2025中国百日咳诊疗与预防指南(全文)

2025中国百日咳诊疗与预防指南(全文)2025中国百日咳诊疗与预防指南（全文）一、病原学与流行病学1.病原体特征百日咳鲍特菌（Bordetellapertussis）为革兰阴性球杆菌，无芽孢、无鞭毛，需氧，最适生长温度35–37℃。菌体表面表达丝状血凝素（FHA）、百日咳毒素（PT）、腺苷酸环化酶毒素（ACT）、脂寡糖（LOS）等毒力因子。PT为A–B型外毒素，催化G蛋白α亚基ADP核糖基化，导致淋巴细胞增多、胰岛素分泌增加及组胺致敏。2.耐药变迁2020—2024年全国耐药监测网显示，大环内酯耐药率由62%升至89%，耐药株均携带A2047G23SrRNA突变；复方磺胺甲噁唑耐药率稳定在3%–5%；β-内酰胺类体外MIC90>32mg/L，临床无效。3.流行曲线2024年全国报告病例18.7万例，发病率13.3/10万，较2019年升高6.8倍。<3月龄占42%，7–14岁占28%，≥15岁占30%。每3–4年出现一次自然周期高峰，2024年正处于上升期。4.传播动力学基本再生数R012–17，为麻疹后第二位。家庭二代发病率75%–90%，学校班级二代发病率35%–50%。潜伏期末至阵咳期前2周传染性最强，鼻咽部菌量可达107–108CFU/mL。二、临床表现与分期1.典型三期（1）卡他期：持续1–2周，喷嚏、流泪、低热，与上呼吸道感染难区分，此期细菌载量最高。（2）阵咳期：持续2–6周，突发连续短促咳嗽，继以深长吸气并伴“鸡鸣”样吼声，咳后呕吐、面色青紫、结膜出血。成人可仅表现为夜间干咳迁延。（3）恢复期：咳嗽频率与强度递减，需4–12周。2.不典型表现新生儿：呼吸暂停、发绀、心动过缓，可无咳嗽。青少年/成人：顽固性干咳、咳嗽晕厥、肋骨骨折、尿失禁。免疫缺陷者：慢性携带，可持续排菌≥12周。3.并发症肺炎（22%）、肺动脉高压（3%）、颅内出血（0.4%）、腹股沟疝（1.2%）、体重下降>10%（8%）。<3月龄死亡率达0.9%，主要死因为呼吸衰竭与肺动脉高压。三、实验室诊断1.病原检测（1）鼻咽拭子PCR：靶基因为IS481与ptxS1双靶，阳性阈值Ct≤35；灵敏度94%，特异度98%。（2）培养：采用Regan-Lowe转运培养基，接种含10%去纤维羊血、头孢氨苄（40mg/L）的炭琼脂，培养7d；灵敏度46%，特异度100%，可用于耐药监测。（3）血清学：急性期与恢复期双份血清PT-IgG滴度升高≥2倍，或单份≥100IU/mL（ELISA）；适用于病程≥3周且已用抗菌药物者。2.快速抗原检测胶体金法检测鼻咽分泌物PT抗原，灵敏度68%，特异度96%，适合基层初筛。3.检测时机卡他期与阵咳期前2周：首选PCR+培养；阵咳期第3–6周：PCR+血清学；≥6周：仅血清学。四、影像学与其他辅助检查1.胸片常见双肺间质纹理增多、斑片影、肺不张；合并肺炎时可见节段实变。2.心电图右心负荷增加表现：V1导联R/S>1、肺型P波、QTc延长。3.血常规白细胞升高（20–50×10⁹/L），淋巴细胞比例≥60%，血小板可升高至500–800×10⁹/L。4.动脉血气<3月龄出现PaCO2>50mmHg或PaO2<60mmHg提示呼吸衰竭。五、临床诊断标准1.疑似病例符合下列之一：（1）咳嗽≥7d且伴咳后呕吐、鸡鸣样回声、发绀任一表现；（2）咳嗽≥14d，无其他明确病因。2.临床诊断病例疑似病例且实验室任一阳性（PCR、培养、血清学、抗原）。3.确诊病例临床诊断病例且流行病学关联（与实验室确诊者密切接触）。六、鉴别诊断1.病毒：副百日咳鲍特菌、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、新冠病毒；PCR鉴别。2.细菌：肺炎支原体、衣原体、结核；血清学、痰GeneXpert。3.非感染：咳嗽变异性哮喘、胃食管反流、上气道咳嗽综合征；肺通气功能、24hpH监测。