骨质疏松症诊治指南(预防和治疗)

骨质疏松症诊治指南(预防和治疗)骨质疏松症是一种以骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加为特征的全身性骨病，其最终结果是骨折风险显著升高。随着人口老龄化加剧，骨质疏松症已成为全球公共卫生问题之一。其发病机制复杂，涉及遗传、内分泌、营养、生活方式、药物等多因素交互作用。临床工作中，骨质疏松症常被忽视，直至发生脆性骨折才引起重视，因此早期识别、系统评估、规范干预尤为关键。一、流行病学与疾病负担全球范围内，骨质疏松症影响约两亿人，女性患病率显著高于男性。50岁以上人群中，约三分之一女性和五分之一男性会经历一次骨质疏松性骨折。髋部骨折是最严重的并发症之一，一年内死亡率可达20%，幸存者中约半数丧失独立生活能力。椎体骨折则常表现为慢性背痛、身高缩短、驼背，严重影响生活质量。亚洲地区由于钙摄入不足、日照时间短、体力活动减少，骨质疏松症负担尤为沉重。二、骨代谢基础与发病机制骨骼是一个动态代谢器官，由成骨细胞、破骨细胞、骨细胞共同调控。成骨细胞来源于骨髓间充质干细胞，分泌骨基质并促进矿化；破骨细胞来源于造血单核细胞，通过酸化和酶解吸收骨质。生理状态下，骨形成与骨吸收处于平衡。雌激素、甲状旁腺激素、1,25-二羟维生素D、降钙素、胰岛素样生长因子-1等激素通过信号通路精细调节骨重建周期。当破骨活性超过成骨活性时，骨量丢失，骨小梁变薄、断裂，皮质骨孔隙增加，骨强度下降。衰老是原发性骨质疏松的最主要因素：性激素下降使破骨细胞寿命延长；成骨细胞前体减少，功能下降；骨细胞凋亡增加，骨微损伤修复能力减弱。此外，慢性炎症、氧化应激、线粒体功能障碍、Wnt/β-catenin信号抑制、骨硬化素水平升高均参与发病。继发性骨质疏松则见于内分泌疾病（甲亢、库欣综合征、性腺功能减退）、血液病（多发性骨髓瘤）、慢性炎症（类风湿关节炎）、药物（糖皮质激素、芳香化酶抑制剂、质子泵抑制剂）等。三、危险因素分层与风险评估1.不可改变因素：年龄≥65岁、女性绝经、白人或亚洲人种、家族史、既往脆性骨折史、髋部骨折家族史。2.可改变因素：低体重（BMI＜20kg/m²）、吸烟、过量饮酒（≥3单位/日）、钙摄入不足（＜600mg/日）、维生素D缺乏（25OHD＜20ng/mL）、久坐、反复跌倒、视力障碍、低蛋白饮食、高钠饮食、咖啡因过量。3.疾病与药物：糖尿病、慢性肾病、慢性肝病、吸收不良、器官移植、长期糖皮质激素（≥7.5mg/d泼尼松等效剂量，持续≥3个月）、抗癫痫药、噻唑烷二酮类、化疗、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂、质子泵抑制剂长期使用。风险评估工具推荐FRAX®（FractureRiskAssessmentTool），纳入临床危险因素及股骨颈骨密度，计算10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折概率。亚洲人群阈值建议：10年主要骨折概率≥20%或髋部骨折≥3%，考虑药物干预；极高危（近期脆性骨折、T值≤-2.5且合并多发椎体骨折或髋部骨折）需立即强效抗骨松治疗。四、临床表现与诊断路径早期常无症状，或仅表现为疲劳、下肢酸软。椎体压缩骨折可突发剧烈背痛，体位改变加重，身高缩短≥2cm，胸椎后凸畸形。部分患者因肋骨与骨盆相撞出现慢性腹痛。髋部骨折多由轻微跌倒引起，患肢外旋、短缩，无法负重。桡骨远端骨折（Colles骨折）常见于绝经后女性跌倒时手掌撑地。诊断流程：1.骨密度测定：双能X线吸收法（DXA）为金标准，测量腰椎（L1-L4）、髋部（全髋、股骨颈）、前臂。T值≤-2.5诊断为骨质疏松；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少；T值≥-1.0为正常。2.影像学：胸腰椎侧位X线或DXA椎体骨折评估（VFA），Genant半定量法判定椎体高度丢失≥20%为骨折。MRI可鉴别新鲜与陈旧骨折，排除肿瘤或感染。3.实验室：血钙、磷、ALP、肌酐、25OHD、PTH、TSH、性激素、血常规、尿钙/肌酐、血清/尿蛋白电泳（排除骨髓瘤）。骨转换标志物（BTM）：β-CTX（骨吸收）、P1NP（骨形成）用于疗效监测。4.鉴别诊断：排除骨软化症、成骨不全、多发性骨髓瘤、转移瘤、甲亢、原发性甲旁亢。五、预防策略（一）一级预防（尚未发生骨量丢失或骨折）1.