2025 医学急危重症重症重症脑梗死护理课件

2025医学急危重症重症重症脑梗死护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的生命体征曲线，我总想起老师说过的那句话：“重症脑梗死患者的每一次呼吸、每一次瞳孔变化，都是护理人员与死神的‘拉锯战’。”2023年《中国脑卒中防治报告》显示，我国脑卒中发病率以每年8.7%的速度攀升，其中重症脑梗死占比超25%，这类患者往往起病急骤、病情凶险，不仅神经功能损伤重，更易合并多器官功能障碍。作为ICU的护理骨干，我深切体会到：从入院时的气道开放到康复期的吞咽训练，从颅内压监测到心理支持，护理工作贯穿救治全程，直接影响患者的生存质量与预后。今天，我将结合近三年经手的32例重症脑梗死病例，以真实案例为线索，与大家探讨这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍记得去年冬天收治的王师傅，65岁，有10年高血压病史，平日总说“血压高点不碍事”，从未规律服药。12月15日清晨，家属发现他倒在卫生间，右侧肢体完全不能动，口角歪斜，呼之不应，拨打120时已发病2小时。急诊CT排除脑出血，NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）18分（≥16分即为重症），诊断为左侧大脑中动脉闭塞性脑梗死，符合静脉溶栓时间窗（发病4.5小时内），立即予阿替普酶静脉溶栓。但溶栓后2小时，患者意识障碍加重，GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）降至8分（3-8分为重度昏迷），复查CT提示大面积脑梗死，中线结构偏移3mm，转入ICU。入院时，王师傅双侧瞳孔不等大（左3mm、右4mm），对光反射迟钝，呼吸浅快（30次/分），血氧饱和度88%（未吸氧），血压205/110mmHg（应激性升高），右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力3级，留置胃管见咖啡样液体（提示上消化道应激性溃疡）。面对这样的患者，我们的护理团队迅速启动“急危重症脑梗死护理预案”，从生命支持到并发症预防，每一步都如履薄冰。03护理评估护理评估对重症脑梗死患者的评估，是制定护理方案的“指南针”。我们采用“动态、多维度”评估模式，贯穿患者从ICU到普通病房的全程。生命体征与颅内压监测王师傅入院时血压205/110mmHg，这让我想起指南中的警示：过高的血压会加重脑水肿，但过度降压可能减少脑灌注。我们每15分钟监测一次血压，结合有创颅内压监测（ICP），发现其ICP持续在22mmHg（正常≤20mmHg），提示颅内压增高。同时，呼吸频率与血氧的波动（SpO₂最低85%）提示存在中枢性呼吸抑制或误吸风险。神经功能评估每日3次GCS评分（睁眼2分、语言1分、运动4分，总7分）与NIHSS评分（意识水平2分、凝视2分、面瘫2分、肢体运动6分、感觉1分、语言2分，总15分），动态观察神经功能变化。王师傅右侧肢体肌力0级，左侧3级，提示左侧大脑半球损伤为主；双侧病理征阳性（巴宾斯基征+），说明锥体束受损。并发症风险评估吞咽功能评估（洼田饮水试验Ⅴ级，无法经口进食）提示误吸高风险；Braden压疮评分9分（≤12分高风险），需重点预防压疮；Caprini血栓风险评估7分（≥5分极高危），需抗凝+机械预防。此外，胃管引出咖啡样液体，粪便隐血阳性，提示上消化道出血，需监测血红蛋白与便潜血。心理与社会支持评估王师傅老伴因焦虑整夜未眠，反复询问“还能醒吗？”“会不会瘫了？”；儿子在外地工作，刚赶回来，对治疗方案一知半解。家属的心理状态直接影响患者照护质量，我们需要同时评估患者与家属的心理需求。04护理诊断护理诊断基于系统评估，王师傅的主要护理诊断如下（按优先级排序）：1意识障碍（与大面积脑梗死导致脑功能受损有关）：GCS评分7分，存在误吸、坠积性肺炎风险。2潜在并发症：颅内压增高（与脑水肿、脑梗死面积大有关）：ICP22mmHg，瞳孔不等大。3有误吸的危险（与吞咽功能障碍、意识障碍有关）：洼田试验Ⅴ级，胃管内有咖啡样液体。