2025 医学急危重症重症重症禽流感护理课件

2025医学急危重症重症重症禽流感护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起急诊科墙上那张逐年更新的传染病预警图——禽流感病毒的标识，从最初的H5N1到如今的H7N9、H5N6，甚至近年出现的新型重配株，始终是红色预警的常客。这些年，随着禽类养殖规模化与跨区域流通增加，人禽接触场景更复杂，病毒变异速度也在加快。去年冬季，我们医院ICU收治的禽流感重症患者数量较前两年增长了30%，其中60%合并ARDS（急性呼吸窘迫综合征），这让我深刻意识到：在禽流感的防控链条中，急危重症护理不再是“辅助角色”，而是与医疗、检验、感控共同构筑的“生命防线”。今天，我想以去年参与救治的一位H5N6重症禽流感患者的全程护理为例，和大家分享急危重症禽流感护理的关键环节。这些经验里有教科书上的规范，更有临床一线的“实战心得”——比如如何在高传染性环境下高效完成护理操作，如何从患者细微的呼吸频率变化中捕捉病情恶化的信号，如何在机械通气治疗中平衡“肺保护”与“氧合改善”的矛盾。希望通过这份分享，能让更多护理同仁在面对类似病例时，多一分从容，少一分慌乱。02病例介绍病例介绍2024年12月15日，急诊科的转运平车推进来一位52岁男性患者，我至今记得他当时的状态：呼吸急促（频率38次/分），面色发绀，双手紧攥床栏，额角全是汗。家属一边跑一边喊：“大夫，他发烧5天了，在村卫生所输了3天头孢不管用，昨天开始喘得躺不下！”追问病史才知道，患者是城郊散养户，家里养了30多只鸡，10天前发现3只鸡突然死亡，他没在意，继续清理鸡舍。入院时体温39.8℃，血氧饱和度（指脉氧）68%（未吸氧），血压105/65mmHg，心率132次/分。查血常规：白细胞3.2×10⁹/L（正常值4-10），淋巴细胞0.8×10⁹/L（正常值1-3）；C反应蛋白128mg/L（正常值＜10）；动脉血气分析：pH7.48（代偿性碱中毒），PaO₂42mmHg（正常＞80），PaCO₂30mmHg（低碳酸血症）；胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，以中下肺为主，可见“白肺”征象。咽拭子禽流感病毒核酸检测（H5N6）阳性——这是我们科室当年首例H5N6重症病例。病例介绍入院后2小时，患者意识逐渐模糊，指脉氧持续低于70%，立即气管插管接有创呼吸机辅助通气（模式：容量控制+PEEP12cmH₂O，FiO₂100%）。同时启动抗病毒治疗（帕拉米韦300mg静脉滴注，每日1次）、糖皮质激素（甲泼尼龙80mgbid）及免疫支持（人免疫球蛋白20gqd）。此时，护理团队的重任正式开始。03护理评估护理评估面对这样一位高传染性、高风险的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如氧合状态），又要覆盖可能影响预后的细节（如基础营养状况）。健康史评估通过家属补充询问，患者既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏，但长期吸烟（20年，1包/天）。禽类接触史明确：发病前10天每天清理鸡舍2-3次，未戴口罩；病鸡死亡后直接徒手处理尸体，未做防护。这提示我们：患者的高暴露、低防护是感染主因，后续健康教育需重点强调“人禽接触防护”。身体状况评估生命体征：体温39.8℃（持续高热），心率132次/分（代偿性增快），呼吸（机械通气）30次/分（人机对抗明显），血压105/65mmHg（偏低，需警惕感染性休克）。01呼吸系统：气管插管在位，深度23cm（经口）；双肺听诊可闻及广泛湿啰音；呼吸机参数显示气道峰压38cmH₂O（高于正常20-30cmH₂O），提示肺顺应性差。02循环系统：四肢皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间4秒（正常＜2秒），中心静脉压（CVP）6cmH₂O（偏低，需关注容量状态）。03其他系统：肠鸣音减弱（1次/分），提示胃肠功能抑制；双下肢无水肿，尿量30ml/h（正常＞0.5ml/kg/h，该患者体重65kg，需≥32.5ml/h，已接近临界值）。