急危重症患者的抢救应急处理预案及流程

急危重症患者的抢救应急处理预案及流程一、预案启动条件1.院内任何区域发现患者突发意识丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失、收缩压＜60mmHg、SpO₂＜80%且持续下降、室颤/无脉室速、严重创伤评分≥16分、急性气道梗阻、大出血（估计失血量≥1500mL或30%血容量）之一者，立即启动本预案。2.院前120接到“昏迷、抽搐、呼吸困难、胸痛30min未缓解、多发伤、孕产妇大出血、新生儿窒息”等关键词即自动进入本流程。二、现场安全与分诊1.施救者3秒内完成自我防护：手套、口罩、护目镜、防水围裙；可疑CO、H₂S环境先佩戴正压呼吸器。2.10秒内判断现场是否二次灾害（电击、火灾、危化品泄漏），若危险＞救援价值，先撤离再呼救。3.院前采用“START”分诊：①能行走者标绿；②呼吸＞30或＜10、桡动脉无搏、不能遵嘱动四肢者标红；③其余标黄；④死亡者标黑，记录时间并覆盖编号牌。4.院内采用“ESI-5”级分诊：1级需立即抢救，2级15min内，3级30min内，4级60min，5级120min；分诊护士同步完成腕带、二维码、电子病历建档。三、基础生命支持（BLS）1.判断反应：拍肩双侧呼叫5秒；无反应即呼救，院内按下红色急救按钮，院外拨打120并开启免提。2.循环评估：食指中指并拢触颈动脉5–10秒，无搏动或＜60次/分即开始胸外按压。3.按压标准：①位置：两乳头连线中点；②深度：成人5–6cm，儿童5cm，婴儿4cm；③频率：100–120次/分；④回弹：胸壁完全回弹，中断＜10秒；⑤比例：按压通气30∶2，高级气道建立后持续按压100–120次/分，通气10次/分。4.人工通气：①院内球囊-面罩1秒送气500–600mL，胸廓抬起即可；②院外若不愿口对口，可单纯按压；③怀疑颈椎损伤采用下颌前移法，不仰头。5.电除颤：①院前3min内完成首次200J双相；②院内60秒内完成；③电极板“右锁骨下-左腋中线”，涂耦合剂；④每2min轮换按压者，同步评估心律。四、高级生命支持（ALS）1.气道：①口咽通气道→鼻咽→双人抬颌→可视喉镜下30秒内完成气管插管，确认CO₂波形；②困难气道：一次性插管≤3次，失败即置入3号喉罩或环甲膜穿刺14G导管高频喷射；③颈椎保护：助手持续轴线固定。2.呼吸：①机械通气：容量控制VT6–8mL/kg，RR10，PEEP5cmH₂O，FiO₂1.0；②张力性气胸立即14G针头第二肋间穿刺减压，随后置28F胸管。3.循环：①建立两条16G留置针，30mL/kg晶体液快速输注；②活动性外出血直接加压包扎+旋压式止血带，时间标签写于额头；③骨盆骨折用抗休克裤或C型夹；④可逆病因5H5T同步筛查：H-低血容量、H-低氧、H-酸中毒、H-高/低钾、H-低体温；T-张力性气胸、T-心包填塞、T-毒素、T-肺栓塞、T-冠脉血栓。4.药物：①肾上腺素1mg静推每3–5min；②胺碘酮300mg用于室颤/无脉室速；③镁2g用于尖端扭转型；④碳酸氢钠仅用于pH＜7.1且已通气；⑤钙剂用于高钾、钙拮抗剂过量；⑥所有药物推注后20mL生理盐水冲管，抬高肢体10–20秒。5.监测：①持续ETCO₂目标35–40mmHg，突然升高＞10mmHg提示自主循环恢复（ROSC）；②有创动脉压监测收缩压目标≥90mmHg；③中心静脉压8–12mmHg；④尿量≥0.5mL/kg·h；⑤床旁超声FAST评估心包、腹腔、胸腔积液。五、创伤专项处理1.大出血控制：①直接压迫→止血带→填塞→腔内球囊；②允许性低血压：收缩压80–90mmHg直至止血完成；③血液制品：红细胞∶血浆∶血小板＝1∶1∶1，每输5U红细胞测一次血气、Ca²⁺；④纤维蛋白原＜1.5g/L即给3–4g纤维蛋白原浓缩物；⑤氨甲环酸1g10min内静推，后1g8h维持。2.颅脑损伤：①GCS≤8立即气管插管，目标PaCO₂35–40mmHg；②甘露醇0.5–1g/kg15min内，维持血浆渗透压300–320mOsm/L；③头部抬高30°，颈部中立位；④收缩压维持≥110mmHg，防止二次脑缺血。3.胸外伤：①连枷胸给予10cmH₂OPEEP正压通气；②开放性气胸立即封闭敷料三边密封；③血胸一次性引流＞1500mL或持续＞200mL/h3h即送手术室。4.腹部损伤：①FAST阳性且血流动力学不稳定直接送手术；②阴性但可疑者做CT造影，DPL仅用于无法超声时；③填塞性复苏：腹腔临时关闭，计划性二次手术。六、心脑血管急症1.急性冠脉综合征：①10min内完成12导联ECG，ST段抬高≥1mm相邻两导联即激活导管室；②双抗：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg；③肝素70U/kg静推；④胸痛＞30min且ST持续抬高，溶栓禁忌者90min内PCI；⑤溶栓：阿替普酶15mg推+50mg30min+35mg60min，Door-to-needle＜30min。2.急性脑卒中：①FAST评估，NIHSS≥4立即开通卒中绿道；②CT排除出血后4.5h内rt-PA0.9mg/kg，10%推注+90%60min；③血压控制：溶栓前维持＜185/110mmHg，拉贝洛尔10–20mg静推；④大血管闭塞者6h内机械取栓。