4躯体活动障碍（与锥体束受损导致右侧肢体肌力0级有关）：日常生活能力完全依赖。5有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、Braden评分9分有关）：骶尾部皮肤发红。6焦虑（家属）/恐惧（患者潜在意识）（与病情危重、预后不确定有关）：家属反复询问病情，情绪激动。7护理诊断这些诊断环环相扣——意识障碍可能加重误吸，误吸引发肺部感染，感染又会升高颅内压……护理的关键就是阻断这些“恶性循环”。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时关键期生命支持-2周并发症防控-1月功能康复”的分层目标，具体措施如下：首要目标：维持生命体征稳定（72小时内）颅内压管理：抬高床头30（促进静脉回流），避免颈部扭曲；遵医嘱予20%甘露醇125mlq6h（快速静滴，30分钟内完成），监测尿量（每小时≥30ml，避免肾损伤）；每日复查电解质（甘露醇易致低钾）。王师傅用药后4小时，ICP降至18mmHg，瞳孔恢复等大（3mm），提示治疗有效。气道与呼吸管理：因SpO₂持续＜90%，予气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂40%），每2小时翻身拍背，按需吸痰（严格无菌操作，避免气道损伤）。吸痰前予纯氧2分钟，吸痰时间＜15秒，监测心率（王师傅一次吸痰时心率从85次/分升至110次/分，立即停止操作并排查原因）。首要目标：维持生命体征稳定（72小时内）血压调控：目标血压维持在140-160/80-90mmHg（既保证脑灌注，又不加重脑水肿）。王师傅入院时血压205/110mmHg，予尼卡地平微泵泵入（起始5mg/h），每5分钟测血压，2小时后降至150/95mmHg，调整泵速为3mg/h维持。核心目标：预防并发症（2周内）误吸与上消化道出血防控：胃管鼻饲前回抽胃液，观察颜色（咖啡样提示出血），测残余量（＞150ml延迟喂养）；抬高床头30，喂养后保持半卧位30分钟；予奥美拉唑40mgq12h静滴抑酸，监测便潜血（王师傅第3天粪便转黄，潜血阴性）。深静脉血栓（DVT）预防：使用间歇充气加压装置（IPC）bid，每次30分钟；低分子肝素4000IUqd皮下注射（监测D-二聚体，王师傅第5天D-二聚体从5.2μg/ml降至2.1μg/ml）；每日被动活动双下肢（屈髋、屈膝、踝泵运动各10次/侧）。压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次（记录翻身卡），翻身时避免拖、拉、推；骶尾部予赛肤润涂抹保护（王师傅住院2周，皮肤始终完整）。远期目标：促进功能康复（1月起）早期康复介入：发病48小时生命体征稳定后，康复师与护士联合制定方案：①良肢位摆放（患侧肩外展30、肘伸直、腕背伸，防止关节挛缩）；②左侧肢体主动训练（抓握握力球，每日3组，每组10次）；③右侧肢体被动训练（关节全范围活动，每日2次）。王师傅第7天左侧肌力升至4级，能自行抬举上肢。吞咽功能训练：意识转清（GCS评分12分）后，予冰刺激（棉签蘸冰水轻触软腭、咽后壁）每日3次；逐步过渡到糊状食物（从5ml开始，观察有无呛咳）。第14天，王师傅能安全进食半流质，洼田试验降至Ⅲ级。这些措施的落实，离不开团队的密切配合——医生调整脱水剂剂量时，我们及时反馈尿量；康复师制定训练计划时，我们记录患者每日肌力变化；家属焦虑时，我们用“病情进展表”（标注每日好转指标：如ICP下降、肌力提升）帮助他们建立信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症脑梗死的并发症就像“隐形炸弹”，早发现、早干预是关键。结合王师傅的案例，我们总结了四大常见并发症的观察要点：颅内压增高观察：意识状态（从嗜睡到昏迷的变化）、瞳孔（是否等大等圆，对光反射是否灵敏）、生命体征（“两慢一高”：心率减慢、呼吸减慢、血压升高）。王师傅溶栓后2小时出现意识加深（GCS从10分降至8分）、右侧瞳孔散大（4mm），立即报告医生，复查CT确认脑水肿加重，予甘露醇加量后缓解。