深静脉血栓形成的诊断和预防的指南

深静脉血栓形成的诊断和预防的指南深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内异常凝结所致的疾病，最常累及下肢，也可发生于上肢、盆腔或腹腔。血栓一旦脱落，可随血流进入肺动脉，引发肺血栓栓塞症（PE），两者合称静脉血栓栓塞症（VTE）。DVT起病隐匿，约半数患者无明显症状，漏诊或延误诊断可直接导致死亡或遗留血栓后综合征（PTS），表现为慢性肿胀、色素沉着、溃疡，显著降低生活质量。本文从实战出发，系统梳理诊断思路、影像策略、实验室组合、危险分层、药物与机械预防方案、特殊人群处理、出院后随访及患者教育细节，供各级医院门急诊、住院部、日间手术中心、康复机构及基层家庭医生直接套用。一、诊断篇：把“看不见”的血栓找出来1.病史采集的“七问”①近期制动：长途飞行≥4h、卧床≥3d、石膏固定、重症监护；②手术创伤：近4周内全麻手术、关节置换、脊柱、骨盆、泌尿外科或妇科肿瘤手术；③既往VTE：任何部位DVT或PE病史，家族VTE史；④急性诱因：下肢外伤、静脉穿刺、中心静脉置管、化疗、激素治疗；⑤内科疾病：活动性肿瘤、心衰、呼衰、肾病综合征、炎症性肠病、糖尿病合并感染；⑥妊娠与分娩：妊娠期、产褥期、辅助生殖促排卵；⑦药物：口服避孕药、雌激素替代、他莫昔芬、沙利度胺、促红素。对每一项给出“是/否”勾选，≥2项阳性即进入高危通道。2.症状与体征的“四看一摸”看：单侧肢体肿胀、皮肤发亮、浅静脉怒张、紫绀；摸：小腿压痛（Lowenberg试验）、Homans征（足背屈痛）、股三角压痛、皮温升高、可凹性水肿。注意：无症状不能排除，体征阴性不能排除，双侧肿胀需考虑心衰、肾病、低蛋白。3.评分工具：Wells量表（下肢DVT）①肿瘤活动期+1；②瘫痪或制动+1；③卧床>3d或4周内手术+1；④局部压痛+1；⑤全肢肿胀+1；⑥小腿肿胀>3cm+1；⑦可凹性水肿+1；⑧浅静脉侧支+1；⑨既往DVT+1；⑩与其他诊断同等可能−2。0分低危，1–2分中危，≥3分高危。将评分结果与D-二聚体串联，可节省30%影像花费。4.实验室组合①D-二聚体：采用年龄校正阈值（年龄×0.01mg/LFEU），阴性预测值>99%。肿瘤、感染、术后、孕晚期均可升高，故仅用于低中危排除。②血常规：血小板<50×10⁹/L或>600×10⁹/L均需警惕；③凝血四项：APTT、PT、INR、Fib，用于抗凝基线；④肝肾功能：eGFR<30ml/min需减量低分子肝素或直接口服抗凝药（DOAC）调整；⑤血栓弹力图或旋转血栓弹力图（TEG/ROTEM）：对高凝状态、纤溶抑制有提示；⑥抗磷脂抗体、蛋白C/S、ATⅢ、FVLeiden、凝血酶原G20210A：仅在<50岁复发、家族史、罕见部位血栓时送检，急性期结果不可靠，需间隔12周复查。5.影像策略①下肢静脉加压超声（CUS）：首选，从腹股沟到踝部逐段压扁，股总、股浅、腘、胫后、腓、肌间静脉逐一记录。血栓直接征：管腔内低回声、不可压扁；间接征：血流缺失、侧支开放。②全腿超声vs近端超声：低中危可只做近端，阴性后5–7d复查；高危或症状重直接全腿。③超声阴性但临床高疑：行MR静脉成像（MRV）或CT静脉成像（CTV），尤其盆腔、腹腔、锁骨下、颈内静脉。④肺动脉CTA：同步排查PE，一次造影双评估。⑤静脉造影：仅术前评估或介入取栓时，因侵入性高已少用。⑥超声弹性成像、微泡造影：科研阶段，可提高早期小血栓检出。6.诊断路径图门急诊患者→Wells评分→低危：D-二聚体阴性→排除；阳性→CUS；中危：D-二聚体阴性→排除；阳性→CUS；高危：直接CUS；CUS阳性→确诊；CUS阴性→高疑者5–7d复查或MRV/CTV；上肢症状→锁骨下静脉CUS+胸部CTA；孕妇→D-二聚体+近端CUS，避免CT；肿瘤→CUS+胸部CTA，必要时MRV。7.