意外索赔合同范本

意外索赔合同范本甲方（索赔方）：姓名：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（责任方或相关服务提供方）：名称：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方因意外事件遭受了一定的损失，并希望通过合法途径获得相应的赔偿，乙方愿意根据相关法律法规及双方约定，为甲方提供索赔相关的服务或承担相应的责任。经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.意外事件描述甲方于[意外事件发生日期]，在[意外事件发生地点]，因[详细意外原因]导致身体受到伤害（如有）、财产遭受损失（如有）。具体情况如下：身体伤害情况：[详细描述受伤部位、程度及医院诊断结果等]财产损失情况：[列举受损财产名称、数量、价值及受损状况等]2.索赔事项说明基于上述意外事件，甲方有权向相关责任方（如有）提出索赔，索赔事项包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金（如构成伤残）、财产损失赔偿金等。乙方将协助甲方进行索赔事宜，包括但不限于收集证据、与责任方沟通协商、起草索赔文件、参与调解或诉讼等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本合同约定提供索赔相关服务。有权了解索赔进展情况，并获得乙方提供的相关信息和报告。在乙方违反本合同约定时，有权要求乙方承担违约责任。2.义务向乙方如实陈述意外事件的详细情况，提供真实、准确、完整的相关证据材料，包括但不限于医院诊断证明、病历、费用清单、财产损失清单及相关票据等。积极配合乙方开展索赔工作，按照乙方要求提供必要的协助和信息，如参加调解、出庭作证等。按照本合同约定向乙方支付服务费用（如有）。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本合同约定提供相关资料和信息，并配合乙方工作。有权按照本合同约定收取服务费用（如有）。2.义务按照法律法规及本合同约定，为甲方提供专业、高效的索赔服务，尽最大努力维护甲方合法权益。对甲方提供的资料和信息予以保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定或经甲方书面同意的除外。定期向甲方通报索赔工作进展情况，及时告知甲方可能影响索赔结果的重要事项。在索赔过程中，根据实际情况合理运用法律手段和策略，如协商、调解、仲裁或诉讼等，争取最佳索赔结果。三、服务费用及支付方式1.服务费用若乙方为甲方提供索赔服务，甲方应向乙方支付服务费用共计人民币[X]元。服务费用涵盖乙方为甲方提供的收集证据、沟通协商、起草文件、参与调解或诉讼等各项服务成本及合理利润。2.支付方式甲方应在本合同签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。剩余服务费用，在索赔成功并获得赔偿款项后[X]个工作日内，甲方按照实际获得赔偿款项的一定比例（如[X]%）支付给乙方，但支付金额最高不超过人民币[X]元。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本合同约定向乙方提供真实、准确、完整的证据材料或不配合乙方工作，导致索赔工作延误或无法取得预期结果，乙方不承担任何责任，甲方已支付的预付款不予退还，且甲方仍需按照本合同约定支付剩余服务费用。若甲方未按照本合同约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本合同，并要求甲方支付已完成服务对应的费用及违约金，同时甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照法律法规及本合同约定为甲方提供索赔服务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担赔偿责任，赔偿金额以甲方因此遭受的实际损失为限。若乙方泄露甲方提供的资料和信息，给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至索赔事项处理完毕之日止。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本合同未尽事宜