2025版血管导管相关感染预防与控制指南

2025版血管导管相关感染预防与控制指南一、适用范围本指南适用于所有置入、维护、拔除血管导管的医疗场景，包括但不限于重症监护病房、血液透析中心、肿瘤化疗病区、急诊抢救室、介入手术室、新生儿病房、居家护理及转运途中。适用导管类型涵盖外周静脉短导管（PIVC）、中线导管（Midline）、中心静脉导管（CVC）、经外周插入中心导管（PICC）、血液透析导管（TDC）、动脉导管、植入式输液港（PORT）及脐血管导管。二、循证等级与推荐强度采用GRADEⅡ系统，证据质量分高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）；推荐强度分强（1）、弱（2）。所有推荐均经两轮德尔菲法、一次面对面共识会及三次公开意见征集，最终一致性≥85%。三、感染定义与诊断标准1.导管相关局部感染（CRLI）：插管部位2cm内红肿、硬结、压痛或脓性渗出，伴或不伴体温>38℃，且排除其他感染灶。2.导管相关血流感染（CRBSI）：至少一次外周血与导管尖端或导管血培养分离出相同病原体（种、属、药敏谱一致），且满足以下任一条件：a.同时采集的导管血与外周血菌落数比≥3:1；b.导管血阳性报警时间比外周血早≥2h；c.导管尖端半定量培养≥15CFU/段或定量培养≥1000CFU/段。3.导管相关脓毒症：符合CRBSI标准并伴序贯器官衰竭评分（SOFA）急性升高≥2分。4.新生儿导管相关感染：体温>38℃或<36℃、呼吸暂停、血糖波动、喂养不耐受，且血培养阳性，排除其他感染源。四、危险因素分层高风险：ICU住院>7d、中性粒细胞<0.5×10⁹/L、肠外营养>5d、股静脉置管、导管留置>21d、CHG禁忌、多重耐药菌定植。中风险：糖尿病、免疫抑制、PICC置管>30d、血液透析、导管接头每日开启>6次。低风险：择期手术、导管留置<7d、超声引导一次性穿刺成功、置管团队年置管量>300例。五、置管前预防策略1.置管指征评估：采用“四步核查”——必要性、不可替代性、预期疗程、感染风险收益比；每日晨间查房再次评估，可拔即拔。2.患者准备：a.沐浴：成人及>2月龄儿童使用2%氯己定（CHG）湿巾擦浴全身，重点插管部位环形擦拭3min；新生儿使用38℃无菌生理盐水+0.5%CHG棉签分次擦拭，避免体温波动。b.鼻腔去定植：MRSA定植者予莫匹罗星软膏2次/日×5d，ICU常规筛查后靶向干预。c.血糖控制：择期置管前空腹血糖≤10mmol/L，术中持续胰岛素静脉泵维持4–8mmol/L。3.环境控制：a.置管室空气培养≤4CFU/皿（Φ90mm，暴露15min），每日紫外线循环风消毒≥4次，手术间层流自净30min后使用。b.非手术室置管须使用独立操作间，关闭门窗，限制人员≤3人，避免床旁换药同步进行。4.设备选择：a.导管材质：聚氨酯或硅胶表面复合CHG或磺胺嘧啶银/氯己定涂层，证据等级A1；血液透析优先选带抗凝阀及抗菌袖套导管。b.一体化封闭接头：无针连接器含CHG浸润海绵，死腔<0.01mL，可承受500次钳夹。c.导丝：超滑亲水涂层，长度≥50cm，避免重复进入。5.团队建设：a.置管准入：完成≥50例模拟穿刺+10例临床督导，年度考核≥90分；b.感控护士：专职，床护比1:2，每日审核导管日数、指征、维护记录；c.多学科小组：ICU、感染科、药剂科、影像科、信息科，每周CRBSI病例回顾，实时推送改进清单。六、置管操作最大无菌屏障1.手卫生：外科洗手3min，使用含CHG1%乙醇速干手消剂，指尖至肘上10cm，自然干燥；术中每接触一次非无菌面重新手消。2.无菌铺单：全身覆盖双层无菌洞巾，头侧加铺防水贴膜，仅暴露穿刺点3cm×3cm；新生儿使用保温辐射台，无菌区温度维持36–37℃。3.皮肤消毒：a.成人：2%CHG+70%乙醇，以穿刺点为中心同心圆擦拭，直径≥15cm，待干≥30s；b.新生儿：0.5%CHG水溶液，两次擦拭，待干60s，再用无菌生理盐水擦拭去除残留；c.禁忌：CHG过敏者改用5%聚维酮碘，作用1.5min，待干2min。4.局部麻醉：1%利多卡因，避免穿过真皮深层，减少细菌入血；新生儿使用0.5%利多卡因0.1mL/kg，最大1mL。5.超声引导：短轴平面内技术，一次性穿刺成功率≥90%，减少穿透次数≤2；穿刺失败更换新穿刺包。6.导管固定：a.