04辅助检查动态评估入院后6小时复查血气：PaO₂58mmHg（FiO₂80%，PEEP12cmH₂O），氧合指数（PaO₂/FiO₂）72.5（＜100为重度ARDS），符合“重症禽流感合并重度ARDS”诊断。降钙素原（PCT）0.5ng/ml（轻度升高，需警惕继发细菌感染）。心理社会评估患者清醒时曾短暂挣扎（插管后2小时），眼神充满恐惧，手指反复抓挠约束带；家属在隔离室外哭着说：“他平时最要强，现在连话都说不了……”。这提示患者存在严重的焦虑与无助感，家属也处于应激状态，需同步进行心理干预。04护理诊断护理诊断基于以上评估，我们列出了5项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响预后-心理需求”排序：1气体交换受损与病毒感染导致肺泡损伤、肺间质水肿有关（首要，直接威胁生命）2体温过高与禽流感病毒血症及炎症反应有关（持续高热加重氧耗，需紧急处理）3潜在并发症：感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）与病毒血症、炎症风暴有关（需密切监测）4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、机械通气、约束带使用有关（预防压疮是重症护理的基础）5焦虑与病情危重、沟通障碍、环境陌生有关（心理状态影响免疫功能及治疗依从性）605护理目标与措施气体交换受损：目标72小时内氧合指数提升至150以上措施1：优化机械通气管理我们采用“肺保护性通气策略”：潮气量设定为4-6ml/kg（患者65kg，潮气量300-390ml），平台压控制＜30cmH₂O（初始峰压38cmH₂O，通过降低潮气量至300ml，平台压降至28cmH₂O）；PEEP从12cmH₂O逐步上调至14cmH₂O（需监测循环反应，CVP维持8-12cmH₂O）。每2小时评估人机同步性，患者初期因缺氧躁动，给予丙泊酚2-4mg/kg/h镇静，待氧合改善后逐步降低剂量，避免过度镇静影响排痰。措施2：加强气道管理每1小时听诊双肺呼吸音，按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前给予纯氧2分钟）。患者痰液黏稠，每日雾化吸入生理盐水+乙酰半胱氨酸2次，气道湿化液量设定为3-5ml/h（根据痰液性状调整）。吸痰时发现痰中带少量血丝，考虑气道黏膜损伤，调整吸痰负压至-80--120mmHg（避免过高），并予沐舒坦30mgq8h静脉注射促进排痰。气体交换受损：目标72小时内氧合指数提升至150以上措施1：优化机械通气管理措施3：体位干预每日实施12小时俯卧位通气（PRVC），由6名护士协同操作（确保管路安全）。俯卧位后30分钟复查血气，PaO₂从58mmHg升至72mmHg（FiO₂降至70%），氧合指数提升至102，效果显著。体温过高：目标24小时内体温降至38.5℃以下物理降温为主，药物为辅：冰毯机设置34-36℃，冰袋置于腋窝、腹股沟（避开胸前区）；头部使用降温贴保护脑组织。每1小时测量体温（肛温更准确），体温39℃时予对乙酰氨基酚1g肛塞（避免口服，患者气管插管）。同时，监测血乳酸（初始2.8mmol/L，正常＜2），警惕高热导致的代谢性酸中毒。潜在并发症：目标72小时内无休克及MODS发生感染性休克预防：每小时记录血压、CVP、尿量，患者入院8小时血压降至90/50mmHg，CVP5cmH₂O，立即遵医嘱输注乳酸林格液500ml（30分钟内），血压回升至105/65mmHg，CVP8cmH₂O。同时动态监测乳酸（4小时后降至2.1mmol/L），提示组织灌注改善。MODS监测：每12小时复查肝肾功能（ALT从45U/L升至82U/L，提示轻度肝损伤，予还原型谷胱甘肽保肝）；尿量维持＞0.5ml/kg/h（通过调整补液速度实现）；观察意识状态（患者入院24小时后逐渐清醒，能遵指令握手，提示脑功能好转）。