3.主动脉夹层：①收缩压目标100–120mmHg，艾司洛尔500μg/kg推后50–200μg/kg·min；②吗啡5–10mg静推镇痛；③StanfordA型24h内手术，B型无并发症药物保守治疗。七、呼吸衰竭与气道梗阻1.哮喘持续状态：①雾化沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg20min连续3次；②甲强龙125mg静推；③镁2g20min；④呼吸频率＞35或PaCO₂升高即插管，允许性高碳酸血症PaCO₂≤70mmHg。2.慢阻肺急性加重：①BiPAP初始IPAP10cmH₂O、EPAP4cmH₂O，每10min各上调2cmH₂O，目标pH≥7.35；②失败指征：pH＜7.25、GCS＜11、呼吸暂停，立即插管。3.上气道梗阻：①海姆立克：脐上2cm快速向上冲击5–10次；②孕妇或肥胖者胸部冲击；③完全梗阻意识丧失，立即环甲膜切开6.0气管套管。八、中毒与过敏反应1.过敏性休克：①肾上腺素0.3–0.5mg肌注大腿前外侧，5min重复；②建立两条静脉通路，晶体液20mL/kg；③氢化可的松200mg静推；④气道水肿早期气管切开优于插管。2.有机磷中毒：①立即脱去污染衣物，肥皂水冲洗皮肤15min；②阿托品2–5mg静推，每5min重复直至阿托品化；③氯解磷定30mg/kg静推后8mg/kg·h；④呼吸衰竭提前插管，防止中间综合征。3.一氧化碳中毒：①100%氧气15L/min，目标HbCO＜10%；②昏迷、HbCO＞25%、孕妇HbCO＞15%即高压氧2.8ATA90min；③同步头颅CT排除脑水肿。九、围产期与新生儿急症1.产后出血：①按摩子宫+卡前列素250μg肌注，15min重复，最大2mg；②建立14G双通道，晶体液30mL/kg，红细胞6U快速加温输注；③宫腔填塞Bakri球囊500mL生理盐水；④介入栓塞或子宫切除30min内决策。2.新生儿窒息：①30秒内完成擦干、保暖、体位、吸引、刺激；②心率＜100次/分即正压通气40次/分；③60秒心率＜60次/分开始胸外按压90次/分+通气30次/分；④药物：肾上腺素0.01mg/kg静推或骨髓腔，每3–5min重复。十、特殊环境抢救1.电击伤：①确认断电后施救，高压电需电力公司断电；②无呼吸脉搏立即CPR，可延长45min；③乳酸林格20mL/kg预防肌红蛋白肾损伤；④心电图监护24h，室性早搏三联律即胺碘酮。2.溺水：①施救者漂浮板入水，避免被抱住；②上岸后5秒内判断呼吸，无呼吸即2次人工通气；③颈椎仅在中度以上外力怀疑时固定；④低体温按32–36℃目标温度管理。十一、流程图（文字版）1.院前：现场安全→分诊→BLS（按压-通气-除颤）→ALS（气道-呼吸-循环-药物）→转运→提前通知急诊科→绿色通道→交接单签字。2.院内：分诊台→一键启动→抢救小组2min到场→第1人按压、第2人气道、第3人建立静脉、第4人记录、第5人协调→10min内完成实验室快速通道（血气、乳酸、Hb、电解质、凝血、生化、交叉配血）→床旁超声→影像→手术/ICU→30min内完成首次讨论→24h复盘。十二、团队分工与口令1.角色：①队长：站患者头侧，统一口令，不直接操作；②按压者：右侧，每2min交换；③气道者：头侧，负责通气、吸痰、插管；④静脉/骨道者：左侧，执行药物、抽血；⑤仪器者：除颤、超声、临时起搏；⑥记录者：实时记录时间、剂量、心律变化；⑦协调者：与家属沟通、与血库/手术室/ICU联络。2.口令：①“停压、充电、闪开、除颤”——全员手离；②“换人3、2、1”——按压者交换；③“推药完毕冲管”——静脉者完成；④“ROSC确认”——ETCO₂突然升高+脉搏触及。十三、药品与设备定位1.抢救车：第一层：肾上腺素、胺碘酮、阿托品、利多卡因、氯化钙、碳酸氢钠、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、多巴胺、去甲肾上腺素、呋塞米、甲强龙、氯解磷定、纳洛酮、肝素、鱼精蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。第二层：气管导管3–8号、喉罩、环甲膜套装、胸腔闭式引流、导尿包、骨髓腔针。第三层：加压输液袋、液体加温器、快速输血器、负压吸引器、便携式超声。2.定位标识：红色边框+夜光数字，封条管理，每日08:00交接班检查，缺失5min内补齐。十四、质量监控指标1.院前：①呼叫至到达≤10min；②首次按压≤60秒；③首次除颤≤3min；④院前ROSC≥15%。2.院内：①分诊至首剂抗生素≤60min（脓毒症）；②Door-to-balloon≤90min；③Door-to-needle≤30min（溶栓）；④CT完成≤25min（卒中）；⑤输血交叉配血≤15min；⑥抢救记录完成≤2h；⑦7天存活出院率≥25%（心肺复苏）。十五、培训与演练1.全员年度考核：①理论100题≥90分；②模拟人BLS操作≤105秒；③团队演练：创伤大出血、心梗、中毒、新生儿窒息4场景，随机抽签。2.新技术更新：①每季度ECMO上机2例；②骨髓腔输液成功率≥95%；③