精神科护理查房精神科应急预案

精神科护理查房精神科应急预案一、精神科护理查房标准流程与要点（一）查房前准备1.资料收集：责任护士于查房前24小时完成“四清一确认”——诊断清、用药清、风险清、护理重点清、家属需求已确认。2.病历筛选：将当日新入院、转入、术后、MECT后、约束后、自杀自伤评分≥8分、暴力风险≥Ⅲ级、跌倒≥高危、噎食≥中危、出走≥中危、药物不良反应≥Ⅱ级的患者列为必查对象。3.物品准备：查房车固定位置放置血压计、指脉氧、血糖仪、瞳孔笔、压舌板、口咽通气道、一次性手套、快速镇静药品（氟哌啶醇注射液10mg×2、异丙嗪注射液50mg×2、咪达唑仑注射液10mg×2）、约束带4套、磁控钥匙、PDA、对讲机、记录单。4.人员分工：护士长任查房组长，A级责任护士汇报病情，B级护士演示操作，C级护士记录，实习护生旁听并回答提问；夜班护士提前30分钟交班，确保信息无缝衔接。（二）查房七步法1.站位：组长站患者右侧45°，便于观察表情与肢体；责任护士站左侧，便于查体；其余人员弧形排列，不遮挡逃生通道。2.问候：组长先与患者目光平视，语速≤100字/分，使用患者自选称呼，如“张师傅，今天感觉怎样？”避免直呼床号。3.风险评估：采用“30秒扫视法”——扫视面部表情、肢体位置、周围物品、监护仪数值、同室病友反应，快速识别躁动、抑郁、幻觉、妄想、药物急性反应。4.症状提问：用封闭式+开放式结合，先封闭“昨晚睡了几小时？”再开放“你觉得最困扰你的是什么？”避免诱导性语言。5.护理查体：重点检查口腔（有无药源性口腔溃疡、舌咬伤）、四肢（约束部位循环、肌张力）、皮肤（跌倒瘀斑、压疮）、足背动脉（抗精神病药致外周水肿）。6.操作演示：现场示范“三点式”约束——约束带固定于床框≥15cm处、打结方向朝外、一指松紧度；示范噎食急救“椅背冲击法”——将患者置于轮椅靠背，双手环抱其上腹部，快速向上提拉5次。7.总结反馈：组长用“三明治”法——先肯定患者配合，再指出需改进，最后给出希望；护士团队在安全距离内行90°鞠躬，退出病房。（三）查房后追踪1.30分钟内完成护理记录，采用“PIO”格式：P（Problem）用NANDA术语，I（Intervention）用“动词+内容+频次”，O（Outcome）量化描述。2.2小时内将高风险患者信息录入“蓝信”系统，触发“弹窗”提醒下一班次。3.24小时内由护士长对查房质量进行“回头看”，抽查率≥20%，重点查记录与措施一致性。二、精神科常见紧急事件应急预案（一）暴力攻击应急预案1.预警分级：Ⅰ级言语威胁、Ⅱ级物体击打、Ⅲ级肢体攻击、Ⅳ级持械攻击。2.启动信号：护士长按响“红色”墙报按钮3次，对讲机呼叫“999+病区号”，全病区灯光切换为红色闪烁。3.现场处置：①疏散：就近护士立即将其他患者转入距事发点≥15米的安全病室，关闭透明观察窗，拉帘遮挡。②谈判：由最高年资护士担任主谈判，语言公式“姓名+感受+选择”，如“李勇，我看到你很愤怒，你可以选择坐下来谈谈。”保持5米距离，手掌开放，避免交叉胸前。③约束：谈判无效后，3名护士呈“品”字站位，主护士双手控制患者非优势手，副护士控制优势手，第三名护士实施“快速镇静”——氟哌啶醇5mg+异丙嗪50mg肌注，注射部位选择臀大肌上外象限，进针90°，回抽无血后快速推注。④监测：约束后每15分钟评估一次循环、呼吸、镇静程度（Ramsay评分），持续2小时；每30分钟松解约束带1次，活动关节5秒。4.文书：2小时内完成《保护性约束知情同意书》《保护性约束记录单》《突发事件报告表》，附现场照片打印存档。（二）自杀自伤应急预案1.风险识别：采用NGASR量表，≥5分列为红色预警；重点时段为凌晨2:00—6:00、交接班、家属探视结束。2.环境控制：对所有红色预警患者实施“零危险物品”管理——病房内不保留塑料袋、纸巾盒、一次性筷子、长鞋带；剃须刀、指甲剪实行“双人双锁”登记使用。3.