缝合固定仅用于CVC、TDC，结扣为非滑结，缝线使用3-0聚丙烯，72h内评估皮肤完整性；b.免缝固定装置：带CHG凝胶垫的“翼状”固定器，每7d更换一次，皮肤破损即停用；c.透明敷料：尺寸10cm×12cm，含CHG凝胶，透气率≥3000g/m²/24h，边缘无张力粘贴。7.时间控制：从皮肤消毒到导管置入≤30min，超时重新消毒铺单。七、导管维护集束化1.每日评估表：采用电子病历弹窗，内容包括红肿、渗出、疼痛、体温、血象、拔管指征，护士逐项勾选，未完成无法提交护理记录。2.A-C-L冲管：A（Assess）评估回血；C（Clear）10mL生理盐水脉冲式冲管，频率q8h及每次用药后；L（Lock）按导管类型选择封管液：a.PIVC：0.9%生理盐水5mL；b.CVC/PICC：肝素钠10U/mL，容积=导管容积+0.2mL；c.TDC：4%枸橼酸钠1.2mL/腔，透析结束后立即封管；d.新生儿脐动脉：0.5U/mL肝素，0.5mL/h持续泵入。3.接头更换：无针连接器每7d或污染、残留血液时即刻更换；更换前消毒15s，待干5s，使用含CHG70%乙醇棉片。4.敷料更换：a.透明敷料：每7d或松动、渗血、潮湿、污染时更换；b.纱布敷料：每2d或污染时更换；c.流程：0°角揭除，皮肤消毒剂同上，敷料中心对准穿刺点，无张力放置，边缘按压30s。5.沐浴：成人可淋浴，使用防水袖套，时间≤10min，水温≤40℃；新生儿擦浴，避免浸湿敷料。6.抗菌软膏：血液透析导管出口处每日使用莫匹罗星软膏，CRBSI发生率下降38%，但需监测耐药。7.限制开启：除抢救、输血、血培养、造影外，减少导管接头开启次数≤4次/日；采用多腔导管时分色管理，红腔血管活性药、蓝腔静脉营养、白腔血标本。8.无菌采样：血培养经导管取血前弃去初血1.5mL，再采集8mL；外周血同步采集，标注时间差≤5min。9.信息化提醒：电子病历自动计算留置天数，≥14d弹窗提醒医师再次评估；≥28d强制填写延期理由，经感控医师审核。八、特殊人群与场景1.新生儿：a.脐静脉导管：留置≤14d，尖端位于下腔静脉-右心房交界处，X线确认；b.脐动脉导管：尖端位于T6–T9或L3–L4，避免肾动脉开口；c.体重<1kg者使用0.5%CHG，面积减半，待干时间延长。2.肿瘤患者：化疗前中性粒细胞<0.1×10⁹/L时，优先选PICC，避免TDC；使用抗菌接头+CHG敷料，每日评估口腔、肛周、穿刺点。3.烧伤患者：创面渗液多时，使用含银离子泡沫敷料覆盖穿刺点外围，透明敷料仅覆盖穿刺点，每12h更换。4.院外带管：a.培训：患者及家属观看15min视频+操作考核≥85分；b.备物：一次性换药包5套、含CHG消毒棉片30片、防水袖套2个、24h联系电话；c.随访：出院后第3、7、14、28d电话或视频随访，出现红肿、发热立即返院。5.转运：使用无菌接头保护帽，双层无菌纱布包裹，胶带固定于胸壁，转运时间>2h者备0.9%生理盐水10mL冲管一次。九、抗菌封管与全身预防1.抗菌封管指征：a.长期TDC：4%枸橼酸钠+庆大霉素1mg/mL，每次透析后封管，CRBSI下降55%；b.多次CRBSI史：万古霉素2mg/mL+肝素10U/mL，容积同上，每48h更换；c.新生儿禁忌使用氨基糖苷类，改用5%枸橼酸钠单封。2.全身预防：a.抗真菌：血液恶性肿瘤诱导化疗期，泊沙康唑300mg/d口服，真菌CRBSI下降42%；b.抗球菌：MRSA定植者置管前予万古霉素15mg/kg单剂，维持血谷浓度10–15mg/L。3.耐药监测：抗菌封管>7d者，每周送导管血培养，出现耐药立即停用并更换导管。十、拔管指征与操作1.即时拔管：CRBSI、导管阻塞无法复通、导管断裂、导管相关性心内膜炎、导管尖端血栓形成>2cm。2.计划拔管：疗程结束、转入口服治疗、穿刺点渗液持续>48h、D-二聚体>5mg/L伴导管功能障碍。3.拔管流程：a.体位：CVC/PICC拔管时平卧或头低脚高15°，避免空气栓塞；b.消毒：同置管；c.拔除：匀速缓慢，每拔出1cm停顿1s，全程≤1min；d.按压：CVC按压5min，PICC按压10min，动脉导管按压15min，凝血功能异常者延长一倍；e.敷料：无菌纱布加压覆盖，24h后评估无渗血改为透明敷料；f.送检：疑似感染时剪下尖端5cm，半定量培养。4.拔管后监测：24h内体温、心率、血压q4h，出现呼吸困难、胸痛立即行心脏超声排除三尖瓣赘生物。十一、CRBSI处置路径1.