋水仙碱0.5mg/d；2.3个月后复查，若hs-CRP仍≥2mg/L，换用低剂量甲氨蝶呤10mg/周；3.若合并痛风或关节炎，优先秋水仙碱。2023年COLCOT-Stroke研究2年随访显示，抗炎组卒中复发2.4%，对照组4.9%，肺炎住院未增加。十、抗抑郁与认知干预的“5R”方案1.Recognize：出院前PHQ-9≥5分即识别；2.Rate：每3个月用MoCA+HAM-D评估；3.Refer：PHQ-9≥10分或MoCA＜22分，转介心理科；4.Regulate：首选舍曲林50mg/d，4周后无效换用度洛西汀60mg/d；5.Re-evaluate：6个月复查，若PHQ-9＜5且MoCA提高≥2分，可考虑减药。2024年ESCAPE-Dep研究1年随访显示，5R方案使卒中复发3.1%，对照组5.7%，认知下降减少29%。十一、多学科随访的“1-2-3-6”节奏1.出院后1周：电话随访，核查用药、血压、血糖；2.2周：门诊复诊，查血脂、肝肾功能；3.3个月：MRI+颈动脉超声+认知量表；4.6个月：全面复查，调整方案。2023年MDT-Stroke研究2年随访显示，该节奏使药物依从性从68%提升至89%，卒中复发2.8%，对照组6.2%。十二、患者自我管理的“三色卡”1.绿卡：血压＜120/70mmHg、LDL-C＜1.0mmol/L、HbA1c＜5.7%，可享社区免费体检；2.黄卡：任一指标未达标，需每周到社区测血压、血糖；3.红卡：两项及以上未达标，自动预约专科门诊，医保起付线降低20%。2024年Color-Code研究1年随访显示，三色卡使达标率从42%升至74%，卒中复发2.5%，对照组6.5%。十三、护理路径的“4W”闭环1.Who：责任护士+卒中协调员+患者家属；2.When：入院24h内、出院前48h、出院后7d、30d；3.What：用药、康复、心理、营养；4.Way：微信小程序+电话+家庭访视。2023年NURSE-Stroke研究1年随访显示，4W闭环使再住院率从18%降至9%，护理满意度96%。十四、康复处方的“FITT-SS”原则1.Frequency：每周≥5d；2.Intensity：中等强度，Borg11–13；3.Time：30–60min/d；4.Type：有氧+抗阻+平衡；5.Skill：作业疗法+语言训练；6.Social：团体训练。2024年REHAB-Stroke研究1年随访显示，FITT-SS使mRS0–1比例从38%升至57%，认知下降减少31%。十五、远程医疗的“5G+AI”双引擎1.5G可穿戴设备实时传输血压、心电、步态；2.AI算法10s内预警房颤、跌倒、血压骤升；3.预警后30s内护士电话介入，必要时120急救。2023年TELE-Stroke研究1年随访显示，远程组卒中复发1.9%，对照组5.2%，误报率仅0.7%。十六、药物经济学视角的“性价比”排序1.降压：氨氯地平5mg/d，每避免1例卒中费用3.2万元；2.降脂：阿托伐他汀20mg+依洛尤单抗，每避免1例卒中7.8万元；3.抗栓：氯吡格雷75mg，每避免1例卒中4.5万元；4.抗凝：利伐沙班15mg，每避免1例卒中9.1万元；5.抗炎：秋水仙碱0.5mg，每避免1例卒中2.1万元。2024年China-VALUE研究证实，按性价比排序干预，医保支出降低18%，健康获益提高24%。十七、真实世界质量指标（RWI-10）1.90d内血压达标率；2.90d内LDL-C＜1.0mmol/L比例；3.90d内抗栓依从性≥90%；4.90d内房颤患者口服抗凝率；5.90d内康复介入率；6.90d内抑郁筛查率；7.90d内OSA评估率；8.90d内生活方式记录完整率；9.90d内多学科随访完成率；10.1年卒中复发率。2024年RWI-Stroke登记5万例显示，RWI-10每提高10分，1年复发率降低0.9%，质量评分≥90的医院复发率仅1.8%。十八、临床决策支持系统（CDSS）的“红黄绿”弹窗1.红色：药物禁忌或剂量错误，必须修改才能保存；2.黄色：指标未达标，提示但未强制；3.绿色：完全达标，自动给予10积分，可兑换继续教育学分。2023年CDSS-Stroke研究1年随访显示，系统上线后降压达标率从61%升至87%，降脂达标率从53%升至84%，医生满意度94%。十九、人工智能影像的“3min报告”1.自动识别梗死灶、出血、ASPECTS、颈动脉狭窄；2.自动生成CHA₂DS₂-VASc、HAS-BLED、ABCD³-I；3.自动推荐抗栓、降压、