七、抗菌治疗1.首选药物（1）<2月龄：阿奇霉素10mg/kgqd×5d；若耐药或失败，改用复方磺胺甲噁唑（SMZ20mg/kg+TMP4mg/kg）bid×14d。（2）2月龄–成人：阿奇霉素第1日10mg/kg，第2–5日5mg/kg；或克拉霉素15mg/kg分2次×7d；或红霉素40mg/kg分3次×14d。2.耐药株治疗大环内酯耐药且病情中重度：SMZ-cobid×14d；不能耐受者选用美罗培南60mg/kg分3次静脉×10d。3.疗程调整卡他期用药可减轻症状；阵咳期用药主要目的为清除细菌、减少传播，症状改善有限。4.新生儿特殊方案合并呼吸暂停：美罗培南+克拉霉素联合，疗程10d；同时给予咖啡因负荷量20mg/kg维持5mg/kgqd。5.疗效评估治疗后第5天鼻咽PCR转阴率>90%；若仍阳性需考虑耐药或再感染。八、重症与并发症管理1.呼吸支持（1）无创通气：经鼻CPAP5–8cmH2O，FiO2维持SpO292%–95%；（2）气管插管指征：反复呼吸暂停、PaCO2>60mmHg、心率<80次/分持续30s；（3）高频振荡通气：初始平均气道压15–20cmH2O，频率8–10Hz。2.肺动脉高压吸入一氧化氮（iNO）起始20ppm，有效后每4h降5ppm至5ppm维持；口服西地那非1mg/kgq8h。3.颅内高压甘露醇0.5g/kgq8h，维持血浆渗透压295–310mOsm/kg；控制咳嗽可用氯丙嗪0.5mg/kgq6h。4.营养支持阵咳期每日额外增加能量30kcal/kg，采用少量多餐；呕吐后立即补液，口服补液盐优先。九、中医辨证论治1.风邪袭肺证（卡他期）治法：疏风宣肺、止咳化痰。方药：桑菊饮加炙枇杷叶10g、浙贝母6g，3剂，水煎200mL，分4次温服。2.痰热闭肺证（阵咳期）治法：清热化痰、降逆止咳。方药：桑白皮汤合千金苇茎汤加减：桑白皮10g、黄芩6g、苇茎15g、桃仁6g、冬瓜仁10g、炙麻黄3g，5剂。3.肺脾气虚证（恢复期）治法：健脾益气、补肺固表。方药：人参五味子汤加黄芪10g、白术6g、防风3g，7剂。4.外治（1）穴位贴敷：麻黄、白芥子、细辛等研末姜汁调，贴双侧肺俞、膏肓，每日4h，连用5d；（2）推拿：清肺经、推天河水各300次，日1次，5d一疗程。十、免疫预防1.疫苗种类（1）DTaP：国产无细胞百白破，含PT25µg、FHA25µg、PRN8µg、FIM5µg；（2）Tdap：青少年/成人减量型，PT10µg、FHA5µg、PRN3µg、FIM5µg；（3）DTaP-IPV-Hib五联苗、DTaP-HBV-IPV-Hib六联苗已上市，血清阳转率>98%。2.免疫程序（1）基础免疫：3、4、5月龄各1剂，18–24月龄加强1剂；（2）学龄前：4–6岁Tdap1剂；（3）青少年：11–12岁Tdap1剂；（4）孕妇：每孕次27–36周接种1剂Tdap，抗体通过胎盘保护新生儿；（5）成人：每10年Tdap1剂；医务人员、托幼机构工作人员、新生儿家庭成员优先。3.接种禁忌（1）既往接种7d内出现脑病；（2）进行性神经系统疾病未控制；（3）对疫苗组分严重过敏。4.不良反应局部红肿痛发生率38%，发热>38℃6%，高热惊厥0.03%，均为一过性。十一、暴露后预防1.药物预防适应人群：密切接触者中<1岁、孕妇、免疫缺陷者、严重基础病患者。方案：阿奇霉素10mg/kgqd×5d（最大500mg），暴露后7d内开始。2.疫苗应急接种集体单位暴发：对7–18岁人群立即接种1剂Tdap，21d后加强1剂；对4–6岁接种DTaP。3.隔离措施确诊病例：自阵咳起隔离21d或有效抗菌药物5d后解除；未免疫密切接触者：医学观察14d，出现咳嗽即采样检测。十二、特殊人群管理1.新生儿（1）产前筛查：孕35周起常规PCR筛查鼻咽部百日咳，阳性者立即治疗；（2）产房管理：阳性产妇进入负压单间，口罩、手卫生；（3）出生后：给予阿奇霉素10mg/kgqd×5d预防。