2025 医学急危重症重症重症糖尿病足护理课件

2025医学急危重症重症重症糖尿病足护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“治疗”到“预防”的关键一跃08总结目录01前言前言站在2025年的护理岗位上，我常想起科室墙上那行字：“糖尿病足，不是脚的病，是全身代谢紊乱的局部呐喊。”这句话像一根银针，扎进每个护理人的神经——我们面对的不仅是溃烂的创面，更是一个被高血糖“腐蚀”了血管、神经、免疫力的整体。国家卫健委最新数据显示，我国糖尿病患者超1.4亿，其中糖尿病足（DF）年发病率达8.1%，截肢率19.03%。更让我揪心的是，急危重症糖尿病足（Wagner分级3-5级）患者中，30%首次就诊时已合并深部脓肿或骨髓炎，40%存在严重下肢动脉闭塞。这些数字背后，是深夜急诊里患者咬着牙说“脚早就麻了，没当回事”的懊悔，是家属攥着检查单问“还能保腿吗”的哽咽。前言作为急危重症护理团队的一员，我深知：糖尿病足的护理绝非“换药”二字能概括。它需要我们像侦探一样抽丝剥茧——从血糖波动里找诱因，从创面渗出物中辨感染，从患者一句“脚凉得睡不着”里捕捉血管病变信号；更需要我们像园丁般耐心浇灌——用专业护理修复创面，用人文关怀重建患者信心，用健康教育阻断“溃疡-截肢-再溃疡”的恶性循环。今天，我想用一个真实案例，和大家分享急危重症糖尿病足护理的全流程，或许能让我们更懂：每一次消毒、每一张敷料、每一句叮嘱，都是在和“截肢”抢时间。02病例介绍病例介绍2024年11月，我值大夜班时，120送来了58岁的李叔。他蜷在平车上，左脚用保鲜膜简单包裹着，渗出液透过薄膜在床单上洇出深色痕迹。“护士，脚疼得没法活了……”他声音发颤，额角全是汗。李叔有15年2型糖尿病史，近3年自行停药，空腹血糖常达16-20mmol/L。1个月前左脚大脚趾被新鞋磨破，他用“偏方”草药敷了两周，创面越来越大，3天前开始发烧（最高39.2℃），脚肿得像发面馒头，“疼得整宿睡不着，腿肚子抽着筋疼”。入院时查体：T38.9℃，P112次/分，BP158/96mmHg；左脚背高度肿胀，皮肤暗红发亮，大脚趾至足背可见10cm×8cm溃疡面，边缘发黑，中央有黄色脓性渗出，按压有“捻发感”（皮下积气）；足背动脉搏动消失，10g尼龙丝试验（神经触觉）无反应；实验室检查：随机血糖22.1mmol/L，病例介绍糖化血红蛋白（HbA1c）10.3%，白细胞18.6×10⁹/L，降钙素原（PCT）2.3ng/ml（提示严重感染）；下肢动脉CTA显示胫前动脉全程闭塞，腘动脉节段性狭窄（狭窄率70%）；创面分泌物培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）+产气荚膜梭菌混合感染。这是典型的急危重症糖尿病足（Wagner4级：深部溃疡伴骨组织感染，合并下肢动脉闭塞症）。看着李叔皱成核桃的脸，我心里一紧——他的脚，正站在“保肢”与“截肢”的悬崖边。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“全身+局部”双维度展开，像剥洋葱一样层层深入。1.全身状态评估：代谢紊乱：长期高血糖（HbA1c10.3%）提示近3个月血糖控制极差，高糖环境既是感染的“培养基”，也会抑制白细胞吞噬功能，阻碍创面愈合。感染负荷：高热（T38.9℃）、PCT升高（2.3ng/ml）、白细胞计数升高，结合创面产气（捻发感），提示存在严重混合感染（需警惕脓毒症）。血管与神经病变：足背动脉消失（动脉闭塞）、10g尼龙丝无反应（周围神经病变），这对“神经-血管”双受损，导致李叔既感知不到创面恶化（神经病变），又无法通过血流输送抗炎物质和营养（血管闭塞）。护理评估2.局部创面评估：我戴着无菌手套，轻轻揭下李叔脚上的保鲜膜——腐肉混着脓液的气味涌出来，溃疡深达跖骨，可见白色骨面（骨外露），边缘皮肤紫黑（缺血性坏死），周围2cm范围皮肤温度高于对侧（炎症反应）。用棉签探查，溃疡基底有潜行腔隙（深度约3cm），这是感染向深部组织蔓延的信号。根据“糖尿病足创面评估表（DFS）”，李叔的创面得分：大小（10cm×8cm）3分，深度（骨外露）3分，渗出（大量脓性）3分，坏死组织（腐肉+黑痂）3分，总分12分（重度）。护理评估3.