多重耐药菌(MDROS)预防与控制标准操作规

多重耐药菌(MDROS)预防与控制标准操作规一、目的通过全流程、全岗位、全周期的技术与管理干预，将多重耐药菌（MDROS）在医疗机构内的定植、感染与交叉传播风险降至最低，保障患者安全，减少抗菌药物压力，降低医院感染相关发病率、病死率及额外经济负担。二、适用范围本规程适用于门急诊、住院部、手术室、ICU、新生儿室、血液透析中心、介入中心、康复科、老年护理病房、医技科室（检验、影像、病理、消毒供应中心）、后勤保洁、医疗废物暂存点、外委服务单位及行政职能科室。三、术语与定义1.MDROS：对三类及以上不同作用机制抗菌药物同时呈现耐药性的细菌，包括耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐多药结核分枝杆菌（MDR-TB）等。2.定植：宿主无感染临床表现，但可在皮肤、黏膜、开放腔道或医疗装置表面分离到MDROS。3.感染：宿主出现局部或全身炎症反应，且从无菌部位分离到MDROS。4.标准预防：针对所有患者、所有操作、所有体液均采取的基础感染控制措施。5.接触预防：在标准预防基础上，对已知或疑似MDROS感染者/定植者采取的额外屏障措施。6.去定植：通过局部或全身抗菌干预，减少或消除宿主表面MDROS负荷。四、组织与职责1.医院感染管理委员会：制定年度MDROS防控目标，审批预算，每季度召开联席会议，评估暴发事件。2.医院感染管理科（院感科）：日常监测、数据汇总、现场督导、培训考核、暴发调查、绩效反馈。3.临床科室感染管理小组：科主任为第一责任人，护士长为现场督导员，住院总医师为数据上报员，感控医生、感控护士负责日常落实。4.药剂科：抗菌药物分级管理、处方前置审核、用药点评、耐药预警、抗菌药物临床应用监测网（CARSS）数据上报。5.检验科/微生物室：规范采样、培养、鉴定、药敏、耐药表型及基因型检测、危急值报告、菌株保存、分子同源性分析。6.消毒供应中心：器械集中处置、清洗消毒灭菌质量追溯、外来器械管理。7.后勤与保洁：环境清洁消毒、织物收集转运、医废封口、电梯及公共区域高频接触面管理。8.信息科：维护院感实时监测平台、抗菌药物管理模块、电子预警弹窗、闭环追溯。五、风险评估与监测1.年度基线调查：对前一年MDROS分离率、感染率、定植率、抗菌药物使用强度（AUD）、抗菌药物使用频度（DDDs）进行回顾性分析，绘制热力图，识别高危科室、高危病种、高危操作。2.实时监测：2.1检验科发现MDROS即刻推送“危急值”至院感系统，系统同时向主管医生、护士长、院感专职人员发送短信与弹窗。2.2院感科每日上午10:00前完成前24小时MDROS列表审核，对首次检出者24小时内完成床旁访视，填写《MDROS个案调查表》。3.主动筛查：3.1入ICU、烧伤病房、器官移植病房、新生儿病房的患者，入院24小时内采集鼻前庭、咽拭子、直肠拭子、创面/插管部位标本，进行MRSA、CRE、VRE、CRAB、CRPA培养。3.2对过去12个月有MDROS定植/感染史的患者，再次入院即启动同部位复查。4.环境监测：每季度对ICU、手术室、新生儿室、血液透析中心进行高频接触表面（床栏、监护仪按钮、输液泵面板、门把手、电脑鼠标、键盘、电话听筒）采样，菌落计数≥5CFU/cm²或检出目标MDROS即为超标，立即启动溯源与整改。5.暴发判定：同科室或同病区7天内出现≥3例同源MDROS，或感染率超过基线2倍，即启动暴发调查。六、标准预防强化清单1.手卫生：1.1酒精基速干手消毒剂全院统一配备，每床旁、每治疗车、每检查室、每电梯口、每辆轮椅/平车均设置“触手可及”挂架，含液量≥500mL，开启后标注日期，30天更换。1.2戴手套不能替代手卫生，脱手套后立即执行手卫生。1.3院感科每月对重点科室进行手卫生依从性暗查，每季度公布“红黑榜”，依从率<80%的科室扣减绩效2%。2.个人防护装备（PPE）：2.1进入患者单元前完成“戴—检—调”三步：戴好口罩、检查防护屏/护目镜、调整帽兜。2.2进行吸痰、气管镜、支气管灌洗、深部创面换药、压疮清创、穿刺引流、中心静脉置管、导尿、经鼻高流量吸氧、雾化吸入等产生气溶胶或接触体液操作时，加穿防渗透隔离衣。2.3离开单元前按“脱—洗—检”顺序：在缓冲间脱隔离衣、手套，手卫生，检查是否污染自身衣物。3.呼吸卫生：所有门诊候诊区、急诊输液厅、放射科候诊区提供一次性外科口罩，咳嗽礼仪提示屏循环播放。4.安全注射：单剂量小瓶限一次使用，多剂量小瓶24小时内丢弃，胰岛素笔、肾上腺素笔专人专用，严禁回套针帽。