2025 医学急危重症重症重症肾内科急危重症护理课件

2025医学急危重症重症重症肾内科急危重症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在肾内科重症监护室（RICU）工作了12年的护士，我常说：“肾内科的急危重症护理，是一场与时间、毒素和多器官功能博弈的‘精密战役’。”随着老龄化社会的加剧、糖尿病和高血压等慢性病发病率的攀升，急性肾损伤（AKI）、慢性肾脏病急性加重、终末期肾病合并多器官衰竭等急危重症患者数量逐年增加。这些患者往往病情复杂——高钾血症可能在数小时内引发室颤，容量超负荷可能瞬间诱发急性肺水肿，代谢性酸中毒会不断侵蚀各器官功能……每一个指标的波动都可能是致命信号，而护理工作则是这场战役中“最前沿的防线”。这份课件，我不想只讲理论，更想带着大家“回到”RICU的监护床旁，用一个真实病例串起急危重症护理的全流程，从评估到干预，从并发症预防到患者转归，让我们一起感受：肾内科急危重症护理，不仅需要“眼观六路、耳听八方”的敏锐，更需要“抽丝剥茧、有的放矢”的专业。02病例介绍病例介绍记得去年冬天的一个夜班，凌晨2点，急诊用平车推进来一位58岁的男性患者老李。他蜷在推床上，呼吸急促，面色灰青，家属举着一沓检查单边跑边喊：“大夫，他吐了一晚上，现在手脚都麻了！”主诉与现病史老李既往有糖尿病肾病5年（血肌酐230μmol/L，规律门诊随访），3天前因受凉后发热（最高39℃），自行服用“布洛芬”退热，未严格控制饮水量（自述“发烧口渴，喝了3暖瓶水”）。2天前开始出现双下肢水肿，1天前尿量骤减（24小时尿量约300ml），夜间频繁呕吐（非喷射性，胃内容物，约8次），伴四肢麻木、心悸。入院时查体T37.8℃，P118次/分（律不齐），R28次/分（深大呼吸），BP165/105mmHg；意识模糊（GCS评分13分），球结膜水肿，双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心率125次/分（房颤律），腹软，肝肋下2cm，双下肢凹陷性水肿（+++），四肢末梢凉。辅助检查急诊血气：pH7.18，HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27），BE-10mmol/L；血生化：K⁺6.8mmol/L（正常3.5-5.5），Cr890μmol/L（正常男性53-106），BUN32mmol/L（正常3.2-7.1）；心电图：窦性心律不齐，T波高尖（帐篷样）；床旁超声：双肾大小正常（左10.5cm×5.2cm，右10.3cm×5.0cm），皮质回声增强，膀胱残余尿量约50ml。初步诊断急性肾损伤（AKI，3期）；糖尿病肾病基础；高钾血症；代谢性酸中毒；容量超负荷（急性左心衰竭？）；电解质紊乱（低钠血症，血钠128mmol/L）。03护理评估护理评估面对老李这样的患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的“急症”（如高钾血症），又要系统梳理整体状况，为后续干预提供依据。主观资料收集我蹲在老李床头，轻轻拍他肩膀：“大叔，能听见我说话吗？哪里最难受？”他皱着眉，声音虚弱：“胸口闷……想吐，手麻得像有蚂蚁爬。”家属补充：“他平时吃饭不规律，这两天没怎么吃东西，就喝了很多水。”这些信息提示：患者存在严重的胃肠道症状（呕吐导致容量丢失与电解质紊乱）、主观不适（胸闷可能与心衰或高钾相关）、饮食管理失控（水分摄入过多）。客观资料评估生命体征与器官功能：呼吸深大（Kussmaul呼吸，代偿代谢性酸中毒）、心率快且不齐（高钾致心肌传导异常）、血压升高（容量负荷+肾性高血压）、末梢循环差（组织灌注不足）；双肺湿啰音（肺水肿）、肝大（右心淤血）提示全心衰竭可能。尿量与液体平衡：24小时尿量＜400ml（少尿），入院前3天饮水量约6000ml（远超生理需求），呕吐丢失约1500ml（初步估算入量＞出量约4500ml），符合容量超负荷。实验室指标：血肌酐较基础值升高4倍（AKI3期），高钾（＞6.5mmol/L为危急值）、代谢性酸中毒（pH＜7.2）均为致命风险；低钠血症（稀释性，因水分过多）。