心理与社会支持：李叔是家里的顶梁柱，平时在工地打零工。他攥着我的手说：“护士，我要是没了脚，媳妇和俩娃可咋办？”眼神里全是恐慌。家属方面，儿子刚毕业工作，对糖尿病知识几乎空白，反复问：“是不是必须截肢？”这些信息告诉我：护理不仅要“治病”，更要“治心”——李叔需要信心，家属需要科普，整个家庭需要重建应对疾病的能力。04护理诊断护理诊断基于评估，我们团队列出了5项核心护理诊断，每项都像一根线，牵连着后续的护理措施：1皮肤完整性受损（左脚）：与糖尿病血管/神经病变、感染、外伤有关2依据：10cm×8cm深部溃疡，骨外露，大量坏死组织。3有感染扩散的风险：与高血糖状态、混合感染（MRSA+产气荚膜梭菌）、免疫力低下有关4依据：高热、PCT升高、创面潜行腔隙（易藏菌）。5急性疼痛：与创面感染、组织缺血（动脉闭塞）、神经病变有关6依据：患者主诉“脚疼得整宿睡不着”，VAS疼痛评分8分（0-10分）。7知识缺乏（特定）：缺乏糖尿病足预防、血糖管理、创面护理的相关知识8依据：自行停药3年，用草药外敷加重创面，家属对疾病危害认知不足。9护理诊断潜在并发症：脓毒症、下肢动脉闭塞加重（截肢风险）、深静脉血栓（DVT）依据：严重感染（PCT2.3ng/ml）、动脉闭塞（腘动脉狭窄70%）、长期卧床（活动减少）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：72小时内控制感染进展，2周内创面坏死组织减少50%，1个月内建立规律血糖管理，3个月内降低截肢风险至30%以下（原评估50%）。围绕目标，护理措施像一张精密的网，覆盖“控糖-抗感染-创面处理-疼痛管理-康复支持”全链条。血糖精准管理：一切护理的基础李叔的血糖就像脱缰的野马——入院时22.1mmol/L，必须快速但平稳地降下来（避免低血糖加重缺血）。我们联合内分泌科制定了“三短一长”胰岛素方案（餐时胰岛素+基础胰岛素），每2小时监测指尖血糖，目标空腹5.0-7.2mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L。执行中我发现，李叔对胰岛素有抵触：“打了针是不是就戒不掉了？”我翻出他的HbA1c报告：“叔，您这血糖就像锅里的沸水，光撒把盐（吃药）压不住，得先关火（胰岛素）。等炎症消了，说不定还能减药。”他半信半疑地打了第一针，看到3小时后血糖降到14.3mmol/L，终于松了口气。创面“阶梯式”处理：从“清创”到“修复”急危重症糖尿病足的创面处理，就像救火——先“扑灭火势”（控制感染），再“清理火场”（去除坏死组织），最后“重建家园”（促进愈合）。创面“阶梯式”处理：从“清创”到“修复”（0-7天）：抗感染+切开引流李叔的创面有潜行腔隙和皮下积气（产气荚膜梭菌感染），必须尽早切开减压。我们配合外科在局麻下切开溃疡边缘，引出约50ml恶臭脓液，用3%过氧化氢（针对产气菌）+0.9%氯化钠交替冲洗，放置VSD负压引流装置（持续-125mmHg）。每天观察引流液性状：第1天为脓性（浑浊、量多），第3天变澄清，第5天引流量＜10ml/24h，提示感染控制。第二阶段（7-21天）：清创+湿性愈合VSD拆除后，创面坏死组织软化（黑痂脱落），露出新鲜的红色肉芽（好现象）。我们用锐性清创（无菌剪刀）去除残余腐肉，注意避开血管神经；然后选择银离子敷料（针对MRSA）+藻酸盐敷料（吸收渗液），外层用泡沫敷料加压固定。李叔第一次看到创面“干净”了，摸着敷料说：“原来这脚还能不臭？”创面“阶梯式”处理：从“清创”到“修复”（0-7天）：抗感染+切开引流第三阶段（21天以后）：促进上皮化当创面基底90%为肉芽组织时，我们改用含生长因子的凝胶（如bFGF），并指导李叔每天抬高下肢30（促进血液回流）。这阶段最关键的是“保护新生组织”——换药时动作要轻，避免撕拉；禁止让脚下垂超过30分钟（防止充血水肿）。感染“立体防控”：从局部到全身21全身抗感染：根据药敏结果，静脉输注万古霉素（针对MRSA）+甲硝唑（针对厌氧菌），严格控制滴速（万古霉素需1小时以上），每3天监测血药浓度（避免肾毒性）。环境管理：将李叔安置在单间，限制探视（每天≤2人），病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭。局部消毒：换药前用葡萄糖酸氯己定（4%）擦拭创面周围皮肤（避开溃疡面），防止交叉感染；接触过创面的器械严格“一人一用一灭菌”。3疼痛“多模式”干预：从药物到心理李叔的疼痛是“三重奏”——感染炎症痛、缺血痉挛痛、神经病理性痛（烧灼样）。我们用数字评分法（NRS）动态评估，白天每4小时一次，夜间每6小时一次。药物镇痛：急性期予羟考酮缓释片（10mgq12h）+加巴喷丁（300mgtid，针对神经痛），疼痛爆发时用吗啡即释片（5mg）。用药后观察副作用（便秘、恶心），予乳果糖口服+生姜片含服缓解。非药物镇痛：教李叔“渐进式肌肉放松法”（吸气时脚趾用力弯曲，呼气时放松），播放他爱听的豫剧（分散注意力）；夜间将床摇高15（减轻下肢充血），用软枕垫高小腿（缓解痉挛）。一周后，李叔的NRS评分从8分降到3分，他笑着说：“能睡个囫囵觉了，这比吃药还管用。”下肢血管“动态监测”：预防闭塞加重李叔的腘动脉狭窄70%，随时可能进展为完全闭塞（导致肢体坏死）。我们每天做3次“下肢血管触诊”：触摸胫后动脉/足背动脉（虽未触及，但可对比双侧皮肤温度）；用多普勒超声动态监测踝肱指数（ABI），入院时0.4（重度缺血），2周后升至0.6（提示血运改善）。同时，为预防DVT（长期卧床风险），我们给李叔穿医用弹力袜（二级压力），每天做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日5组），必要时皮下注射低分子肝素（4000IUqd）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症糖尿病足的并发症就像“不定时炸弹”，需要我们睁大眼睛、竖起耳朵。脓毒症：最凶险的“隐形杀手”李叔入院第2天，我发现他尿量减少（＜0.5ml/kg/h），心率升至128次/分，意识有点模糊（“护士，我咋看不见吊瓶了？”）。这是脓毒症休克的早期信号！立即通知医生，急查乳酸（4.2mmol/L，正常＜2）、血气（pH7.28），快速补液（30ml/kg）+去甲肾上腺素升压，2小时后生命体征渐稳。护理要点：每小时监测血压、心率、尿量；观察意识（从“清醒”到“烦躁”可能是早期变化）；高热时用物理降温（冰袋敷大血管），避免酒精擦浴（刺激皮肤）。下肢动脉闭塞加重：保肢的“生死线”如果李叔的脚突然变紫、温度骤降（比对侧低5℃以上）、疼痛加剧，可能是动脉血栓形成。我们会立即通知介入科（准备急诊取栓），同时让患者绝对卧床（避免活动加重血栓脱落），禁止热敷（扩张血管可能加重缺血）。深部组织感染（骨髓炎）：创面的“地下战场”李叔的溃疡深达骨面，骨髓炎风险极高。如果换药时发现骨面有“沙砾感”（骨破坏）、C反应蛋白（CRP）持续升高，需配合做骨活检（确诊金标准）。一旦确诊，需延长抗生素疗程（4-6周），必要时手术清创（去除感染骨组织）。07健康教育：从“治疗”到“预防”的关键一跃健康教育：从“治疗”到“预防”的关键一跃李叔的溃疡，说到底是“无知”的代价——他以为“血糖高不疼不痒，扛扛就过去了”，以为“草药能治一切疮”。所以，健康教育必须“入脑入心”，像种子一样种在他和家属的意识里。入院期（0-3天）：建立“危机意识”用李叔的CT片和创面照片做对比：“叔，您看这血管（指着CT上细如发丝的动脉），就像堵住的水管，血糖高一天，它就堵得更厉害。脚烂了不是终点，要是感染进了血（脓毒症），命都危险！”他盯着片子直叹气：“早知道这样，说啥也不停药。”2.治疗期（4-21天）：掌握“日常技能”足部自查：教李叔用镜子看脚底（他视力不好，儿子必须每天帮他检查），重点看有无红肿、水疱、老茧（都是破溃前兆）。正确修剪指甲：平剪（不剪边角），用指甲锉磨平，避免剪破皮肤（他之前总用牙咬指甲，这是大忌）。选鞋穿鞋：带他挑“宽头、软底、魔术贴”的糖尿病专用鞋，演示“穿鞋前摸鞋内（防异物）”“不穿拖鞋出门”（避免外伤）。入院期（0-3天）：建立“危机意识”3.出院前（21-30天）：制定“长期计划”血糖监测：教会李叔和儿子用血糖仪（重点测空腹+餐后2小时），记录“血糖日记”，强调“空腹＞7mmol/L必须联系医生”。饮食管理：和营养科一起做“三餐模板”（如早餐：1个鸡蛋+1杯无糖豆浆+2两全麦馒头），告诉他“不吃粥（升糖快）”“少吃坚果（热量高）”。复诊计划：明确“每2周门诊换药”“每月查ABI”“每3月查HbA1c”