病原学：血培养阳性2h内启动路径；革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌分色标识。2.保留或拔除：a.金黄色葡萄球菌、念珠菌属、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌立即拔除；b.凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌，如无导管功能障碍、无迁徙灶、无持续菌血症>72h，可保留并抗菌封管。3.抗菌方案：a.经验：万古霉素+哌拉西林他唑巴坦，肾功能不全者达托霉素+头孢他啶阿维巴坦；b.目标：根据药敏调整，疗程14d（非复杂性）、28d（合并心内膜炎、骨髓炎、脓毒症血栓）；c.新生儿：万古霉素15mg/kgq12h+美罗培南20mg/kgq8h，监测血药浓度。4.并发症处理：a.脓毒症血栓：超声确诊后低分子肝素1mg/kgq12h×4周；b.感染性心内膜炎：心脏外科会诊，赘生物>10mm或瓣膜穿孔行手术；c.迁徙脓肿：CT引导穿刺引流，每日冲洗并送培养。十二、质量指标与监测1.过程指标：a.手卫生依从率≥95%；b.最大无菌屏障执行率≥98%；c.每日评估完成率100%；d.敷料干燥完整率≥96%。2.结局指标：a.CRBSI发生率：ICU≤1/1000导管日，非ICU≤0.5/1000导管日；b.导管留置中位数：CVC≤7d，PICC≤21d，TDC≤90d；c.拔管后48h再插管率≤5%。3.数据上报：自动抓取电子病历，每日零点计算，异常值红色预警，感控科24h内现场核查。4.持续改进：每月召开“零感染”会议，采用PDCA循环，CRBSI病例24h内完成RCA，30d内验证改进效果。十三、培训与考核1.岗前培训：8学时理论+4学时操作，涵盖超声引导、CHG消毒、无菌技术、模拟拔管，考核≥90分方可独立操作。2.年度复训：4学时线上+2学时操作，引入VR模拟，错误场景即时回放。3.资质认证：三年一考，包含笔试（100题）、操作（5项）、口答（2道病例），不合格暂停置管权限，补考通过后方可恢复。4.患者教育：使用漫画版手册，二维码扫码观看3min动画，出院前患者或家属操作演示≥3次，评分≥85分。十四、（满分100，时间60min）一、单项选择（每题2分，共20分）1.新生儿脐静脉导管推荐留置时间：A.7dB.14dC.21dD.28d2.下列哪种病原体导致CRBSI时必须立即拔管：A.凝固酶阴性葡萄球菌B.金黄色葡萄球菌C.粪肠球菌D.微球菌3.成人CVC置管皮肤消毒首选：A.5%聚维酮碘B.2%CHG+70%乙醇C.75%乙醇D.0.1%氯己定水溶液4.抗菌封管液万古霉素浓度：A.0.5mg/mLB.1mg/mLC.2mg/mLD.5mg/mL5.CRBSI诊断中导管血阳性报警时间比外周血早至少：A.30minB.1hC.2hD.4h二、多项选择（每题3分，共15分）6.以下属于最大无菌屏障内容：A.外科洗手B.无菌手套C.无菌隔离衣D.无菌大单E.无菌帽、口罩7.敷料更换指征：A.松动B.渗血C.潮湿D.留置第3天E.污染8.高危险CRBSI因素：A.股静脉置管B.导管留置>21dC.CHG禁忌D.中性粒细胞<0.5×10⁹/LE.糖尿病9.新生儿CHG使用注意：A.浓度0.5%B.待干60sC.用生理盐水二次擦拭D.避免体温波动E.可用于早产儿<28周10.以下需即时拔管：A.导管断裂B.导管相关性心内膜炎C.导管阻塞D.导管尖端血栓>2cmE.局部红肿三、判断改错（每题2分，共10分）11.透明敷料每3天必须更换一次。12.抗菌封管可完全替代无菌操作。13.新生儿沐浴可用2%CHG全身擦浴。14.拔管后按压时间与导管类型无关。15.每日评估导管指征可降低CRBSI发生率。四、填空（每空1分，共15分）16.CRBSI诊断要求导管血与外周血菌落数比≥____:1。17.成人CVC置管从皮肤消毒到完成应≤____min。18.新生儿脐动脉导管尖端应位于____或____。19.抗菌封管液4%枸橼酸钠+庆大霉素浓度为____mg/mL。20.手卫生依从率目标≥____%。五、简答（每题10分，共20分）21.简述A-C-L冲管步骤及封管液选择。22.列举并解释CRBSI处置路径中“保留或拔除”决策要点。六、病例分析（20分）23.患者男，65岁，ICU留置C