皮肤完整性：目标住院期间无Ⅰ期及以上压疮使用气垫床（压力交替模式），每2小时翻身1次（俯卧位期间每2小时调整头面部受压点）；约束带部位垫软枕，每小时检查皮肤颜色（初始腕部皮肤发红，调整约束带松紧度后缓解）；保持床单位干燥（患者出汗多，及时更换中单）；营养支持方面，入院48小时后启动肠内营养（瑞代500ml/d，逐步加至1500ml/d），血清前白蛋白从150mg/L（低）升至200mg/L（正常），改善皮肤营养状态。焦虑：目标3天内患者情绪平稳，能通过手势交流制作“沟通卡片”（包含“疼”“渴”“想翻身”等常用语），每日训练患者用点头/摇头回应；每次操作前解释（如“现在给您吸痰，可能有点难受，忍一下”）；家属每天通过视频通话10分钟（穿隔离服的护士举着手机，让患者看到家人）。患者第3天能主动用卡片指“想喝水”，家属说他“眼神没那么慌了”，这让我们特别欣慰。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在禽流感重症患者的护理中，并发症往往“不期而至”，需要护士有“火眼金睛”。以本例患者为例，我们重点关注了以下3类并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）患者机械通气第5天，体温再次升至38.9℃，痰液变黏稠呈黄色，复查白细胞12×10⁹/L（较前升高），PCT1.2ng/ml（提示细菌感染）。我们立即留取痰培养（结果回报肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮/舒巴坦敏感），加强手卫生（接触患者前后用含醇速干手消液），抬高床头30（防止胃内容物反流），每日口腔护理4次（氯己定溶液）。3天后体温降至37.8℃，痰液转清，VAP得到控制。深静脉血栓（DVT）患者长期卧床，血液高凝（D-二聚体2.5mg/L，正常＜0.5），是DVT高危人群。我们予气压治疗（每日2次，每次30分钟），双下肢被动按摩（每2小时1次），低分子肝素4000IUqd皮下注射。住院期间双下肢周径无差异（左侧大腿48cm，右侧48cm），超声未提示血栓，成功预防。呼吸机依赖患者机械通气第10天，尝试脱机（T管试验），但30分钟后出现呼吸频率30次/分，心率110次/分，指脉氧90%（FiO₂40%）。分析原因：长期卧床导致呼吸肌萎缩。我们调整策略：每日进行2次呼吸肌训练（使用阻力呼吸训练器，从5cmH₂O开始，逐步增加）；加强营养（蛋白质摄入量1.2g/kg/d）；白天间断脱机（从10分钟开始，逐渐延长）。第14天成功拔管，拔管后30分钟血气：PaO₂85mmHg（FiO₂35%），氧合指数242，达到脱机标准。07健康教育健康教育禽流感的护理不仅在院内，更要延伸至院外。患者出院前，我们针对他和家属做了系统的健康教育，分“短期”和“长期”两部分：急性期（住院期间）隔离知识：反复强调“飞沫+接触”传播途径，家属必须戴N95口罩、穿隔离衣，接触患者后严格手消（示范七步洗手法）。个人防护：患者康复后若继续从事禽类养殖，需做到“三不”——不接触病死禽、不徒手清理粪便、不混养家禽与其他动物；清理鸡舍时戴口罩（医用外科口罩或N95）、手套，事后用肥皂洗手。恢复期（出院后1个月）康复训练：制定“呼吸功能锻炼计划”（腹式呼吸3次/天，每次10分钟；散步从5分钟/天开始，逐步增加至30分钟/天）。01营养指导：多摄入高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果）食物，避免辛辣刺激；戒烟（患者表示“这次病怕了，一定戒”）。02随访提醒：出院后1周、1个月复查胸部CT（观察肺纤维化情况）、血常规、肝肾功能；如有发热、咳嗽立即就诊。0308总结总结回顾这位患者的42天救治历程（住院28天，ICU15天），我最深的体会是：急危重症禽流感护理，是“技术+温度”的双重考验。技术上，我们要精准掌握机械通气、气道管理、并发症预防等核心技能；温度上，要关注患者的心理需求，让“隔离不隔爱”。从数据看，这位患者出院时胸部CT显示双肺病灶大部分吸收，肺功能（FEV1/FVC）85%（接近正常），这与护理团队的每一次吸痰、每一次翻身、每一次心理疏导密不可分。但我们也有遗憾：患者入院时氧