营养：每日钙摄入1000-1200mg，优先膳食（牛奶300mL≈300mg钙、北豆腐100g≈138mg、芝麻酱10g≈117mg），不足部分以碳酸钙或柠檬酸钙补充，单次剂量≤500mg，餐中或餐后服用。维生素D800-1000IU/d，肥胖、吸收不良者剂量可翻倍。血清25OHD目标30-50ng/mL。2.运动：负重与抗阻结合，每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、跳舞）+每周2-3次抗阻训练（弹力带、哑铃、深蹲、硬拉、俯卧撑）。平衡训练（太极、八段锦、单脚站立）减少跌倒。避免高冲击运动（跳跃）已存在椎体骨折者。3.生活方式：戒烟，限酒（≤1单位/日），避免过量咖啡因（≤300mg/d），低盐饮食（≤5g/d），保持BMI20-24kg/m²。居家防跌倒：移除地毯、安装扶手、夜灯、防滑垫、佩戴防滑鞋。4.药物警戒：评估糖皮质激素等高风险药物，最小有效剂量、最短疗程，必要时联用抗骨松药。（二）二级预防（已出现骨量减少或T值-1.0至-2.5且FRAX高危）1.每年DXA随访，监测BTM（β-CTX、P1NP）。2.药物：绝经后女性、老年男性若10年主要骨折概率≥20%，给予口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周、利塞膦酸钠35mg/周），服药方法：晨起空腹200mL清水送服，30分钟内保持直立、禁食。3.继续强化钙、维生素D、运动、防跌倒。六、药物干预方案（一）抗骨吸收药物1.双膦酸盐：-阿仑膦酸钠：10mg/d或70mg/周，疗程5年，评估后决定是否药物假期。-利塞膦酸钠：5mg/d、35mg/周、150mg/月，降低椎体与非椎体骨折风险。-伊班膦酸钠：150mg/月或3mg静脉每3月。-唑来膦酸：5mg静脉滴注15分钟，每年1次，连用3年；极高危可延至6年。注意：肌酐清除率＜35mL/min禁用；用药前口腔科评估，避免拔牙，监测流感样反应（发热、肌痛，首次发生率30%，可预服对乙酰氨基酚）。2.选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬60mg/d，降低椎体骨折，不增加子宫内膜癌，适用于绝经后女性，注意静脉血栓风险。3.降钙素：鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/d，疗程≤3月，用于急性椎体骨折疼痛，长期疗效有限。4.雌激素替代：仅用于绝经症状明显且无禁忌者，最低有效剂量，≤5年，需知情血栓、乳腺癌风险。5.RANKL单抗：地舒单抗60mg皮下注射，每6月1次，强效抑制破骨，降低椎体、髋部、非椎体骨折，无肾脏禁忌，但停药后反弹性骨折风险高，需序贯双膦酸盐。低钙血症需先纠正。（二）促骨形成药物1.重组人甲状旁腺激素（1-34）：特立帕肽20μg/d皮下注射，疗程18-24月，显著增加腰椎BMD8-12%，降低椎体骨折65%，适用于极高危（T值≤-3.0伴骨折或多发椎体骨折）。不良反应：恶心、头痛、轻度高钙血症，禁用于Paget病、骨肿瘤、高钙血症。2.全段PTH（1-84）：欧盟批准，国内未上市。（三）双重作用药物罗莫佐单抗：每月皮下注射210mg，共12月，兼具抑制骨吸收与促进骨形成，快速降低骨折风险，适用于极高危绝经后女性，注意心血管事件监测。（四）序贯与联合策略促形成药物疗程结束后必须接续抗吸收药物（双膦酸盐或地舒单抗）维持疗效。不推荐两种抗吸收药同时使用，但地舒单抗可接双膦酸盐防止停药反弹。联合钙、维生素D贯穿始终。七、特殊人群管理1.糖皮质激素性骨质疏松（GIOP）：-评估：起始GC治疗≥3月、任意剂量即需评估，FRAX调整GC剂量系数。-预防：预计泼尼松≥7.5mg/d持续≥3月，绝经后女性或男性≥50岁，立即给予双膦酸盐；绝经前女性若T值≤-1.5或脆性骨折也需干预。-监测：DXA每1-2年，BTM每6月。2.男性骨质疏松：-常见原因：睾酮缺乏、酒精、吸烟、GC。-治疗：双膦酸盐、地舒单抗、特立帕肽均有效，睾酮替代仅用于血清睾酮＜200ng/dL且有症状者，需监测前列腺。3.老年≥75岁：-简化方案：唑来膦酸每年静滴或地舒单抗皮下，减少胃肠道负担；加强防跌倒、营养支持，蛋白质摄入1.2g/kg/d。4.慢性肾病（CKD4-5期）：-DXA仍可用，但PTH升高时需行骨活检区分高转运与低转运骨病。-双膦酸盐禁用，可选地舒单抗（无需调整剂量），注意低钙；特立帕肽经验有限。5.青少年特发性骨质疏松：罕见，需排除继发性病因，双膦酸盐经验性使用，需权衡生长抑制。