产后出血预防与处理指南(完整版)

产后出血预防与处理指南(完整版)产后出血预防与处理指南（完整版）一、定义与流行病学产后出血（PostpartumHemorrhage,PPH）指阴道分娩后24h内失血≥500mL，或剖宫产失血≥1000mL，或任何导致血流动力学不稳定的失血。全球每年约14万孕产妇死亡，PPH占27%，居首位。我国2022年监测显示，PPH发生率7.8%，其中严重PPH（≥1000mL）1.3%，死亡占比18.4%。出血量每增加500mL，ICU入住率增加1.7倍，子宫切除风险增加3.2倍。二、病因学四维模型1.Tone（子宫收缩乏力）70%2.Trauma（产道损伤）20%3.Tissue（胎盘因素）7%4.Thrombin（凝血障碍）3%四维可并存，称“4T”叠加。子宫收缩乏力高危因素：羊水过多、多胎、巨大儿、产程延长、急产、子痫前期、贫血、子宫畸形、肌瘤、既往PPH、β-受体激动剂使用、全身麻醉、产次≥5。三、产前风险评估表（满分40分，≥15分为高危）1.年龄≥35岁（2分）2.BMI≥30kg/m²（2分）3.既往PPH史（6分）4.既往子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除、子宫成形）（4分）5.多胎妊娠（4分）6.羊水过多（AFI≥25cm）（3分）7.巨大儿（EFW≥4000g）（3分）8.血小板<100×10⁹/L（3分）9.凝血酶原时间国际标准化比值INR>1.5（3分）10.产前血红蛋白<100g/L（2分）11.子痫前期（2分）12.胎盘前置或低置（4分）13.胎盘植入声像评分≥5（4分）评分≥15分者，孕36周前由副主任医师以上制定“PPH急救包”：交叉配血2U、建立16G静脉双通道、备血球回收机、签署子宫切除知情同意、产时高年资助产士≥2名、麻醉科到场。四、产时预防策略1.主动管理第三产程（AMTSL）：a.胎儿前肩娩出即予缩宫素10IU静推（<1min）或10IU肌注；b.控制性脐带牵引（CCT），同时子宫上提，避免暴力；c.胎盘娩出后立即宫底按摩30s。证据：Cochrane2021，AMTSL降低PPH≥500mL风险37%，降低输血风险31%。2.延迟钳脐：对足月顺产、母胎稳定者，延迟60–90s，可提高胎血红蛋白浓度，不增加PPH风险。3.产时胎心监护与产程图：第一产程>12h（初产妇）或>8h（经产妇）立即启动宫缩增强方案，避免疲劳性宫缩乏力。4.会阴保护：双侧阴部神经阻滞+适度会阴侧切（角度45°，长度3–4cm），减少Ⅲ–Ⅳ度裂伤。5.缩宫素序贯：若10IU静推后子宫仍软，立即追加10IU稀释静滴（500mL乳酸林格+10IU，125mL/h），总量≤40IU。五、产后出血量精准测量1.双层臀巾+带刻度负压垫：阴道分娩常规铺巾，每10ml一格，误差<5%。2.血球回收机：剖宫产术中回收洗涤红细胞，回输率可达62%，减少异体血需求。3.休克指数（SI=心率/收缩压）：SI≥0.9提示失血>1000mL，SI≥1.4需启动大量输血协议（MTP）。4.血红蛋白下降法：急性出血15min后Hb下降1g/dL≈失血500mL，用于复核。六、分级预警与呼叫流程0级：出血<500mL，SI<0.9，子宫收缩好→常规观察。1级：出血500–1000mL，SI0.9–1.1，或子宫软→呼叫组长（助产士+住院医师），启动一级急救：双静脉通道、乳酸林格1000mL、缩宫素20IU、膀胱置管、抽血（血常规、凝血、交叉配血）。2级：出血>1000mL，SI≥1.1，或出血>500mL且持续→呼叫科主任、麻醉科、ICU、输血科，启动MTP（红细胞:血浆:血小板=1:1:1），床旁超声排除宫腔残留。3级：出血>2000mL，SI≥1.4，或出现凝血块>5min→启动院内“紫色代码”，手术室、介入科、检验科主任到场，准备子宫切除或动脉栓塞。七、药物阶梯方案（“PPH药塔”）一线：缩宫素10IU静推+10IU静滴，总量≤40IU。二线：1.卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg肌注/宫体，间隔15min，最大8剂；2.