2025 医学急危重症重症重症肩胛骨骨折护理课件

2025医学急危重症重症重症肩胛骨骨折护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊监护室（EICU）工作了12年的护理组长，我始终记得带教老师说过的一句话：“肩胛骨虽藏在肩后，却是连接躯干与上肢的‘桥梁’。这里的骨折，从评估到护理，容不得半分马虎。”近年来，随着交通事故、高处坠落伤的增多，肩胛骨骨折在急危重症中的占比逐年上升。这类损伤常合并多发伤（如肋骨骨折、气胸、颅脑损伤），且因肩胛骨解剖结构复杂（毗邻臂丛神经、锁骨下动静脉）、血供丰富（易出现迟发性出血），护理挑战远超普通四肢骨折。去年冬天，我参与护理了一位因工地坠落导致“左侧肩胛骨粉碎性骨折合并3根肋骨骨折、肺挫伤”的患者。从他入院时痛苦的呻吟，到3个月后康复出院时能自主抬臂系纽扣，这段经历让我深刻体会到：急危重症肩胛骨骨折的护理，是一场“从急救到康复”的全程战役，需要我们以“解剖为基、评估为纲、干预为要、人文为魂”的理念，织密护理安全网。02病例介绍病例介绍2024年12月15日晚21:30，120送来了42岁的张师傅——某工地钢筋工，因脚手架坍塌从4米高处坠落，左肩部着地。急诊CT提示：左侧肩胛骨体部粉碎性骨折（AO分型13-B3型），伴左侧第4-6肋骨骨折（无错位）、左侧肺挫伤（少量胸腔积液）；X线见骨折块分离约1.5cm，肩盂关节面尚完整；生命体征：BP110/75mmHg（入院后1小时降至98/60mmHg），HR105次/分，SpO₂93%（鼻导管吸氧3L/min）。张师傅入院时意识清楚，左手抱左肘，表情痛苦，反复说“左肩像被撕开一样疼，喘气都扯着疼”。我们迅速为他建立静脉双通道（右上肢），急查血常规示血红蛋白112g/L（入院2小时后复查98g/L），D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.5），初步判断存在肩胛骨周围软组织渗血。骨科会诊后决定：先予保守治疗（三角巾悬吊+镇痛），密切观察72小时，若持续出血或出现肩关节功能障碍再行手术。03护理评估护理评估面对张师傅这样的急危重症患者，护理评估必须“快而不漏、细而有章”。我们按照“ABCDE”评估流程（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露/环境控制），结合肩胛骨骨折的特异性，从以下维度展开：生命体征与循环状态入院时HR105次/分（正常60-100），BP98/60mmHg（较入院时下降），皮肤湿冷（肢端温度34.5℃），毛细血管再充盈时间3秒（正常＜2秒）。结合血红蛋白持续下降，提示存在隐匿性出血——这是肩胛骨骨折最危险的信号！因为肩胛骨周围有肩胛上动脉、胸背动脉等丰富血供，粉碎性骨折易损伤血管，导致迟发性血胸或皮下血肿。疼痛与功能障碍评估21张师傅主诉左肩“刀割样疼痛”，VAS评分8分（10分为剧痛），咳嗽或左侧卧位时疼痛加剧。我们通过“视触动”评估功能：主动活动：左肩关节前屈仅能达30（正常180），外展20，后伸不能；被动活动时患者因疼痛拒绝配合。视诊：左肩部肿胀明显（周径较右侧大3cm），皮肤可见瘀斑（范围10cm×8cm），无开放性伤口；触诊：肩峰下、肩胛冈区压痛（+++），可及骨擦感（但未触及异常活动，因三角巾已固定）；43合并伤与并发症风险患者有肋骨骨折和肺挫伤，需重点关注呼吸功能：呼吸频率24次/分（正常12-20），左肺呼吸音减弱，咳嗽无力（因疼痛不敢用力），痰量少但黏稠。此外，D-二聚体升高提示深静脉血栓（DVT）风险；长期制动可能导致肩关节僵硬、肌肉萎缩。心理与社会支持张师傅是家里的顶梁柱，妻子务农，两个孩子在读高中。他反复问：“我还能回去干活吗？”“会不会留下残疾？”焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（≥10分提示中重度焦虑），存在明显心理负担。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响功能-心理需求”排序：2急性疼痛：与肩胛骨骨折断端刺激、周围软组织损伤及肋骨骨折有关（依据：VAS评分8分，痛苦表情，拒绝被动活动）。3低效性呼吸型态：与肋骨骨折疼痛、肺挫伤导致咳嗽无力、肺泡通气量减少有关（依据：呼吸频率24次/分，SpO₂93%，左肺呼吸音减弱）。4潜在并发症：失血性休克/血胸：与肩胛骨周围血管损伤、骨折端渗血有关（依据：BP下降、血红蛋白持续降低）。5躯体活动障碍：与肩关节疼痛、骨折固定限制活动有关（依据：肩关节主动活动度显著下降）。6焦虑：与担心预后、家庭经济负担有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问预后）。05护理目标与措施目标1：48小时内VAS评分≤4分，患者主诉疼痛可耐受措施：药物镇痛：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静滴q12h（非甾体抗炎药，减少前列腺素合成），联合氨酚双氢可待因1片poq8h（弱阿片类，针对中重度疼痛）。用药后30分钟评估效果，若VAS仍＞5分，及时联系医生调整方案。非药物干预：①体位管理：取半卧位（抬高床头30），患侧肩下垫软枕（高度以肩关节自然放松为宜），减少骨折端摩擦；②冷敷：伤后48小时内予冰袋（包裹毛巾）间断冷敷（每次15分钟，间隔1小时），降低局部代谢率，减轻肿胀和疼痛；③分散注意力：播放张师傅爱听的豫剧，鼓励家属多聊孩子的学习进展，转移疼痛焦点。（二）目标2：72小时内呼吸频率≤20次/分，SpO₂≥95%（鼻导管吸氧3L/目标1：48小时内VAS评分≤4分，患者主诉疼痛可耐受min）措施：呼吸训练：指导“缩唇-腹式呼吸”——用鼻深吸气（鼓起腹部），屏气2秒，再撅唇缓慢呼气（呼气时间是吸气的2倍），每2小时练习5分钟；咳嗽辅助：咳嗽前协助按压患侧胸廓（双手掌呈“杯状”轻压肋骨骨折处），降低震动痛；予生理盐水20mL+氨溴索30mg雾化吸入q8h，稀释痰液；胸部物理治疗：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内叩击健侧背部），促进排痰；每日2次使用振动排痰仪（避开骨折部位）。目标1：48小时内VAS评分≤4分，患者主诉疼痛可耐受（三）目标3：72小时内BP稳定在≥100/60mmHg，血红蛋白≥100g/L措施：出血观察：每1小时监测BP、HR、SpO₂，观察肩胛区肿胀是否进行性加重（标记肿胀范围），触诊皮肤温度（若局部皮温升高、张力增大，提示血肿扩大）；补液支持：遵医嘱予乳酸林格液500mL快速静滴（30分钟内），维持有效循环；若血红蛋白＜90g/L，准备输注悬浮红细胞；制动保护：严格三角巾悬吊（屈肘90，前臂中立位），告知患者“患肢绝对不能提物、用力甩动，连吃饭端碗都要用右手”。目标4：2周内左肩关节前屈达60，外展50措施：早期被动活动（伤后3-7天）：在镇痛药物起效后（VAS≤4分），由康复治疗师协助进行“钟摆运动”——弯腰让患肢自然下垂，做顺时针/逆时针画圈（幅度从5cm开始，每日3次，每次10圈）；中期主动辅助活动（伤后8-14天）：指导用健侧手托住患侧前臂，缓慢前屈、外展（以不引起剧烈疼痛为限），每日4次，每次5-8个动作；肌肉等长收缩训练：每日3次进行“肩胛骨内收-外展”训练——坐位双肩后缩（想象夹后背部的书本），保持5秒，放松，重复10次，预防肩周肌肉萎缩。