鉴别诊断①蜂窝织炎：红、热、痛，超声无血栓；②腘窝囊肿破裂：突发肿痛，超声见囊肿破裂液；③肌肉拉伤/血肿：外伤史，MRI可鉴别；④心衰、肾病、肝硬化：双下肢对称肿，BNP、白蛋白、尿蛋白异常；⑤动脉栓塞：苍白、无脉、剧痛，ABI<0.9，超声见动脉栓子。二、危险分层篇：把“可能”变成“数字”1.Caprini评分（外科）1分：年龄41–60、小手术、BMI>30、下肢水肿、静脉曲张、妊娠、口服避孕药；2分：年龄61–74、大手术、既往恶性肿瘤、腹腔镜>45min、关节镜；3分：年龄≥75、VTE史、家族VTE、因子VLeiden、抗磷脂抗体、中心静脉置管、现患肿瘤；5分：卒中、急性脊髓损伤、择期下肢关节置换、髋/骨盆/下肢骨折。0–1分低危，2分中危，3–4分高危，≥5分极高危。对应VTE发生率：低危0.7%、中危1.8%、高危3.9%、极高危9.8%。2.Padua评分（内科）①活动性肿瘤+3；②既往VTE+3；③制动≥3d+3；④已知血栓倾向+3；⑤年龄≥70+1；⑥心衰/呼衰+1；⑦急性感染/风湿+1；⑧BMI≥30+1。≥4分高危，VTE发生率11%，需药物预防。3.产科：RCOG指南产后即刻风险最高，剖宫产+1项高危因素（BMI>30、先兆子痫、产后出血>1L、手术>30min、既往VTE、肿瘤、血栓倾向）即需低分子肝素至少10d；阴道分娩+2项高危因素同上。三、预防篇：让血栓“长”不出来1.基本措施（所有住院患者）①早期活动：术后6h床上踝泵、24h下床；②充足补液：维持尿量>0.5ml/kg·h，避免血液浓缩；③戒烟酒；④避免下肢静脉穿刺、反复输液；⑤抬高下肢15–20°，避免腘窝垫枕；⑥教育患者主动足背屈、股四头肌收缩，每醒时10次×3组。2.机械预防①逐级加压弹力袜（GCS）：踝部18–23mmHg，腿长型优于膝长型；禁忌：动脉缺血、皮肤溃疡、严重周围神经病变；每日评估皮肤、足背动脉；②间歇充气加压装置（IPC）：小腿+大腿套筒，压力35–45mmHg，充气12s，放气48s，每日≥18h；可与药物联合；③足底静脉泵（VFP）：术后即刻使用，对关节置换患者出血风险低；④下腔静脉滤器（IVC）：仅用于抗凝禁忌或抗凝下仍复发，且计划2周内取出，不推荐常规预防性置入。3.药物预防（1）低分子肝素（LMWH）剂量：依诺肝素40mgSCqd或30mgSCq12h；达肝素5000IUSCqd；那屈肝素2850IUSCqd（体重50–100kg）。时机：外科术前12h或术后6–12h开始；内科入院48h内。疗程：普外3–5d，肿瘤术后4周，关节置换10–14d，可延至35d。监测：eGFR<30ml/min减量50%，血小板每2–3d查，出现HIT立即停用。（2）直接口服抗凝药（DOAC）①阿哌沙班2.5mgpoq12h，术后12–24h开始；②利伐沙班10mgpoqd，术后6–10h开始；③达比加群110mgpoqd，术后1–4h开始，需先皮下注射依诺肝素5d过渡；④艾多沙班30mgpoqd，术后6–24h开始。禁忌：eGFR<30ml/min（利伐、达比）、Child-PughC、合并强P-gp诱导剂。（3）维生素K拮抗剂（VKA）华法林起始5mgpoqd，INR2–3，用于长期二级预防，需与LMWH重叠≥5d。（4）特殊人群剂量①体重>120kg：依诺肝素0.5mg/kgSCq12h；②体重<40kg：依诺肝素30mgSCqd；③孕妇：依诺肝素40mgSCqd，分娩前24h停药，产后6h恢复；④肿瘤：LMWH优先，疗程≥6个月，后改为全剂量或降低剂量维持；⑤肾功能不全：eGFR15–30ml/min，依诺肝素减量25%，<15ml/min改用UFH静脉泵入。4.联合策略极高危外科（髋/膝置换、骨盆骨折）推荐“药物+IPC+GCS”三件套；中危普外可单用LMWH或IPC；内科高危Padua≥4分首选LMWH，出血高危改用IPC；产科剖宫产≥2项高危因素：LMWH+GCS+早期下床。5.