2025 医学急危重症重症重症颅内动脉瘤护理课件

2025医学急危重症重症重症颅内动脉瘤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在神经外科急危重症监护室（NICU）工作了12年的护士，我始终记得第一次参与颅内动脉瘤破裂患者抢救时的震撼——38岁的李女士因突发剧烈头痛被送医，CT显示蛛网膜下腔大量出血，DSA证实为前交通动脉瘤破裂。当时她意识模糊，双侧瞳孔对光反射迟钝，血压飙升至180/110mmHg。那场持续72小时的生死战，让我深刻意识到：颅内动脉瘤虽被称为“颅内不定时炸弹”，但从破裂到手术，从监护到康复，每一个护理环节都像精密的齿轮，稍有偏差就可能导致不可逆的损伤。据《中国脑卒中防治报告2024》数据，颅内动脉瘤患病率约为7%，其中15%以破裂出血为首发症状，首次出血死亡率高达30%，二次出血死亡率更是超过60%。急危重症颅内动脉瘤患者的护理，绝非简单的“执行医嘱”，而是需要从生命体征的蛛丝马迹中捕捉病情变化，从患者的细微表情里感知痛苦程度，从家属的欲言又止中传递信任与希望。今天，我将结合临床真实案例，与大家分享这类患者全周期护理的关键点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位典型的急危重症颅内动脉瘤患者——45岁的王师傅。他是货车司机，平时身体硬朗，偶尔头痛也不当回事。11月15日凌晨，他在高速服务区突然出现“这辈子最剧烈的头痛”（患者原话），伴喷射性呕吐3次，家属拨打120时已出现意识模糊。入院时查体：体温36.8℃，心率102次/分，呼吸22次/分，血压175/105mmHg（未用降压药）；GCS评分11分（睁眼2分，语言3分，运动6分）；双侧瞳孔左3mm、右3.5mm，对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+）。急诊头颅CT提示：蛛网膜下腔出血（FisherⅢ级），右侧大脑中动脉分支可见可疑动脉瘤影；DSA确诊为右侧大脑中动脉M1段动脉瘤（大小约6mm×5mm），伴局部渗血。病例介绍经神经外科、麻醉科、ICU多学科会诊，于入院后6小时行“全脑血管造影+动脉瘤介入栓塞术”，术中成功置入3枚弹簧圈，瘤腔完全栓塞。术后转入NICU，我们团队全程参与了他从术后监护到康复出院的42天护理。03护理评估护理评估对王师傅的护理评估，我们从“时间线”和“维度”两个方向展开：术前紧急评估（入院至手术前2小时）1此时患者处于动脉瘤破裂急性期，评估重点是“出血风险”与“生命支持”：2生命体征：血压波动大（最高185/110mmHg），心率快（105-110次/分），呼吸浅快（24次/分），提示交感神经兴奋，再出血风险高；3意识状态：GCS评分从入院时11分降至9分（语言2分，运动5分），提示颅内压进行性升高；4神经功能：右侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力4级（术前），提示动脉瘤压迫或出血影响局部脑功能；5疼痛评估：患者呻吟不止，NRS（数字评分法）疼痛评分8分，主诉“头要炸开了”；6心理状态：家属反复询问“会不会瘫痪”“能不能救”，患者虽意识模糊，但抓住护士的手时仍有明显颤抖，提示恐惧与无助。术后动态评估（术后24小时至转出NICU）手术虽栓塞了动脉瘤，但脑水肿、脑血管痉挛、再出血风险仍存，评估需更细致：穿刺点与肢体循环：右侧股动脉穿刺点无渗血，足背动脉搏动对称（+），皮肤温度正常；颅内压监测：术后植入颅内压探头，ICP（颅内压）波动在22-28mmHg（正常7-20mmHg），提示脑水肿；神经功能变化：术后6小时GCS评分升至13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），右侧鼻唇沟恢复，左侧肢体肌力5级，提示脑功能逐步恢复；并发症预警：术后第3天，患者出现嗜睡（GCS评分12分），复查头颅CT未见再出血，但TCD（经颅多普勒）提示大脑中动脉血流速度增快（180cm/s），警惕脑血管痉挛；营养与代谢：术后48小时未排气，肠鸣音2次/分，白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在营养不良风险。