医疗免责合同范本

医疗免责合同范本甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或患者家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因自身疾病或其他原因，选择在甲方医疗机构接受医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述1.医疗服务项目甲方为乙方提供的医疗服务包括但不限于诊断、治疗、护理、手术、康复等具体项目，详细服务内容以甲方实际开展的医疗业务范围为准，并根据乙方的病情需要进行相应的医疗操作。2.医疗服务场所乙方将在甲方位于[具体地址]的医疗机构内接受上述医疗服务。该场所应具备符合国家医疗卫生标准的医疗设施、设备及专业医护人员，以保障医疗服务的安全和质量。3.使用的药品及医疗器械甲方将根据乙方的病情，合理选用符合国家药品标准和医疗器械管理规定的药品及医疗器械进行治疗。所使用的药品及医疗器械的名称、规格、型号等详细信息将在医疗服务过程中根据实际情况记录，并向乙方或其家属说明。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利根据乙方的病情及身体状况，制定合理的医疗方案，并有权要求乙方配合进行相关检查、治疗等操作。按照国家规定的医疗收费标准，向乙方收取医疗服务费用。在医疗服务过程中，如发现乙方的病情出现重大变化或存在其他特殊情况，有权及时调整医疗方案，并告知乙方或其家属。2.义务安排具备相应资质和专业技能的医护人员为乙方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。向乙方或其家属如实告知病情、医疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，保障乙方的知情权。严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，合理使用医疗资源，避免不必要的医疗浪费。妥善保管乙方的病历、检查报告、治疗记录等医疗资料，按照国家规定的期限予以保存。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、医疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，并要求甲方作出详细解释。根据自身意愿选择是否接受甲方提供的医疗服务，但应承担因拒绝合理医疗建议而可能导致的不利后果。对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权及时提出意见和建议。2.义务如实向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方进行各项检查、治疗等操作。按照约定及时支付医疗服务费用。在医疗服务过程中，遵守医疗机构的规章制度，尊重医护人员的劳动，不得干扰正常的医疗秩序。三、医疗风险告知及免责条款（一）医疗风险告知1.甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方或其家属详细告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、麻醉风险、术后感染风险、病情恶化风险等。告知方式包括但不限于口头说明、书面告知、签署风险告知书等。2.乙方或其家属在充分了解医疗风险后，有权自主决定是否接受相应的医疗服务。如乙方或其家属决定接受医疗服务，即视为对可能存在的医疗风险予以认可，并愿意承担由此产生的相应后果。（二）免责条款1.在符合法律法规及医疗规范的前提下，如乙方因自身疾病的自然发展、个体差异、不可抗力等原因导致医疗服务未能达到预期效果或出现不良后果，甲方不承担违约责任。2.因乙方隐瞒病情、病史、过敏史等重要信息，或不配合甲方的医疗建议、拒绝合理的医疗操作而导致的不良后果，甲方不承担责任。3.如因第三方原因（如医疗器械质量问题、药品不良反应等）导致乙方在接受医疗服务过程中出现不良后果，甲方应积极协助乙方处理相关事宜，但甲方不承担主要责任。在确定责任归属后，由责任方依法承担相应的法律责任。四、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细乙方应支付的医疗费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、护理费、住院费等各项费用，具体收费标准按照国家规定及甲方医疗机构的收费公示执行。各项费用的明细将在乙方每次缴费时提供详细清单。2.支付方式乙方应在接受医疗服务前或按照甲方要求的时间节点支付相应的医疗费用。支付方式可选择现金支付、银行转账、医保支付等方式。如选择医保支付，乙方应按照医保相关规定配合办理手续，并承担医保报销范围外的费用。3.费用结算医疗服务结束后，甲方将根据实际发生的费用进行结算，并向乙方提供费用结算清单。如乙方对费用有异议，应在接到结算清单后的[具体期限]内提出书面异议，甲方将进行核实并给予答复。五、保密条款1.双方应对在医疗服务过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本合同生效之日起[具体期限]年。六、违约责任1.若甲方未按照本合同约定提供医疗服务，导致乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失、医疗费用增加、精神损害抚慰金等。2.若乙方未按照本合同约定支付医疗费用或违反其他义务，导致甲方遭受损失，乙方应承担赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为乙方提供医疗服务所产生的成本、预期利益损失等。3.如一方违反保密条款，应向对方支付违约金[具体金额]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约行为给对方造成的损失超过违约金金额的，违约方还应继续赔偿对方超出部分的损失。七、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方的医疗服务结束且双方的权利义务履行完毕之日止。2.本合同一式两份