5.织物管理：污染织物“鹅颈结”封扎，贴橙色“感染性织物”标识，密闭车运送，洁污分开，洗涤中心80℃持续10min或有效氯200mg/L消毒浸泡30min。6.环境清洁：6.1低风险区域：清水+清洁剂湿式清扫，每日2次。6.2中风险区域：1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每日≥2次。6.3高风险区域（ICU、烧伤病房、血液病层流室）：2000mg/L含氯消毒剂或双链季铵盐+过氧乙酸复合消毒湿巾，每日≥3次；遇血液体液污染时，立即使用含氯5000mg/L“一步法”吸附消毒巾。7.医疗废物：MDROS患者产生的所有医疗废物使用双层黄色医疗废物袋，分层鹅颈结封口，贴红色“高度感染性”标签，称重记录，48小时内转运至暂存点。七、接触预防细化流程1.单间隔离优先：若无单间，同种病原体同室隔离，床间距≥1.2m，拉帘隔断，床头悬挂蓝色“接触隔离”警示牌，腕带贴蓝色“MDROS”标识。2.专用物品：体温计、血压计、听诊器、手电、压舌板、叩诊锤、轮椅、约束带、康复球、便盆、尿壶、餐具、病号服、床单元，每日用75%酒精或消毒湿巾擦拭1次。3.限制转运：非必要不离开病区，必须检查时在申请单注明“MDROS”，接收科室30分钟内腾空检查室，检查结束立即终末消毒。4.探视管理：每床每日限2人，探视前手卫生，穿一次性隔离衣，戴口罩，探视结束将隔离衣投入指定桶。八、去定植策略1.MRSA去定植：1.1鼻前庭2%莫匹罗星软膏，每日2次，连用5天，每月1疗程，连续3个月。1.2氯己定（CHG）全身擦浴：2%CHG湿巾，自颌下至足跟，顺序“脸—颈—胸—腹—背—上肢—下肢—会阴—臀”，每次3min，隔日1次，连用2周。2.CRE去定植：2.1口服庆大霉素50mg+多粘菌素E50mg，配成10mL悬液，直肠保留灌注，每日1次，连用5天。2.2口服非吸收抗菌药物：庆大霉素100mg+多粘菌素E100mg+制霉菌素50mg，每6h1次，连用7天。3.VRE去定植：3.1口服利福昔明200mg，每8h1次，连用7天。3.22%CHG全身擦浴同MRSA方案。4.去定植后第3天、第7天、第14天复查培养，连续2次阴性视为去定植成功；若仍阳性，暂停1周后重复1疗程，最多3疗程。九、侵入性装置管理1.中心静脉导管（CVC）：1.1最大无菌屏障：操作者穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺1.5m×1.5m全尺寸无菌巾，助手协助保持无菌。1.22%CHG-70%酒精复合消毒液，以穿刺点为中心，直径≥15cm，螺旋式摩擦30s，自然干燥30s。1.3每日评估拔管指征，记录CVC日数，目标CVC相关血流感染（CLABSI）率≤0.5‰。2.导尿管：2.1严格把握指征，术后24h内评估拔管，ICU目标导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）率≤1‰。2.2封闭引流系统，避免断开导管与集尿袋接口，尿袋始终低于耻骨联合。3.气管插管与气切套管：3.1声门下分泌物持续吸引，每2h冲洗1次，使用0.9%氯化钠+5%碳酸氢钠混合液。3.2呼吸机回路每7天更换，污染或破损随时更换，冷凝水收集杯位于回路最低位，每日倾倒。4.血液透析导管：4.1每次透析前75%酒精+2%CHG消毒导管口，摩擦15s，自然干燥。4.2透析结束使用10mg/mL枸橼酸钠锁液，正压封管。十、抗菌药物管理1.抗菌药物分级：非限制、限制、特殊使用三级，电子处方系统嵌入审批流程，限制级需副高以上权限，特殊使用级需会诊单。2.处方前置审核：临床药师24小时在线，对碳青霉烯、万古霉素、利奈唑胺、替加环素、多粘菌素、头孢他啶-阿维巴坦等自动弹窗，30分钟内完成审核。3.用药点评：每月随机抽取100份病历，重点评价联合用药、剂量、疗程、降阶梯、转换口服率，点评结果纳入科室绩效考核。4.耐药预警：当科室CRE检出率>20%或MRSA>30%时，系统自动暂停该科室头孢曲松、美罗培南、万古霉素常规申请3天，启动抗菌药物紧急评估。十一、环境工程控制1.负压隔离病房：用于开放性肺结核、麻疹、水痘等，换气次数≥12次/h，压差-2.5Pa，排风经HEPA过滤。2.层流洁净手术室：百级手术间沉降菌≤0.2CFU/皿，万级≤2CFU/皿，每月第三方检测。3.紫外线循环风消毒器：ICU、新生儿室、血液科病房每台30W，循环风量≥房间体积的8倍，每日定时2次，每次60min。4.