巡视制度：A级护士每15分钟巡视一次，采用“看、听、嗅、触”四步法——看门窗缝隙、听异常呼吸、嗅燃气味、触手腕温度；夜间使用“手电筒侧照法”观察眼睑震颤，识别伪装睡眠。4.应急处置：①发现割腕：立即启动“止血—包扎—氧疗—扩容”四同步。护士A用无菌纱布环形加压，护士B建立第二条静脉通路，快速滴注乳酸林格液500ml，护士C采血配血、通知外科会诊。②发现上吊：立即托起下颌，剪断绳带，将患者平放，采用“抬颌仰头法”开放气道，如呼吸停止，行30:2心肺复苏，同时使用简易呼吸器接氧10L/min。③发现服药过量：立即评估意识，如清醒立即催吐（温开水300ml+压舌板），昏迷者侧卧防误吸；记录药名、数量、时间，携带药品包装送急诊洗胃。5.心理干预：事件稳定后2小时内由心理治疗师实施“心理急救三问”——“你最担心什么？”“你现在最需要什么？”“你觉得谁能帮你？”全程录音，转录后存档。（三）噎食应急预案1.风险人群：服用氯氮平、苯海索、电休克治疗后30分钟、帕金森叠加综合征、义齿松动者。2.识别信号：突然不能说话、手捂颈部、面部发绀、点头样呼吸。3.分级处理：①Ⅰ级部分梗阻：鼓励自主咳嗽，护士半蹲位，用空心掌拍击肩胛间区5次，速率1次/秒。②Ⅱ级完全梗阻：立即采用“椅背冲击法”，若患者站立，改用“海姆立克”——护士站患者背后，一手握拳置于脐上两横指，另一手抱拳快速向上提拉，连续5次。③Ⅲ级意识丧失：将患者置于地面，实施“胸压—抠咽—通气”循环。胸压采用心肺复苏位置，频率100次/分；用指套清除口腔异物；使用口咽通气道+简易呼吸器，氧流量10L/min。4.后续监测：异物清除后持续心电监护6小时，重点观察SpO₂、心率、血压，防止延迟性肺不张；嘱患者禁食2小时，之后首次进食给予半流质，采用“30ml试喂法”——30ml温开水→观察3分钟→无呛咳再进流质50ml。（四）恶性综合征（NMS）应急预案1.早期识别：体温≥38.5℃、肌强直、意识波动、心动过速、血压波动、大汗，CPK升高≥1000U/L。2.立即停药：停用所有抗精神病药、抗胆碱药，保留必要心血管药物。3.物理降温：采用“四部降温”——冰帽（脑保护）、冰毯（核心降温）、冰袋（大血管处）、温水擦浴（蒸发散热），目标体温37℃，每15分钟记录一次。4.药物干预：①丹曲林钠：首次1mg/kg静推，必要时每6小时重复，最大剂量10mg/kg/日；用药前询问有无肝病史，监测ALT。②溴隐亭：2.5mg鼻饲，每8小时一次，连续3天；用药后观察体位性低血压。5.支持治疗：建立中心静脉压监测，维持尿量≥50ml/h；若出现肌红蛋白尿，给予碳酸氢钠碱化尿液，维持pH≥7.0。6.护理要点：①翻身：每30分钟轴线翻身一次，防止肌强直致关节脱位。②口腔：每日生理盐水+碳酸氢钠交替漱口6次，预防真菌感染。③心理：患者清醒后常伴濒死恐惧，采用“陪伴-解释-保证”技术，护士坐在床旁45°，语速≤80字/分，告知“药物已停，体温在下降，你会慢慢好转”。（五）5-羟色胺综合征（SS）应急预案1.识别三联征：认知改变（谵妄、昏迷）、自主神经紊乱（高热、出汗、心动过速）、神经肌肉异常（肌阵挛、腱反射亢进）。2.停药：立即停用SSRI、SNRI、曲马多、利奈唑胺等。3.镇静：给予咪达唑仑2mg静推，必要时每15分钟重复，总量≤10mg。4.降温：采用“常温静滴+风扇蒸发”法，避免冰毯致寒战，加重肌阵挛。5.特殊药物：赛庚啶4mg鼻饲，每6小时一次，最大32mg/日；用药后观察有无嗜睡、低血压。6.护理监测：①肌阵挛：采用“肌阵挛计数表”，每5分钟记录一次，计数≥10次/分提示加重。②眼震：用瞳孔笔诱发，记录方向、频率，作为药效指标。③液体：维持负平衡-500ml/日，防止肺水肿。（六）跌倒坠床应急预案1.风险评分：采用HendrichⅡ量表，≥5分挂黄色腕带，床尾贴“跌倒风险”标识。2.环境干预：病房地面保持干燥，拖地后≤5分钟放置“防滑警示牌”；夜间开启地灯，照度≥50lux；床脚刹车固定，床高调至患者坐位足底平放地面。