米索前列醇600μg舌下含服或直肠；3.甲基麦角新碱0.2mg肌注（高血压禁用）。三线：1.钙剂：10%葡萄糖酸钙10mL静推（>5min），增强子宫肌收缩；2.重组凝血因子VIIa60μg/kg静推，用于凝血障碍且红细胞输注>8U仍出血；3.氨甲环酸1g静推（<10min），加滴1g8h维持，降低死亡风险20%。四线：1.加压素2IU静推后2IU/h，用于顽固性宫缩乏力；2.子宫松弛逆转剂：硫酸镁停用、β受体激动剂拮抗剂。八、非手术止血技术1.子宫按摩：双手法，右手经腹壁按压宫底，左手戴无菌手套经阴道前壁上托宫颈，频率100次/min，持续3min。2.子宫压迫缝合：a.B-Lynch缝合：1号可吸收线，从子宫下段前壁进针，绕宫底至后壁，再返回前壁打结，实时观察出血减少>50%视为有效；b.Hayman缝合：对后壁出血，绕宫底垂直缝合2–3针；c.Pereira缝合：对子宫下段横行缝合，适用于前置胎盘。3.宫腔填塞：a.纱布填塞：宽10cm、长3m纱布，碘伏浸湿，用卵圆钳“Z”形填紧，记录纱布数量，24h后取出；b.Bakri球囊：500mL生理盐水，最大800mL，留置12–24h，联合缩宫素静滴。4.主动脉压迫：徒手经腹压迫脐上区，使主动脉血流减少60%，为转运或手术争取5–8min。5.经皮股动脉穿刺球囊阻断：前置胎盘植入者，术前置入12Fr球囊于肾下主动脉，充盈20mL，阻断30min，出血可减少55%。九、手术止血路径1.产道裂伤缝合：a.宫颈裂伤：卵圆钳提拉宫颈前后唇，2-0可吸收线连续锁边；b.阴道侧沟裂伤：8字缝合，注意避开直肠；c.会阴Ⅲ度裂伤：3-0可吸收线分层缝合肛门括约肌、会阴浅横肌、皮肤。2.子宫动脉结扎：于子宫下段横切口下1–2cm、距子宫侧缘2cm进针，贯穿前后壁，避开输尿管，双侧各1针，止血率85%。3.髂内动脉结扎：经腹膜外入路，于髂总分叉下2cm处分离髂内动脉，7号丝线双重结扎，不剪断，手术时间约20min，止血率60%。4.子宫切除：a.指征：出血>2500mL、凝血障碍、胎盘植入穿透、子宫破裂、缝合失败；b.次全切：宫颈完整者，保留宫颈，减少膀胱损伤；c.全切：宫颈裂伤延及穹隆或植入，需切除宫颈；d.关键步骤：先下推膀胱至宫颈外口下2cm，钳夹子宫动静脉，再处理主骶韧带，全程30min内完成，可挽救生命。十、凝血障碍纠正1.实验室目标：a.Hb≥80g/L；b.血小板≥50×10⁹/L；c.INR≤1.5；d.纤维蛋白原≥2g/L；e.血气乳酸<2mmol/L。2.大量输血协议（MTP）：红细胞:血浆:血小板=1:1:1，每轮6U红细胞+6U血浆+1治疗量血小板，10min内发血，每轮复查血气。3.纤维蛋白原<2g/L，予人纤维蛋白原浓缩剂4g静推，或冷沉淀15mL/kg。4.钙离子<1.0mmol/L，予10%葡萄糖酸钙10mL静推，维持>1.2mmol/L。十一、产后观察与随访1.高危产妇：产房观察2h，每15min记录宫底高度、出血量、生命体征；2h后转爱婴区，继续每30min×4次，后每1h×4次。2.早期预警评分（MEWS）：心率、收缩压、呼吸、尿量、意识，每项0–3分，总分≥5分立即通知医师。3.血红蛋白动态：产后24h复查，下降>20g/L视为隐性出血，行超声排除宫腔积血。4.出院标准：24h出血<200mL，Hb≥90g/L，可独立行走，乳汁分泌好。5.产后6周复查：血常规、凝血、超声、盆底肌力，必要时补铁3个月。十二、特殊场景处理1.前置胎盘植入：a.孕34周予地塞米松促胎肺+择期剖宫产；b.术前放置输尿管支架，减少泌尿道损伤；c.术中采用“三切口”法：子宫体纵切口避开胎盘，快速娩胎，立即钳夹脐带，子宫下段横切口切除胎盘植入区，必要时子宫切除。2.双胎PPH：a.第一胎儿娩出后即予缩宫素5IU，第二胎儿娩出再予10IU；b.胎盘娩出后常规宫体肌注卡前列素250μg；c.备血6U，产后宫腔球囊填塞率增加1.8倍。3.瘢痕子宫阴道试产（TOLAC）：a.产程中禁用前列腺素促宫颈成熟；b.缩宫素滴速≤20mU/min；c.产后常规检查宫腔，确认无破裂；d.