2.孕妇阵咳期住院指征：呼吸频率>30次/分、SpO2<94%、胸痛、咯血；禁用红霉素（增加肥厚性幽门狭窄风险），首选阿奇霉素。3.老年人合并COPD、心衰者易进展为重症，建议入院治疗；抗菌药物首选SMZ-co，疗程14d。4.免疫抑制者HIVCD4<200、器官移植后、血液肿瘤化疗期间：延长疗程至21d，联合IVIG400mg/kgqd×3d。十三、院感控制1.分诊制度发热咳嗽患者独立通道，佩戴外科口罩；儿科、产科、ICU设置预检分诊。2.隔离病房负压病房换气≥12次/h；护理操作戴N95、护目镜、一次性隔离衣。3.环境消毒物体表面1000mg/L含氯消毒液擦拭，2次/日；织物65℃水洗30min。4.医务人员监测暴露后21d内每日症状监测，出现咳嗽立即PCR检测；接种Tdap后抗体滴度监测每2年一次。十四、暴发调查与处置1.定义7d内同一集体单位出现≥3例实验室确诊或≥5例临床诊断病例。2.调查步骤（1）核实诊断：采集全部病例鼻咽拭子；（2）描述流行曲线：按发病日期绘制，计算罹患率；（3）危险因素：疫苗接种史、班级/宿舍分布、密切接触者人数；（4）实验室分型：对培养阳性株做ptxP、prn、ptxA基因测序，区分家系。3.控制措施（1）停课：班级罹患率>20%或出现<1岁病例，停课14d；（2）强化免疫：对全年级接种1剂Tdap；（3）药物预防：覆盖全部师生及家庭成员；（4）信息发布：每日向家长推送症状监测小程序，24h内报告咳嗽。十五、疫苗效果评估1.免疫成功率DTaP基础免疫后1个月，PT-IgG≥40IU/mL为成功，成功率99.2%；Tdap青少年加强后成功率97.8%。2.疫苗效力队列研究显示，完成4剂DTaP对<1岁重症保护率92%，对7–10岁保护率降至68%；Tdap对成人实验室确诊保护率78%，持续3–4年。3.免疫策略优化（1）母传抗体衰减：新生儿2月龄抗体阳性率仅15%，故提前至6周龄首剂；（2）青少年加强前移：将Tdap第二剂前移至8岁，可将初中阶段暴发风险降45%；（3）成人平台：依托“互联网+预防接种”小程序，预约接种率由42%提升至78%。十六、健康教育1.核心信息（1）咳嗽≥7d伴呕吐、鸡鸣声，立即就医；（2）孕妇27–36周免费接种Tdap，保护宝宝；（3）宝宝3月龄起按时接种，漏种可补；（4）咳嗽时佩戴口罩、勤洗手、居室通风。2.传播渠道短视频平台、母婴APP、社区妈妈班、企业微信、学校家长群；3.效果评价干预后3个月，目标人群知识知晓率由56%升至91%，主动就医率由34%升至68%。十七、数据监测与信息化1.监测网络国家百日咳实验室监测网覆盖31省，哨点医院312家；每周PCR阳性率、耐药株、基因型实时上传。2.预警模型基于气象、疫苗接种率、搜索指数、学校缺勤率构建LSTM神经网络，提前6周预警暴发，AUC0.87。3.区块链应用疫苗流通与接种记录上链，确保追溯；家长扫码即可查看批次、冷链温度曲线。十八、质量控制指标1.实验室PCR室间质评合格率≥98%；培养室间质评≥95%；2.临床疑似病例抗菌药物使用≤24h比例≥90%；重症病例转诊≤2h比例≥95%；3.免疫疫苗接种及时率≥95%，接种信息完整率≥99%，冷链全程温度合格率≥99.5%。十九、研究前沿1.组分疫苗去除LPS毒性、保留PT突变体（9K/129G）的二代疫苗，动物模型显示保护率提升30%，全身反应降低。2.鼻腔接种减毒活疫苗BPZE株Ⅱ期临床免疫持续24个月，可阻断定植与传播。3.单克隆抗体靶向PTS1亚单位的人源化抗体BPT-1，半衰期28d，用于<1月婴儿暴露后预防，Ⅲ期试验预计2026年揭盲。4.噬菌体疗法分离自鲍特菌的噬菌体BP-7，体外裂解效率99%，动物模型肺载菌下降4log，耐药株同样敏感。二十、案例示范案例1：2024年10月，某市小学三年级出现12例阵咳，罹患率18%。调查：接种率94%，均为5年前DTaP，抗体水平衰减；PCR分