出血风险评估采用HAS-BLED：高血压、肝/肾功能异常、卒中史、出血史、INR不稳、老年>65、药物/酒精。≥3分慎用药物，优先考虑机械。四、围术期实战流程1.术前①全院电子病历自动抓取Caprini评分，≥3分弹窗提醒；②术前1d超声筛查无症状DVT，阳性则推迟手术，先抗凝3周；③贫血纠正：Hb<100g/L予铁剂、EPO，减少输血；④停用抗血小板：阿司匹林心血管低风险可停5d，氯吡格雷停5d，替格瑞洛停3d；⑤桥接：华法林停5d，INR<1.5手术，LMWH术前24h停，术后6–12h恢复。2.术中①避免长时间止血带，>90min释放5min；②保温：核心温度≥36℃，减少凝血激活；③控制性降压：MAP65–70mmHg，减少出血同时保证灌注；④输液：晶体+胶体，维持Hb80–100g/L，避免血液浓缩；⑤手术方式：微创、腔镜、快速康复（ERAS）路径，缩短手术时间。3.术后①麻醉清醒即开始踝泵；②6h内IPC持续；③术后6–12h给予首剂LMWH或DOAC；④24h内下床坐站，48h内行走>50m；⑤每日查房评估肿胀、疼痛、皮肤颜色，术后2–3d复查超声；⑥出院带药：关节置换患者利伐沙班10mgqd×15d，后改20mgqd×15d，总疗程35d；⑦随访：术后14d、30d、90d电话或门诊，询问肿胀、呼吸困难、出血，必要时复查超声。五、特殊场景处理1.肿瘤①所有住院肿瘤患者默认高危，Padua≥4分；②首选LMWH4周，后改为全剂量或降低剂量维持≥6个月；③化疗期间继续LMWH或改用DOAC（利伐/阿哌），需评估药物相互作用；④中心静脉置管：导管相关DVT发生率4–30%，置管前超声定位，首选右侧颈内，术后LMWH4周；⑤导管相关血栓：抗凝≥3个月，导管功能良好可保留，功能丧失或感染则拔除。2.妊娠与产褥①妊娠期DVT首选LMWH，禁用DOAC、VKA；②预防：既往VTE或血栓倾向，孕早期开始LMWH至产后6周；③分娩：计划分娩前24h停LMWH，产后6h恢复；④哺乳：LMWH、华法林、DOAC均可分泌至乳汁，但量极微，可用；⑤剖宫产：术中IPC+术后LMWH+GCS，疗程10d–6周。3.儿童①发病率低，但中心静脉置管、肿瘤、创伤、先天性心脏病可诱发；②剂量：依诺肝素0.5mg/kgSCq12h，监测抗Xa0.2–0.4IU/ml；③超声为首选，必要时MRV；④预防：置管后LMWH或低剂量UFH泵入，IPC适用于>10岁。4.老年①多病共存，出血风险高，需个体化；②eGFR下降，DOAC减量；③跌倒风险：若无法保证依从性，优先LMWH短期；④营养：白蛋白<30g/L纠正，减少水肿与血液浓缩。5.肥胖①BMI>40kg/m²，药物按体重调整；②依诺肝素0.5mg/kgSCq12h或每日总剂量1mg/kg；③抗Xa监测目标0.2–0.4IU/ml；④手术台加宽、手术时间缩短，术后早期下床。六、出院后延续管理1.药物疗程①一过性诱因（手术、创伤、妊娠）：3个月；②首次非诱发：男性或女性无绝经后激素，建议≥6个月，复发风险高可延长；③肿瘤：LMWH6个月后改为DOAC或VKA维持，直至肿瘤治愈或出血风险高；④复发VTE：无限期抗凝，每年评估出血与获益。2.随访节点①出院后7d：电话询问出血、肿胀、呼吸困难；②14d：门诊复查血常规、肝肾功能、INR（若用VKA）；③30d：超声复查残留血栓，评估PTS风险；④90d、6个月、1年：复查超声、D-二聚体、生活质量问卷（VEINES-QOL/SF-36）。3.患者教育①识别再发：突发单侧肿胀、胸痛、咯血、晕厥，立即就诊；②药物：漏服DOAC<6h可补，>6h跳过；VKA忘服当日补，次日勿加倍；③饮食：VKA患者保持维生素K摄入稳定，绿叶菜每日定量；④运动：出院后即开始步行，每日≥30min，穿GCS2年；⑤旅行：长途飞行>4h，穿GCS20–30mmHg，舱内每小时站立走动5min，足背屈50次，必要时起飞前2h用LMWH40mg。