2025 医学急危重症重症重症红斑狼疮合并脏器损伤护理课件

2025医学急危重症重症重症红斑狼疮合并脏器损伤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在风湿免疫科重症监护室（RICU）工作了12年的护士，我始终记得导师说过的一句话：“系统性红斑狼疮（SLE）的每个患者都是一本‘活的教科书’，而急危重症合并多脏器损伤的患者，更需要我们用‘绣花针’的功夫去护理。”系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，好发于15-45岁女性，全球发病率约为1-10/10万，我国约有100万患者。近年来，随着诊疗技术进步，SLE总体生存率已提升至10年90%以上，但急危重症患者（如狼疮危象、合并狼疮肾炎IV型、神经精神狼疮、急性肺泡出血等）的死亡率仍高达15%-30%。这类患者往往同时存在肾脏、肺、心脏、中枢神经等多脏器损伤，病情复杂多变，护理难度远超普通患者——既要应对急性器官衰竭的生命支持，又要管理免疫抑制剂和激素的副作用；既要关注躯体症状，更要安抚患者因“不死的癌症”标签产生的心理创伤。前言今天，我将结合近3年RICU收治的27例重症SLE合并脏器损伤病例，以其中一例典型案例为线索，从护理评估到并发症管理，与大家分享这类患者的全程护理经验。02病例介绍病例介绍记得去年11月，我值大夜班时接诊了28岁的患者小周。她是一名小学教师，3年前确诊SLE，长期口服泼尼松（10mg/日）和羟氯喹，病情控制平稳。1周前因“感冒”自行停用激素，3天前出现高热（39.5℃）、颜面及双下肢水肿、解酱油色尿，1天前突发意识模糊、四肢抽搐被120送医。入院时，小周呈浅昏迷状态，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；T39.2℃，P128次/分，R32次/分（深大呼吸），BP165/105mmHg；颜面部可见蝶形红斑，双下肢凹陷性水肿（+++）；双肺底可闻及细湿啰音；实验室检查：尿蛋白（+++），尿红细胞200/HP，血肌酐420μmol/L（正常53-106），抗双链DNA抗体（ds-DNA）1:320（强阳性），补体C30.2g/L（正常0.8-1.5），血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.28，BE-8.5）；头颅MRI显示双侧额叶散在小片状异常信号（符合狼疮脑病表现）；胸部CT提示双肺斑片状渗出（考虑狼疮肺炎）。病例介绍综合诊断：系统性红斑狼疮（活动期）、狼疮危象、狼疮肾炎（IV型）、神经精神狼疮（癫痫发作型）、急性肾损伤（3期）、狼疮肺炎。入院后予甲泼尼龙冲击治疗（500mg/日×3天）、环磷酰胺0.8g静滴（每月1次）、血液净化（连续性肾脏替代治疗CRRT）、抗癫痫（丙戊酸钠）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）等综合治疗。此时，护理团队面临的挑战是：如何在控制原发病的同时，预防CRRT相关并发症？如何监测狼疮脑病进展？如何管理多药联用的副作用？更重要的是，如何帮助小周从昏迷中苏醒后，重建治疗信心？03护理评估护理评估面对小周这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”——既要在5分钟内完成生命体征的快速筛查，又要在2小时内完成系统的多维度评估，为后续护理诊断提供依据。健康史评估通过家属访谈和病历查阅，我们梳理出小周的高危因素：①治疗依从性差（自行停用激素）；②近期感染（感冒）为诱发狼疮活动的明确诱因；③既往无规律随访（近6个月未监测ds-DNA、补体等指标）；④职业因素（长期站立）可能加重下肢水肿。身体状况评估采用“系统回顾法”逐一排查：神经系统：GCS评分8分（E2，V2，M4），双侧巴氏征（+），提示存在中枢神经损伤；肾脏系统：24小时尿量仅300ml（少尿），尿色深褐（血红蛋白尿），血肌酐进行性升高（入院48小时达512μmol/L），提示急性肾损伤加重；呼吸系统：呼吸频率＞30次/分，血氧饱和度（SpO₂）88%（鼻导管3L/min），听诊双肺湿啰音，胸部CT示双肺渗出，需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；循环系统：血压165/105mmHg（肾性高血压），心率128次/分（代偿性增快），中心静脉压（CVP）14cmH₂O（容量超负荷）；身体状况评估皮肤黏膜：颜面部蝶形红斑（略高出皮面，有脱屑），双下肢压凹性水肿（+++），骶尾部皮肤发红（Ⅰ期压疮风险）；其他：口腔黏膜可见2处溃疡（直径约0.5cm），符合SLE黏膜损害表现。