八、骨折后综合管理1.急性椎体骨折：-卧床≤2-3天，早期镇痛（对乙酰氨基酚、NSAIDs、弱阿片），降钙素鼻喷2-4周。-支具：Jewett过伸支具或软腰围，≤8周，避免长期依赖。-微创：经皮椎体后凸成形术（PKP）或椎体成形术（PVP）用于持续剧痛≥6周、保守无效，注意骨水泥渗漏风险。2.髋部骨折：-48小时内手术（半髋置换、髓内钉），术前优化血压、血糖、抗凝桥接。-术后第1天开始唑来膦酸或地舒单抗，镇痛、抗凝、康复训练。-多学科团队：骨科、老年科、康复、营养、药学，减少院内并发症。3.桡骨远端骨折：闭合复位石膏固定，必要时掌侧钢板，术后早期腕部活动。九、疗效监测与随访1.DXA：治疗2年后腰椎BMD增加≥3%视为有效；若下降≥5%需评估依从性、继发性病因。2.BTM：β-CTX下降≥35%、P1NP增加≥40%提示治疗反应良好，3-6月即可观察。3.依从性：口服双膦酸盐1年依从率仅40%，需药师电话提醒、简化方案、教育骨折危害。4.药物假期：阿仑膦酸钠5年后、唑来膦酸3年后，若T值＞-2.5且无骨折，可暂停2-3年，期间继续钙、维生素D，每2年复查DXA；若T值≤-2.5或新发骨折，立即恢复治疗。十、康复与长期管理1.运动处方：-急性椎体骨折后6周开始低强度核心稳定训练（腹横肌、多裂肌等长收缩），逐步过渡至小负荷哑铃（0.5-1kg）划船、臀桥、靠墙静蹲，避免脊柱前屈动作。-髋部骨折术后第1天踝泵、股四头肌等长收缩，第3天床边坐起，第5-7天助行器部分负重，6周过渡至完全负重，加入弹力带外展、后伸训练。2.营养强化：每日牛奶500mL+鸡蛋1个+豆腐100g+绿叶菜200g，可提供钙约1000mg、蛋白质60g。维生素D800-1000IU维持，冬季可增至2000IU。3.跌倒预防：视力矫正、白内障手术、停用镇静药物、夜间照明、太极训练12周可显著减少跌倒率。4.心理支持：骨折后抑郁发生率30%，需筛查PHQ-9，必要时认知行为治疗或SSRI。5.家庭与社区：建立骨质疏松专病门诊，药师管理用药，康复师指导运动，社区护士上门评估居家安全，形成闭环管理。十一、患者教育要点1.骨质疏松是“无声疾病”，需早期筛查，不是自然衰老。2.钙片需分次服用，与铁剂、抗生素间隔≥2小时，避免与高纤维同服。3.双膦酸盐服药后保持直立，防止食管溃疡；出现胸骨后疼痛立即停药就医。4.地舒单抗不可随意停用，过期注射骨折风险骤增，需设手机提醒。5.运动比药物更重要，负重+抗阻+平衡，三者缺一不可。6.跌倒一次骨折风险翻倍，居家移走地毯、浴室装扶手、穿防滑鞋。7.每年一次DXA与BTM，像监测血压血糖一样管理骨密度。8.骨折后手术只是开始，后续抗骨松药物与康复才是防止再骨折关键。十二、案例示范（完整题型）案例：女性，68岁，绝经18年，身高157cm，体重46kg，BMI18.6。腰背痛6月，身高较年轻时缩短4cm。DXA：L1-L4T值-3.0，全髋T值-2.6。胸腰椎侧位X线：T12、L2椎体高度丢失25%。血钙2.35mmol/L，磷1.12mmol/L，ALP78U/L，25OHD18ng/mL，PTH58pg/mL，TSH2.1mIU/L，β-CTX0.45ng/mL（参考＜0.40），P1NP65μg/L（参考＜70）。FRAX：10年主要骨折概率28%，髋部骨折11%。既往：类风湿关节炎10年，泼尼松5mg/d持续4年。无脆性骨折史，无肾结石，无静脉血栓。问题1：给出完整诊断与危险分层。问题2：制定首年治疗计划（药物、剂量、疗程、监测）。问题3：列出3个主要教育要点。问题4：若患者口服阿仑膦酸钠1年后出现食管烧灼痛，如何调整方案？问题5：预测治疗2年后DXA与BTM的预期变化指标。参考答案：1.诊断：绝经后骨质疏松症（T值≤-2.5并椎体骨折，符合严重骨质疏松）；继发性因素：糖皮质激素、维生素D缺乏；危险分层：极高危（多发椎体骨折、T值-3.0、FRAX高危、长期GC）。2.首年计划：-钙1000mg/d（膳食400mg+碳酸钙600mg分两次）、维生素D2000IU/d，6周后复查25OHD目标30ng/mL。-阿仑膦酸钠70mg/周口服，晨起空腹200mL清水，30分钟直立禁食；同时继续泼尼松5mg/d，与风湿科讨论减量。-唑来膦酸5mg静滴为备选（若患者偏好年一次）。-运动：太极+弹力带训练+快走，每周5次，每次40分钟；居家防滑改造。-镇痛：对乙酰氨基酚0.5gtid，降钙素鼻喷200IU/d×4周。-监测：3月查β-C