4.PTS预防①早期足量抗凝：减少血栓负荷；②加压治疗：GCS30–40mmHg，术后2年内每日白天穿戴；③运动疗法：小腿肌肉泵训练，每日3组，每组20次提踵；④药物：微粉化纯化黄酮（MPFF）500mgbid，疗程6个月，可减轻水肿；⑤介入：严重髂静脉狭窄可行球囊扩张+支架，改善流出。七、质量改进与信息化1.建立院内VTE防治小组：由血管外科、呼吸科、骨科、肿瘤科、妇产科、药学部、护理部、信息科组成，每月例会；2.电子病历嵌入评估表：入院8h内完成Caprini/Padua，自动弹窗提醒；3.移动护理车扫码记录IPC使用时间，低于18h自动预警；4.药房设置LMWH电子停嘱：eGFR<30或血小板<50自动拦截；5.出院带药一键生成二维码，患者扫码观看抗凝教育视频；6.建立微信群“抗凝之家”，药师在线答疑，上传INR图片自动识别；7.每年举办“世界血栓日”义诊，免费D-二聚体+超声筛查，提高公众认知。八、案例演练（附完整题型）案例1患者女，32岁，孕2产1，孕35周，左下肢肿胀3d，Wells4分，D-二聚体2.3mg/L（年龄校正0.32mg/L），超声示左股总、股浅静脉血栓。问题：①诊断？②首选抗凝药物及剂量？③分娩时机与抗凝衔接？④哺乳是否安全？⑤产后预防疗程？答案：①妊娠期左下肢DVT；②依诺肝素40mgSCqd，无需抗Xa监测；③计划分娩前24h停药，若临产未停，改用UFH静脉泵，APTT60–80s，产后6h恢复LMWH；④安全，可哺乳；⑤产后至少6周，总疗程≥3个月。案例2患者男，68岁，BMI34kg/m²，因“右髋部骨折”拟行半髋置换，Caprini7分，eGFR45ml/min，既往胃溃疡出血。问题：①出血风险评分？②预防策略？③药物选择与剂量？④术后何时开始？⑤疗程？答案：①HAS-BLED2分（年龄、BMI）；②机械+药物联合，优先IPC+GCS；③依诺肝素30mgSCq12h（肾功能减量）或IPC单用至出血风险下降；④术后12h给予首剂；⑤35d。案例3患者女，55岁，乳腺癌术后第5天，突发呼吸困难、胸痛，D-二聚体6.8mg/L，CTA示右下肺动脉充盈缺损，超声示右腘静脉血栓。问题：①诊断？②抗凝方案？③是否溶栓？④化疗期间如何调整？⑤随访频率？答案：①急性PE+下肢DVT，肿瘤相关VTE；②LMWH1mg/kgSCq12h，至少6个月；③无休克，无需溶栓；④化疗方案含紫杉醇，与利伐沙班无显著相互作用，可改用利伐沙班15mgbid×21d，后20mgqd；⑤出院后14d、30d、90d、6个月复查超声、D-二聚体、胸部CTA。九、常用剂量速查表依诺肝素：普外预防40mgSCqd；肿瘤预防0.5mg/kgSCqd；肿瘤治疗1mg/kgSCq12h；肥胖0.5mg/kgSCq12h；肾功能不全eGFR15–30ml/min减量25%。利伐沙班：预防10mgpoqd；治疗15mgpobid×21d，后20mgqd；肾功能eGFR30–49ml/min减量至15mgqd；eGFR<30ml/min慎用。阿哌沙班：预防2.5mgpoq12h；治疗10mgpobid×7d，后5mgpobid；肾功能eGFR<30ml/min无需调整，但证据有限。UFH静脉泵：负荷80IU/kg，继以18IU/kg·h，APTT目标60–80s，血小板每日监测。十、护理操作细节1.皮下注射LMWH：①部位：脐左右5cm外，上下5cm避开瘢痕；②捏起皮肤垂直进针，不排气，停留10s，拔针后按压3min；③轮换卡尺记录，防止硬结；④出现皮下瘀斑>5cm，报告医生评估出血。2.IPC使用：①选择合适腿套，大腿型需测臀围；②每日脱卸检查皮肤3次，防止压疮；③术后引流管需避开加压区域；④患者主诉疼痛、麻木立即停用，排查骨筋膜室综合征。3.GCS穿戴：①晨起前卧床穿戴，夜间脱下；②指甲修剪，避免勾丝；③每日温水清洗，阴干，勿暴晒；④3个月更换一双，失去弹性及时更新。十一、患者教育模板（可直接打印）1.抗凝治疗须知①严格按时服药，不得随意增