过氧化氢雾化终末消毒：MDROS患者出院/转科/死亡后，使用6%过氧化氢+0.5%过氧乙酸复合溶液，按8mL/m³计算，密闭90min，达到log5杀灭率。十二、培训与考核1.入职培训：新员工8小时内完成“MDROS基础”线上课程，含视频20个、案例10个、试题50道，≥90分合格。2.年度复训：全员每年4学时，采用“情景模拟+OSCE”模式，设置手卫生、穿脱PPE、导管维护、环境消毒、职业暴露处置5站，每站评分≥85分视为通过。3.专项培训：对ICU、烧伤、血液、新生儿、手术室、透析中心、检验科、保洁、护工等高风险岗位，每季度追加2学时，邀请微生物专家、临床药师、感控专职人员授课。4.考核结果：与个人晋升、评优、绩效挂钩，不合格者离岗补训，补训仍不合格调离高风险岗位。十三、应急预案1.暴发科室发现疑似暴发2小时内电话报告院感科，院感科2小时内到场核实，6小时内完成初步调查，24小时内提交书面报告。2.现场处置：2.1暂停收治新患者，关闭病区出口，限制人员流动。2.2对现住院患者重新筛查，同源性检测采用PFGE或WGS，48小时内完成。2.3对密切接触者（同病室、同护理组、同操作组）进行去定植，必要时预防性用药。3.总结与改进：暴发结束后7天内召开复盘会，完成鱼骨图分析，修订SOP，3个月后再次评估效果。十四、监测指标与评价1.过程指标：手卫生依从率≥95%，PPE正确使用率≥98%，环境表面清洁度合格率≥95%，抗菌药物使用前标本送检率≥95%，限制级抗菌药物使用前会诊率100%。2.结果指标：2.1MDROS医院感染发病率：ICU≤0.3‰，普通病房≤0.1‰。2.2MDROS定植率：ICU≤5%，新生儿室≤2%。2.3抗菌药物使用强度（AUD）：综合医院≤40DDDs/100人天，专科医院≤30DDDs/100人天。3.经济效益：每减少1例MDROS血流感染，节约住院费用约4.8万元，缩短住院日7.2天。十五、持续改进1.PDCA循环：每季度召开MDROS质量分析会，对未达标指标进行原因分析，制定对策，下季度跟踪。2.标杆管理：与同级国家区域医疗中心建立数据共享，每年开展交叉互评，学习最佳实践。3.创新研究：鼓励申报MDROS防控新技术、新产品、新流程课题，对获得省部级以上项目给予1:1配套经费。十六、（满分100分，时间60分钟）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.对CRE患者实施接触预防时，首选的隔离方式是：A.床边隔离B.同室隔离C.单间隔离D.区域隔离2.手卫生依从性监测的金标准是：A.自报法B.直接观察法C.产品消耗量D.电子监测3.MRSA鼻前庭去定植首选药物为：A.利福平B.莫匹罗星C.庆大霉素D.利奈唑胺4.中心静脉导管置管时皮肤消毒首选：A.碘伏B.75%酒精C.2%CHG-70%酒精D.过氧化氢5.下列哪项不是MDROS：A.MRSAB.VREC.MSSAD.CRE6.环境表面MDROS检出阈值是：A.≥1CFU/cm²B.≥3CFU/cm²C.≥5CFU/cm²D.≥10CFU/cm²7.对VRE感染患者便盆消毒应使用：A.500mg/L含氯B.1000mg/L含氯C.2000mg/L含氯D.5000mg/L含氯8.抗菌药物分级管理中，万古霉素属于：A.非限制B.限制C.特殊使用D.自由使用9.暴发定义中，同科室7天内出现同源MDROS最低例数为：A.2例B.3例C.4例D.5例10.过氧化氢雾化终末消毒密闭时间为：A.30minB.45minC.60minD.90min二、多项选择题（每题3分，共15分，多选少选均不得分）11.下列属于标准预防内容的有：A.手卫生B.安全注射C.环境清洁D.接触隔离E.呼吸卫生12.下列哪些情况需进行MDROS主动筛查：A.ICU入院24h内B.新生儿室入院24h内C.术后48hD.既往12个月CRE定植史E.转科患者13.中心静脉导管维护bundle包括：A.手卫生B.最大无菌屏障C.2%CHG消毒D.每日评估拔管E.含氯己定敷料14.下列哪些属于CRE去定植方案：A.口服庆大霉素B.口服多粘菌素EC.口服利福平D.直肠灌注E.2%CHG擦浴15.下列哪些属于MDROS医院感染结果指标：A.感染发病率B.定植率C.手卫生依从率D.抗菌药物使用强度E.环境清洁合格率三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）16.戴手套可替代手卫生。17.MDROS患者产生的医疗废物使用单层黄色袋封扎即可。18.2%CHG全身擦浴可用于