3.行为干预：对服用氯硝西泮、奥氮平、喹硫平患者，实行“3个30秒”——醒后30秒坐起、坐起30秒站立、站立30秒行走，护士现场示范。4.现场处置：①立即制动：护士A用手臂围护患者头部，护士B检查脊柱，无畸形疼痛方可搬动。②评估伤情：采用“从头到脚”顺序，重点查骨盆、股骨颈、桡骨远端；如有开放性骨折，用无菌纱布加压止血，就地等待外科。③10分钟内通知科主任、护理部、医务科，2小时内完成《跌倒不良事件报告表》。5.追踪：24小时内行X线检查，72小时内由护士长组织根因分析，采用“鱼骨图”从人、机、料、法、环五方面剖析，制定改进措施。（七）出走应急预案1.识别：对既往出走史、幻觉支配、边境人格、拘禁性焦虑患者，每日采用“出走风险评估表”评分，≥4分启动黄色预警。2.门禁管理：病区大门实行“双门禁”，护士站遥控+指纹密码；保洁、送餐人员实行“一人一门”制度，进出随手关门。3.现场处置：①发现出走：立即呼叫“111+病区号”，保安封锁楼梯口、电梯口，护士携带对讲机、手机、患者照片，分组搜索。②搜索路线：先消防通道后地下车库，再楼顶平台，采用“Z”字形搜索，每5人一组，间距≤3米。③返院安抚：找到后避免围观，护士站成“V”字队形，主护士上前握手，语言公式“我们担心你，回来就安全了”，避免指责。4.心理干预：返院2小时内由心理治疗师实施“出走动机访谈”，采用“开放性-重要性-信心”三问，记录出走原因，调整治疗方案。（八）药物急性过敏反应应急预案1.识别：用药后5分钟出现荨麻疹、血管性水肿、哮鸣音、血压下降。2.分级：Ⅰ级皮肤症状、Ⅱ级轻度气道反应、Ⅲ级休克、Ⅳ级心脏骤停。3.处置：①立即停药，保留静脉通路，更换输液器。②肾上腺素：Ⅲ级给予0.3mg肌注，部位大腿前外侧，每5分钟重复一次，最大3次。③扩容：快速滴注生理盐水20ml/kg，30分钟内完成。④氧疗：10L/min面罩吸氧，SpO₂目标≥94%。4.护理要点：①皮肤：用记号笔圈画荨麻疹范围，每15分钟观察是否扩大。②气道：备好2号喉罩、3号气管导管，床旁备环甲膜穿刺包。③心理：患者常伴濒死感，护士采用“握手-对视-数数”技术，嘱其随护士一起从1数到10，降低恐慌。三、精神科护理应急预案综合演练（含完整题型）（一）情景模拟题1.患者男性，28岁，诊断偏执型精神分裂症，入院第3天，突持塑料凳攻击护士，请写出现场处置三步法（含药物剂量、约束要点、监测指标）。2.患者女性，35岁，服用氯氮平后出现高热40.2℃、肌强直、大汗，CPK2800U/L，请列出恶性综合征护理降温四部曲及丹曲林使用注意事项。3.患者男性，50岁，午餐时突然不能说话、手捂颈部、面部发绀，请写出噎食完全梗阻的“椅背冲击法”步骤及后续30ml试喂法操作流程。（二）简答题1.简述精神科暴力攻击谈判三原则。2.简述出走患者返院后心理干预三问。3.简述5-羟色胺综合征三联征及首选拮抗药物。（三）案例分析题患者女性，45岁，双相情感障碍，目前抑郁发作，NGASR评分9分。今日凌晨4:20护士巡视发现其用撕碎床单自缢，已无意识，颈动脉搏动微弱。请回答：1.现场急救关键步骤（含开放气道、心肺复苏比例、氧流量）。2.后续病情观察重点（时间、指标、频次）。3.家属沟通要点（时间、方式、内容）。（四）操作技能评分表项目：三点式约束技术评分维度：评估患者（10分）、护士站位（10分）、约束带固定（20分）、快速镇静（20分）、监测记录（20分）、人文关怀（10分）、用物整理（10分）总分100分，≥90分为合格。四、精神科护理应急预案持续改进机制1.数据收集：每月由质控护士导出“蓝信”系统数据，统计各类意外发生率、处置时效、并发症例数。2.分析会议：采用“2小时复盘”制度，事件发生后第二个工作日召开，参会人员包括当事人、护士长、科主任、心理治疗师、保安队长，使用“5Why”法追溯根因。3.改进措施：对共性原因制定“一页式”改进单，明确责任人、完成时间、验证指标；如“跌倒”共性原因为“