并发症预警：心电图T波高尖（高钾典型表现）、意识模糊（毒素蓄积+酸中毒影响脑功能）、四肢麻木（高钾致神经肌肉兴奋性异常）。评估总结老李的核心问题是：急性肾损伤（肾前性+肾性因素叠加）导致的毒素蓄积、容量超负荷、电解质及酸碱平衡紊乱，其中高钾血症、代谢性酸中毒、急性心功能不全为“三大即时威胁”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们列出以下关键问题（按优先级排序）：潜在并发症：心搏骤停（与严重高钾血症相关）在右侧编辑区输入内容依据：血钾6.8mmol/L，心电图T波高尖，心率不齐。依据：双下肢水肿（+++），肺底湿啰音，肝大，24小时尿量＜400ml。2.体液过多：与AKI致肾小球滤过率下降、水分摄入过多有关依据：呼吸28次/分（深大），动脉血气pH7.18，HCO₃⁻12mmol/L。3.气体交换受损：与肺水肿、代谢性酸中毒致呼吸代偿有关依据：3天进食少，血白蛋白32g/L（正常35-50）。4.营养失调（低于机体需要量）：与呕吐、食欲下降、蛋白质代谢异常有关焦虑：与病情危重、环境陌生有关依据：家属反复询问“能不能救过来”，患者意识模糊但时有躁动。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“分阶段、可量化”，既要解决即时危机，也要为长期转归打基础。目标1：2小时内血钾降至5.5mmol/L以下，4小时内心律转为窦性，无心律失常事件措施：紧急降钾：遵医嘱10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗高钾对心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静推（促进钾向细胞内转移），同时准备聚磺苯乙烯钠（降钾树脂）30g口服（促进肠道排钾）。持续监测：每30分钟复查指尖血钾（床旁快速检测），同步观察心电图变化（重点看T波形态、QRS波宽度）；持续心电监护，设置高钾报警（血钾＞6.0mmol/L时触发）。护理目标与措施避免钾摄入：立即暂停含钾食物（如香蕉、橙子）及药物（如青霉素钾盐），开放静脉通路时选择葡萄糖液而非生理盐水（生理盐水可能加重容量负荷）。目标2：48小时内尿量增至800ml/24h，72小时内双下肢水肿减轻至（+），肺湿啰音减少措施：严格液体管理：制定“量出为入”计划（前1日尿量+500ml），精确记录每小时尿量（使用带刻度的集尿袋），限制饮水（用带刻度的水杯，家属监督）；静脉输液时控制滴速（＜40滴/分），避免快速扩容。利尿剂使用：遵医嘱予呋塞米40mg静推（监测尿量反应，若无效可递增至100mg），观察是否出现耳毒性（询问患者“有没有耳鸣？”）及低钾（用药后2小时复查血钾）。护理目标与措施体位与循环支持：取半卧位（抬高床头30），双下肢下垂（减少回心血量）；使用弹力袜（预防深静脉血栓，同时促进组织液回流）。目标3：6小时内血气pH升至7.25以上，24小时内呼吸频率降至20次/分以下措施：纠酸治疗：遵医嘱予5%碳酸氢钠100ml静滴（缓慢输注，避免容量过负荷），输注后30分钟复查血气。呼吸支持：予鼻导管吸氧（2-3L/min），若呼吸费力加重（如出现三凹征），立即准备无创呼吸机（模式S/T，压力8-12cmH₂O）。呼吸训练：指导患者“深慢呼吸”（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收紧），减少无效呼吸做功。护理目标与措施目标4：72小时内患者能少量进食（半流质），1周内血白蛋白升至35g/L以上措施：饮食指导：待呕吐缓解后，予低钾、低磷、优质低蛋白饮食（如鸡蛋蛋白、鱼肉），每日蛋白0.6g/kg（老李体重60kg，约36g/日）；避免杨桃、坚果等高钾高磷食物。肠内营养支持：若经口摄入不足，予肠内营养制剂（如瑞代，低磷低钾配方）500ml分次鼻饲（鼻饲前抽胃液，确认胃潴留＜100ml）。监测营养指标：每日记录进食量，3天复查前白蛋白、转铁蛋白（反映短期营养状况）。