出血>500mL立即转手术。4.居家分娩转运：a.基层助产士携带“PPH小背包”：缩宫素10IU×5支、米索前列醇600μg×2片、一次性宫腔球囊、止血纱布、500mL晶体液、16G针头；b.出血>500mL立即呼叫120，同时舌下含服米索前列醇600μg，双手法子宫按摩，转运途中持续静滴缩宫素。十三、质量改进与培训1.模拟演练：每季度一次“PPH急救模拟”，采用SimMom®，场景设定出血>1500mL，考核团队完成用药、输血、缝合、沟通4个维度，目标完成时间≤8min。2.出血量可视化：产房安装电子秤，每块纱布、负压垫自动称重，数据接入电子病历，误差<5%。3.关键指标：a.严重PPH发生率<1%；b.子宫切除率<0.3%；c.输血率<3%；d.孕产妇死亡率为0。4.持续教育：住院医师规范化培训纳入PPH模块，年度考核必须完成B-Lynch缝合动物模型考核，≥80分合格。十四、完整病例示范（虚拟）患者32岁，G3P2，孕39周，前置胎盘合并植入评分6，择期剖宫产。术前评分28分，备血6U。术中娩胎顺利，胎盘剥离面出血汹涌，即刻出血1200mL。处理：1.立即呼叫紫色代码，麻醉科加压输液，启动MTP第一轮；2.宫体肌注卡前列素250μg×2，双手按摩子宫；3.行B-Lynch缝合，出血减至400mL；4.置入Bakri球囊600mL，同时静滴氨甲环酸1g；5.复查血气：Hb82g/L，纤维蛋白原1.6g/L，予纤维蛋白原4g；6.术后24h总出血1800mL，输红细胞5U、血浆5U、血小板1治疗量，未切除子宫，术后7dHb102g/L，母婴平安出院。十五、（含答案）一、单选题（每题2分，共20分）1.产后出血定义阴道分娩24h内失血阈值：A.400mLB.500mLC.600mLD.800mL答案：B2.子宫收缩乏力占PPH比例：A.30%B.50%C.70%D.90%答案：C3.下列哪项不是AMTSL内容：A.胎儿娩出即缩宫素B.控制性脐带牵引C.延迟钳脐60minD.胎盘娩出后宫底按摩答案：C4.休克指数≥1.4对应失血：A.500mLB.1000mLC.1500mLD.>2000mL答案：D5.卡前列素氨丁三醇最大剂量：A.4剂B.6剂C.8剂D.10剂答案：C6.大量输血协议红细胞:血浆比例：A.2:1B.1:1C.1:2D.3:1答案：B7.子宫动脉结扎避开哪条结构：A.卵巢动脉B.输尿管C.髂外动脉D.圆韧带答案：B8.Bakri球囊最大容量：A.300mLB.500mLC.800mLD.1000mL答案：C9.下列哪项不是产后6周复查项目：A.血常规B.凝血C.超声D.糖耐量答案：D10.模拟演练目标完成时间：A.≤5minB.≤8minC.≤10minD.≤15min答案：B二、多选题（每题3分，共15分）11.子宫收缩乏力高危因素：A.羊水过多B.多胎C.子痫前期D.子宫肌瘤E.早产答案：ABCD12.药物阶梯二线包括：A.缩宫素B.卡前列素C.米索前列醇D.麦角新碱E.氨甲环酸答案：BCD13.子宫压迫缝合方式：A.B-LynchB.HaymanC.PereiraD.ChoE.square答案：ABC14.凝血障碍实验室目标：A.Hb≥80g/LB.血小板≥50×10⁹/LC.INR≤1.5D.纤维蛋白原≥2g/LE.乳酸<2mmol/L答案：ABCDE15.质量改进关键指标：A.严重PPH发生率<1%B.子宫切除率<0.3%C.输血率<3%D.死亡率0E.剖宫产率<50%答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分）16.延迟钳脐会增加PPH风险。（×）17.钙剂可增强子宫肌收缩。（√）18.髂内动脉结扎止血率高于子宫动脉结扎。（×）19.产后24hHb下降>20g/L需警惕隐性出血。（√）20.模拟演练每半年一次即可。（×）四、填空题（每空1分，共15分）21.4T模型：Tone、________、Tissue、________。答案：Trauma、Thrombin22.主动管理第三产程缩宫素剂量________IU。答案：1023.休克指