心理社会评估小周丈夫全程陪同，反复询问“她还能醒吗？”“会不会留后遗症？”，表现出明显焦虑；小周父母均为农民，经济压力较大（自费药占比高）；小周本人是家庭主要经济来源（独女，有1岁幼儿），病前性格开朗，突发重病可能导致严重心理落差。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了7项主要护理诊断（按优先级排序）：1气体交换受损：与狼疮肺炎、肺间质渗出、低氧血症有关；2体液过多：与狼疮肾炎导致的肾小球滤过率下降、水钠潴留有关；3急性意识障碍：与神经精神狼疮（脑实质损伤）有关；4有皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床、免疫功能低下有关；5体温过高：与狼疮活动（炎症反应）、感染有关；6焦虑（家属/患者）：与病情危重、预后不确定、经济压力有关；7潜在并发症：狼疮脑病进展（癫痫持续状态）、急性肾损伤加重（需透析）、医院获得性肺炎、深静脉血栓（DVT）。805护理目标与措施护理目标与措施在右侧编辑区输入内容针对小周的护理诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标（72小时内、1周内、2周内），并落实“一人一策”的护理措施。监测：每小时监测SpO₂、呼吸频率、血氧分压（PaO₂），动态对比胸部CT变化；干预：取半卧位（抬高床头30），促进膈肌下移；指导家属轻叩背部（避开肾区），每2小时翻身拍背；遵医嘱予布地奈德+特布他林雾化（减轻气道炎症）；预警：若SpO₂持续＜90%，立即报告医生，准备无创通气（NIV）或气管插管。（一）气体交换受损——72小时内SpO₂≥92%（鼻导管3L/min）护理目标与措施CBDA严格限液：入量=前一日尿量+500ml（基础生理需求），其中输液速度控制在50ml/h以内（避免容量负荷）；皮肤保护：双下肢抬高20，使用减压床垫，避免水肿部位受压。精准记录：使用专用量杯测量每小时尿量（包括CRRT超滤量），每日8:00空腹称重（穿相同衣物）；药物配合：观察呋塞米（20mg静推q8h）的利尿效果，监测血钾（防止低钾血症）；ABCD（二）体液过多——1周内尿量＞1500ml/日，体重下降3-5kg急性意识障碍——1周内GCS评分≥12分，无癫痫再发安全防护：使用床栏+约束带（松紧以容1指为宜），移除床旁锐器；口腔内放置牙垫（防舌咬伤）；01症状监测：每小时记录意识状态（嗜睡→昏睡→清醒）、瞳孔变化（直径、对光反射）；观察有无肢体抽搐、口角歪斜；02用药护理：丙戊酸钠需缓慢静推（＞5分钟），监测血药浓度（目标50-100μg/ml）；避免突然停药（诱发癫痫）。03皮肤完整性——2周内无压疮，红斑无感染局部护理：蝶形红斑处用3%硼酸溶液湿敷（每日2次，每次15分钟），避免抓挠；口腔溃疡用康复新液含漱（每日4次）；全身管理：每2小时翻身1次（使用Braden评分表动态评估，入院时10分，属高风险），骨隆突处贴泡沫敷料；水肿皮肤避免用力擦洗（用温水轻拭）。体温过高——48小时内体温降至38℃以下物理降温：头置冰袋（避开耳后），温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟），避免酒精（刺激皮肤）；药物观察：布洛芬混悬液需餐后服用（防胃黏膜损伤），记录用药后30分钟体温变化；感染排查：每4小时监测体温，留取血培养（寒战期）、痰培养（深部痰液），警惕狼疮活动热vs感染热（后者常伴C反应蛋白＞100mg/L）。焦虑管理——3天内家属焦虑评分（GAD-7）＜10分010203信息透明：每日16:00与家属进行10分钟“病情沟通会”，用通俗语言解释检查结果（如“肌酐下降说明肾脏在恢复”）；心理支持：为家属提供“护理体验包”（包括折叠床、热粥券、心理疏导热线），允许丈夫每日15分钟床旁陪伴（戴口罩、手消毒）；患者唤醒：小周昏迷期间，播放女儿的录音（“妈妈，我想你”）、手机里的上课铃声，刺激其听觉记忆。