护理：避免用力排便（予缓泻剂乳果糖10mlbid）、咳嗽（拍背时手法轻柔）；控制体温（＞38.5℃予冰毯降温，高热会增加脑耗氧）。肺部感染观察：体温（＞37.5℃警惕感染）、痰液性状（黄色脓痰提示细菌感染）、血气分析（PaO₂下降）。王师傅第5天出现发热（38.9℃）、痰量增多（黄色黏痰），查白细胞14×10⁹/L，胸片提示右下肺感染，立即留取痰培养（结果为肺炎克雷伯菌），调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦。护理：口腔护理bid（用氯己定棉球擦拭，抑制口腔细菌）；呼吸机管路每日更换（避免交叉感染）；脱机后鼓励深呼吸训练（吹气球，每日3组，每组10次）。下肢深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm测量，差值＞2cm提示肿胀）、皮肤温度（患侧皮温升高）、Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。王师傅左侧小腿周径较右侧大2.5cm，查下肢静脉超声提示腘静脉血栓形成，予抗凝治疗（低分子肝素加量至6000IUq12h），并抬高下肢30。护理：避免在下肢输液（减少血管损伤）；禁止按摩患肢（防止血栓脱落）；使用弹力袜（梯度压力18-20mmHg）。应激性溃疡观察：胃管引流液颜色（咖啡样或血性）、粪便颜色（黑便或血便）、血红蛋白（＜100g/L提示出血）。王师傅入院时胃管引流出50ml咖啡样液体，查血红蛋白110g/L（入院时135g/L），予冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入（100ml冰盐水+8mg去甲肾上腺素，保留30分钟后抽出），2小时后引流液转清。护理：鼻饲前确认胃管位置（听诊器听气过水声）；避免长时间使用激素（加重胃黏膜损伤）；出血停止24小时后，从少量温水（10ml/次）逐步过渡到鼻饲营养液。每一次并发症的化解，都是对护理观察力的考验。记得有天夜班，我发现王师傅的呼吸频率从18次/分升至24次/分，起初以为是翻身刺激，但持续30分钟未缓解，立即听诊肺部（右下肺湿啰音），结合体温37.8℃，提前4小时发现了肺部感染迹象，为治疗争取了时间。07健康教育健康教育“护理的终点不是出院，而是患者能独立面对生活。”这是我带教时常说的话。针对重症脑梗死患者，健康教育需分阶段、个体化，重点包括：急性期（住院1-2周）——家属是“第一责任人”疾病知识：用图卡解释“脑梗死是脑血管堵了，就像水管被泥沙堵住，血流过不去，脑细胞会‘渴死’”；强调“按时服药、控制血压”的重要性（王师傅老伴总忘记测血压，我们教她用手机设置“晨起7点血压提醒”）。照护技能：示范翻身（“一手托肩，一手托臀，两人同时用力”）、鼻饲（“抬高床头，先回抽胃液，再缓慢推注”）、拍背（“手呈杯状，从下往上，避开脊柱”）。王师傅儿子练习鼻饲时，第一次推注过快导致呛咳，我们反复纠正“速度要慢，200ml至少15分钟”。恢复期（出院1-3月）——患者参与“自我管理”康复训练：制定“家庭康复计划”（如“每日3次，每次10分钟踝泵运动”“用患手抓握毛巾，从5秒开始延长”），强调“坚持比强度更重要”（王师傅出院时右侧肌力1级，3个月后能扶拐行走）。用药指导：制作“药物卡片”（标注药名、剂量、时间，如“阿司匹林100mg，晨起空腹；阿托伐他汀20mg，睡前服用”），重点提醒“漏服不补，出血（牙龈出血、黑便）立即就诊”。长期（3月后）——预防“二次打击”生活方式：饮食指导（“少盐＜5g/天，少油＜25g/天，多吃蔬菜”）、戒烟限酒（王师傅有30年烟龄，我们联系戒烟门诊，3个月后成功戒烟）；运动建议（“每周5天，每天30分钟快走，心率不超过170-年龄”）。随访计划：建立“微信随访群”，每周推送康复知识，每月提醒复查（血压、血脂、颈动脉超声）。王师傅出院半年时，NIHSS评分降至6分，能独立进食、如厕，家属说：“现在他每天自己测血压，比我们还认真。”健康教育不是“说教”，而是“陪伴”。记得王师傅出院前，老伴拉着我的手说：“以前总觉得护理就是打针换药，现在才明白，你们教我们的这些，才是他能好起来的‘底气’。”08总结总结从王师