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，其中前3项为急性期关键问题：颅内压增高与动脉瘤破裂出血、术后脑水肿有关01在右侧编辑区输入内容依据：ICP持续＞20mmHg，GCS评分波动，伴呕吐、颈抵抗。02依据：NRS评分8分（术前）、6分（术后24小时），患者呻吟、皱眉，拒绝头部活动。2.急性疼痛（头痛）与蛛网膜下腔出血刺激脑膜、颅内压增高有关03依据：术前血压波动大，术后TCD提示血流速度增快，ICP持续偏高。3.潜在并发症：再出血/脑血管痉挛/脑积水与动脉瘤未稳定、术后血管反应性收缩、脑脊液循环障碍有关焦虑/恐惧与疾病突发、担心预后及经济负担有关01在右侧编辑区输入内容依据：家属反复询问手术风险，患者术后拉着护士的手说“我会不会傻了”。02依据：白蛋白32g/L，术后48小时未排气，进食量少。5.营养失调（低于机体需要量）与术后禁食、胃肠功能抑制、高代谢状态有关05护理目标与措施护理目标与措施我们以“稳定生命体征-控制并发症-促进功能恢复-心理支持”为主线，制定了分层目标与针对性措施：目标1：术后72小时内ICP降至20mmHg以下，头痛评分≤4分措施：体位管理：抬高床头15-30，避免颈部扭曲（减少静脉回流阻力）；每日2次轴线翻身，避免剧烈搬动（防止颅内压骤升）；脱水治疗护理：遵医嘱静滴20%甘露醇125mlq8h，用药前检查有无结晶（有结晶需温水复溶），快速滴注（30分钟内），观察尿量（每小时＞30ml）及电解质（警惕低钾）；护理目标与措施血压调控：使用尼卡地平微泵输注，目标收缩压120-140mmHg（既避免过高诱发再出血，又保证脑灌注）；每15分钟监测血压1次，记录波动曲线；镇痛镇静：术后24小时内予舒芬太尼2-4μg/h微泵维持，观察呼吸频率（≥12次/分），避免过度镇静掩盖意识变化；配合冰袋冷敷前额（患者主诉“冰着舒服些”），分散注意力（播放轻音乐）。目标2：住院期间无再出血、重度脑血管痉挛等并发症措施：再出血预防：绝对卧床14天（包括排便、进食），提供床上便器，指导患者“用力时张嘴呼吸，避免屏气”；避免情绪激动（家属探视时间控制在15分钟/次，禁止讨论负面话题）；护理目标与措施脑血管痉挛干预：术后第3天起予尼莫地平2mg/h微泵输注（避光），监测心率（＞60次/分）；每日评估意识、肢体活动，若出现嗜睡或肌力下降，立即报告医生；脑积水观察：记录24小时出入量（保持负平衡100-300ml），观察有无头痛加重、呕吐、视乳头水肿（每日眼科会诊查眼底）。目标3：术后1周内焦虑评分（HAMA）≤7分，家属掌握基础照护技能措施：个体化心理护理：患者清醒后，用“时间轴”解释病情：“您的动脉瘤已经用弹簧圈堵上了，现在脑水肿在慢慢消退，就像被雨水泡过的土地，需要时间晾干”；家属沟通时用“具体数字”降低焦虑：“术后3天是脑水肿高峰，过了这关，情况会一天天好起来”；护理目标与措施家属培训：示范拍背排痰（从下往上，避开腰部）、肢体被动活动（每个关节屈伸5次/组，3组/日），发放“护理手册”（图文版，标注“禁止事项”如“用力按患者肩膀翻身”）。