目标5：24小时内患者及家属焦虑评分（SAS）下降20%，能配合治疗措施：护理目标与措施心理疏导：主动向家属解释病情（“大叔现在的主要问题是血钾高和水肿，我们已经用了降钾药和利尿剂，接下来会做血液透析，风险在控制中”），用简单图示讲解治疗流程（如“透析就像给肾脏‘帮忙’，把毒素和多余的水排出去”）。环境适应：减少监护仪报警音量（非危急值调至静音），拉上床帘保护隐私；允许1名家属陪伴（穿隔离衣，减少交叉感染）。正向鼓励：当老李尿量增加时，及时告知：“大叔，您刚才解了100ml小便，这说明肾脏在慢慢恢复！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾内科急危重症患者的并发症往往“环环相扣”，一个疏漏可能引发连锁反应。以老李为例，我们重点关注以下并发症：高钾血症进展为心搏骤停观察要点：除了监测血钾，还要注意患者有无肌肉无力（从下肢开始）、腱反射减弱（高钾抑制神经肌肉传导）；若出现QRS波增宽（＞0.12秒）、PR间期延长，提示心肌传导严重障碍，需立即报告医生（可能需紧急血液透析）。护理：床旁备好除颤仪（开机状态）、临时起搏器；建立中心静脉通路（便于紧急用药）；向家属提前沟通高钾的风险（“虽然现在血钾在降，但仍有波动可能，我们会24小时盯着”）。容量超负荷诱发急性肺水肿观察要点：呼吸频率＞30次/分、血氧饱和度＜90%（吸氧状态下）、咳粉红色泡沫痰；听诊双肺湿啰音从肺底向全肺扩散；中心静脉压（CVP）＞12cmH₂O（若有置管）。护理：一旦发生，立即取端坐位，双腿下垂；予酒精湿化吸氧（20%-30%酒精，降低肺泡表面张力）；遵医嘱静推毛花苷丙（西地兰）0.2mg（增强心肌收缩力），同时加快利尿剂输注速度。血液透析相关并发症（如老李后续需CRRT）观察要点：若患者需行连续性肾脏替代治疗（CRRT），需注意：穿刺处有无渗血（抗凝剂使用可能增加出血风险）、管路是否通畅（动脉端压力＜-200mmHg提示管路堵塞）、体温是否下降（置换液低温可能导致低体温）。护理：每小时检查管路固定（避免打折），用温毯机维持体温36.5-37.5℃；记录每小时超滤量（目标80-100ml/h），避免超滤过快导致低血压（收缩压＜90mmHg时，减慢超滤速度）。07健康教育健康教育急危重症患者的转归，70%靠急性期救治，30%靠恢复期管理。老李病情稳定后（血钾5.0mmol/L，尿量1200ml/24h，血肌酐560μmol/L），我们的健康教育分“三步”推进：1.急性期（住院1-3天）：“保命”教育重点：强调“限水限钾”的重要性（“现在您的肾脏排不出去，喝多了水就会堵在肺里、腿上，甚至心脏”）。工具：发“低钾食物清单”（如苹果、梨、冬瓜）和“限水杯”（带刻度，每日总入量=前1日尿量+500ml）。示范：教家属如何数患者的饮水量（“汤、粥、水果都算水，一个中等苹果约含水120ml”）。健康教育2.恢复期（住院4-7天）：“防复发”教育疾病知识：解释AKI的诱因（感染、自行用药、水分失控），强调“以后发烧别自己乱吃药，先找医生”。用药指导：列出需避免的药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素），发放“用药提醒卡”（标注“肾毒性药物，禁用！”）。监测技巧：教患者测体重（每日晨起空腹、排尿后，穿同样衣服），“体重每天增加＞1kg，说明水喝多了，要及时来医院”。健康教育3.出院前（住院7-10天）：“长期管理”教育随访计划：制定“出院后1周、2周、1月”复查表（重点查肾功能、电解质、尿量）。饮食进阶：若血肌酐下降至400μmol/L以下，可逐步增加优质蛋白（如鸡蛋1个/日，瘦肉50g/日），但仍需限钾限磷（避免喝老火汤、吃动物内脏）。心理支持：鼓励加入“肾友群”（正规医院组织的患者互助小组），分享“我有个老患者，坚持限水限钾5年，现在还能自己买菜做饭”的案例。08总结总结回顾老李的救治过程，我最深的体会是：肾内科急危重症护理，是“细节决定生死”的艺术。从数一滴尿量到看一眼心电图，从解释一句“为什么不能吃香蕉”到握住患者颤抖的手说“别怕”