目标5：1周内GAD-7评分≤7分，患者能配合治疗措施：信息透明化：用通俗语言解释“肩胛骨骨折愈合需6-8周，只要规范康复，90%以上患者能恢复日常活动”，展示同类患者康复前后的对比照片；家庭支持：单独与张师傅妻子沟通，建议她多表达“家里有我，你安心养伤”，并让孩子视频鼓励“爸，我们等你回家包饺子”；放松训练：每日下午教张师傅做“渐进式肌肉放松”——从脚趾到头部，依次收紧-放松各部位肌肉，配合深呼吸，每次10分钟。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肩胛骨骨折的并发症“明枪易躲，暗箭难防”，我们重点盯防以下4类：深静脉血栓（DVT）张师傅因疼痛制动、D-二聚体升高，属DVT高危人群。我们每4小时观察双下肢皮肤颜色、温度（对比双侧），测量大腿中下1/3周径（差值＞2cm提示肿胀）；每日指导“踝泵运动”（背伸-跖屈，每个动作保持5秒，每日4组，每组20次）；联合使用间歇性气压治疗（每日2次，每次30分钟）。住院期间D-二聚体逐渐降至0.6μg/mL，未出现下肢肿胀。肩关节僵硬（冻结肩）这是最常见的远期并发症，与制动时间过长、康复不及时有关。我们严格遵循“早期微动”原则：伤后3天开始钟摆运动，7天加入被动前屈，14天过渡到主动辅助训练，同时教会家属“如何正确帮助患者活动”（如托住肘部而非手腕，避免牵拉）。神经血管损伤肩胛骨骨折可能损伤臂丛神经（表现为手指麻木、肌力下降）或锁骨下动脉（表现为患肢苍白、桡动脉搏动减弱）。我们每班次检查：①感觉：用棉签轻触手背、前臂皮肤，对比双侧；②运动：让患者“伸手指、握拳头”，观察是否有力；③循环：触摸桡动脉（双侧对比），观察甲床颜色（红润为正常）。张师傅住院期间未出现神经血管损伤体征。肺部感染肺挫伤患者易继发感染，我们严格执行：①口腔护理bid（用氯己定含漱液）；②病室每日通风2次（每次30分钟），保持湿度50%-60%；③监测体温（每4小时1次），观察痰液颜色（若由白色变黄色，提示感染）。张师傅住院10天，体温始终正常，复查胸片肺挫伤吸收良好。07健康教育健康教育从入院到出院，健康教育必须“分阶段、个性化”。我们为张师傅制定了“三阶段”指导方案：急性期（住院1-7天）体位：睡觉取仰卧位或健侧卧位，患侧肩下垫软枕（高度约10cm），避免压迫；01饮食：多吃“三高一低”（高蛋白：鱼肉、鸡蛋；高钙：牛奶、豆腐；高维生素：菠菜、猕猴桃；低钠：每日盐＜5g），促进骨痂生长；02禁忌：绝对禁止患肢提重物（＞0.5kg）、做“搭肩动作”（如用患侧手摸对侧肩膀），避免骨折移位。03恢复期（出院1-4周）功能锻炼：①增加“爬墙运动”——面对墙，用患侧手指沿墙面缓慢上移（每日3次，每次到疼痛极限后保持5秒）；②抗阻训练：用弹力带做“外旋-内旋”（弹力带固定在门把，手抓另一端向体侧拉，每日2组，每组15次）；复查：出院后2周复查X线（看骨痂生长情况），4周复查肩关节MRI（评估软组织修复）；药物：继续口服钙剂（碳酸钙D3600mgqd）和维生素D（800IUqd），若疼痛反复可短期使用双氯芬酸钠凝胶外用（避开皮肤破损处）。出院后（4周以上）回归生活：3个月内避免重体力劳动（如搬砖、扛水泥），6个月后逐步恢复原工作；1预警信号：若出现“肩部突然剧痛、无法活动”或“手指麻木持续＞30分钟”，立即就诊；2心理调适：鼓励加入“骨折康复群”，分享经验，避免“过度保护”（如长期悬吊）导致关节僵硬。308总结总结送走张师傅那天，他举着左手说：“护士姑娘，我能自己梳头了！”这句话比任何护理评价表都让我欣慰。回顾这例肩胛骨骨折的护理，我有三点深刻体会：第一，急危重症护理的核心是“动态评估”。从入院时的出血风险，到恢复期的关节功能，每个阶段都需要我们像“侦探”一样，捕捉细微变化（如肿胀范围的扩大、D-二聚体的波动），提前干预。第二，“功能康复”必须“早”字当头。过去我们常强调“制动”，但现在循证医学证实：在疼痛可控的前提下，早期微动（如钟摆运动）能显著降低肩关节僵硬风险。