目标4：术后10天内白蛋白升至35g/L，恢复经口进食措施：胃肠功能恢复：术后48小时肠鸣音恢复后，予少量温水（5ml/次，q2h），无呕吐后过渡至米汤（50ml/次，q3h）；顺时针按摩腹部（5分钟/次，3次/日），促进排气；营养支持：白蛋白＜35g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白10gqod；经口进食后，指导家属准备“高蛋白流质”（如鱼泥粥、鸡蛋羹），记录每日进食量（目标≥1500kcal/日）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王师傅的护理中，我们重点防范了3类并发症，其中脑血管痉挛的处理最具代表性：再出血（最凶险）观察要点：突发剧烈头痛、意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）、血压骤升（＞160/100mmHg）、瞳孔不等大。护理：立即通知医生，保持呼吸道通畅（头偏向一侧），快速建立第二路静脉通道（准备甘露醇、降压药），安抚患者“不要动，我们马上处理”。王师傅住院期间未发生再出血，与严格的血压控制和体位管理直接相关。脑血管痉挛（最常见）王师傅术后第3天出现嗜睡（GCS评分12分），TCD提示大脑中动脉血流速度180cm/s（正常＜120cm/s），符合脑血管痉挛诊断。观察要点：意识进行性下降、肢体肌力减弱（如原本能抬举的手臂现在只能平移）、言语含糊；TCD血流速度＞140cm/s（中度痉挛）或＞200cm/s（重度痉挛）。护理：遵医嘱增加尼莫地平剂量至3mg/h（密切监测心率，维持＞60次/分）；扩容治疗（羟乙基淀粉500ml静滴），维持中心静脉压8-12cmH2O；每2小时评估1次神经功能，记录“嗜睡-呼之能应-回答正确”的变化；3天后，患者意识恢复至GCS14分，TCD血流速度降至130cm/s，痉挛缓解。肺部感染（最易忽视）长期卧床、吞咽反射减弱的患者易发生误吸。王师傅术后第5天出现体温38.2℃，咳嗽无力，听诊双肺底湿啰音，血常规WBC12×10⁹/L，诊断肺部感染。观察要点：体温＞37.5℃、咳嗽性质改变（从干咳到有痰鸣）、血氧饱和度＜95%（未吸氧时）。护理：每2小时翻身拍背（避开腰部），使用振动排痰仪（频率20Hz，5分钟/次）；雾化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg），促进排痰；经口进食时抬高床头30，喂食后保持半卧位30分钟；3天后体温降至37.2℃，7天复查胸片炎症吸收。07健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，我们针对王师傅一家的特点，设计了“三阶段指导”：术前（紧急期）：重点“稳定情绪，配合检查”对患者：“您现在需要安静躺着，医生正在想办法‘堵住’动脉瘤，头痛时我们会给您用药，不要用力咳嗽或挣扎。”对家属：“手术需要签字，我们理解您的担心，但动脉瘤就像气球变薄的地方，随时可能破，现在手术是最安全的选择。”术后（康复期）：重点“自我管理，预防复发”01活动指导：术后2周内以卧床为主，可床上坐起（每次15分钟）；2周后在护士搀扶下床边站立（每次5分钟），避免突然下蹲或弯腰；02用药指导：“尼莫地平要按时吃，即使头不疼了也不能停（防血管痉挛）；降压药要每天测血压（早晚各1次），记在本子上，下次复诊带来。”03饮食指导：“多吃蔬菜（如菠菜、芹菜），每天喝1杯酸奶（防便秘）；少吃咸的（如腌菜），动物油换成橄榄油。”出院（长期）：重点“定期复查，识别预警”复查计划：术后3个月、6个月、1年复查DSA或CTA（确认动脉瘤栓塞情况）；每年查血脂、血糖（控制动脉硬化风险）；1预警信号：“如果突然头痛像‘被棍子打了’，或者看东西重影、手脚没力气，立即打120，不要等！”2生活方式：“戒烟（王师傅术前每天1包），开车时避免连续驾驶超过2小时（防疲劳），情绪激动时先深呼吸10次再说话。”308总结总结从王师傅的护理中，我更深切体会到：急危重症颅内动脉瘤的护理，是“细节决定生死”的艺术——床头抬高15可能降低5mmHg的颅内压，一句“我陪着您”可能让患者少一分焦虑，及时发现的一次肌