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症SLE合并脏器损伤患者的并发症如同“定时炸弹”，需要护士“眼观六路、耳听八方”。结合小周的病情，我们重点监测以下4类并发症：狼疮脑病进展观察要点：意识障碍加深（GCS评分下降）、癫痫持续发作（＞30分钟）、剧烈头痛伴呕吐（颅内压升高）、肢体肌力下降（如右上肢从3级降至1级）。护理措施：一旦出现癫痫发作，立即取侧卧位，开放气道（吸痰），遵医嘱静推地西泮（10mg缓慢注射）；颅内压升高者，予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内），监测瞳孔变化（警惕脑疝）。急性肾损伤加重观察要点：尿量骤减（＜0.5ml/kg/h持续6小时）、血肌酐每日升高＞44.2μmol/L、血钾＞6.0mmol/L（心电图T波高尖）。护理措施：CRRT治疗期间，每小时检查管路（有无凝血、打折），监测滤器压（＞200mmHg提示凝血风险）；高钾血症时，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗心肌毒性），同时准备血液透析。医院获得性肺炎（HAP）观察要点：体温持续＞38.5℃、痰液变黏稠（黄色脓痰）、白细胞＞15×10⁹/L、胸部CT新出现浸润影。护理措施：严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂）；口腔护理（氯己定棉球擦洗，每日4次）；抬高床头30（防误吸）；定期评估是否需要更换抗生素（根据痰培养结果）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、Homans征（+）（足背屈时小腿疼痛）、D-二聚体＞5μg/ml。护理措施：使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟；低分子肝素4000IU皮下注射（q12h）；避免在水肿下肢穿刺（增加血栓风险）。小周住院第5天，曾出现一次短暂癫痫发作（持续2分钟），我们立即予地西泮静推，并调整丙戊酸钠剂量（血药浓度升至75μg/ml）后未再发作；第7天，尿量增至1800ml/日，血肌酐降至280μmol/L；第10天，小周清醒（GCS评分14分），第一句话是“我女儿呢？”——那一刻，所有的熬夜和监测都值了。07健康教育健康教育小周清醒后，我们的护理重点从“救命”转向“防病”。结合她的职业（教师）和家庭角色（母亲），制定了“个体化健康教育计划”，分三个阶段实施：院内阶段（出院前3天）疾病认知：用图表解释SLE活动指标（ds-DNA、补体C3），强调“激素不能随便停”（哪怕感冒也要咨询医生）；用药指导：制作“药物备忘录”（标注泼尼松、羟氯喹、环磷酰胺的服药时间、剂量、副作用），重点提醒：激素需早餐后服用（减少胃刺激），羟氯喹需定期查眼底（每6个月）；自我监测：发放“症状日记卡”（记录每日尿量、尿色、体温、有无头痛/关节痛），教会小周用手机拍照记录皮肤红斑变化（对比就医时更直观）。出院后1个月生活方式：避免日晒（外出打伞+穿长袖，防晒霜SPF＞30）；少去人群密集处（戴口罩防感染）；饮食低盐（每日＜5g）、优质蛋白（鸡蛋、牛奶为主，避免豆类加重肾脏负担）；01活动管理：术后2个月内避免久站（教师职业可申请坐讲），适度散步（每日30分钟，以不感疲劳为度）；01随访计划：明确复查时间（出院后2周查血常规、肝肾功能；1个月查ds-DNA、补体；3个月查尿蛋白定量），留下科室随访电话（24小时有人接听）。01长期管理心理支持：推荐加入“狼疮患者互助群”（由康复患者分享经验），鼓励小周参与“慢病管理课堂”（每月1次，由护士主讲）；01生育指导：小周计划3年后再要二胎，需提前与风湿科、产科医生联合评估（病情稳定＞6个月，激素＜10mg/日，停用环磷酰胺＞6个月）；02应急处理：制作“急救卡片”（写清诊断、目前用药、责任医生电话），放入随身包，以防突发病情变化时能快速救治。0308总结总结回顾小周的救治过