2025 医学急危重症重症重症腰椎管狭窄症护理课件

2025医学急危重症重症重症腰椎管狭窄症护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在护士站的窗前，望着楼下银杏叶在秋风中打着旋儿飘落，我想起上周刚转出ICU的李叔——那个因腰椎管狭窄症急性发作被120送进来时，疼得浑身发抖、连翻身都要家人托着腰的67岁老人。如今他扶着助行器在走廊里练习行走，脸上终于有了笑意。这让我更深刻地意识到：在老龄化加剧的2025年，腰椎管狭窄症已不再是“老年慢性病”的代名词，急危重症病例正逐年增多——突然加重的间歇性跛行、急性下肢肌力下降，甚至马尾综合征导致的大小便失禁，这些都在挑战着我们的护理能力。腰椎管狭窄症（LumbarSpinalStenosis,LSS）是因椎管、神经根管或椎间孔狭窄压迫马尾或神经根引发的综合征，好发于50岁以上人群。而“急危重症”特指那些短时间内（通常72小时内）出现神经功能进行性恶化、剧烈疼痛无法缓解或合并马尾综合征的病例，这类患者若未及时干预，可能遗留永久性神经损伤，甚至丧失生活自理能力。作为临床一线护士，我们不仅要掌握常规护理，更要在“急”中精准评估、在“危”中快速干预，用专业和温度为患者撑起康复的希望。02病例介绍病例介绍记得9月15日凌晨2点，急诊室的平车推进来一位蜷成虾米状的老人。“护士，我爸腰腿疼得受不了，走两步就得蹲下来，昨晚突然尿不出来了！”家属带着哭腔喊。这是67岁的李叔，退休教师，有10年腰椎退变史，近3个月间歇性跛行从500米缩短到50米，3天前搬运重物后腰痛骤增，伴左下肢电击样痛，昨夜出现排尿费力、会阴部麻木。查体：体温36.8℃，血压145/88mmHg，痛苦面容，强迫屈曲体位；腰椎前屈受限（仅15），L3-L5棘突及椎旁压痛（++），左直腿抬高试验20（阳性），右45；左足背伸肌力3级（正常5级），右4级；鞍区（会阴部）浅感觉减退，肛门括约肌张力减弱（指检时收缩力弱）；实验室检查无感染迹象，腰椎MRI提示L3-4、L4-5椎间盘突出（中央型），黄韧带增厚，椎管矢状径最窄处仅6mm（正常≥10mm），硬膜囊及马尾神经明显受压。病例介绍急诊完善术前检查后，凌晨5点送手术室行“腰椎后路减压+椎弓根螺钉内固定术”。术后返回ICU时，李叔意识清醒，但诉切口疼痛（VAS7分），左下肢麻木加重（肌力仍3级），留置导尿通畅（尿液澄清）。这是典型的“急危重症腰椎管狭窄症”——由慢性退变基础上的急性应力诱发，合并马尾综合征（排尿障碍+鞍区感觉减退），属于需24小时内手术的急诊范畴。03护理评估护理评估面对李叔这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住关键症状（如神经功能），又不能遗漏潜在风险（如基础疾病）。我们分三阶段完成评估：急诊接诊期：快速识别“危急”信号首要评估神经功能：①运动：双下肢肌力（左3级、右4级）、足背伸/跖屈能力；②感觉：鞍区、下肢皮节（L3-L5支配区）痛温觉；③括约肌：排尿费力、肛门反射（减弱）。这些是判断是否合并马尾综合征的核心指标。同时评估疼痛：VAS8分（静息痛），疼痛性质为“电击样+胀痛”，夜间加重（影响睡眠），符合神经病理性疼痛特点。围手术期：动态监测病情变化术前：除常规生命体征（BP145/88mmHg需关注是否应激性升高），重点评估患者心理状态——李叔反复说“会不会瘫了？”，焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（中度焦虑）；营养状况：BMI23.5（正常），但因疼痛近1周食欲下降，白蛋白38g/L（临界值）。术后24小时内：①神经功能：每2小时评估一次（麻醉清醒后），左下肢肌力维持3级，右4级，鞍区感觉较术前稍恢复（轻触觉存在）；②切口：敷料干燥，引流管引出淡红色液体（2小时约50ml）；③循环：右下肢皮温较左稍低（34.5℃vs35.2℃），足背动脉搏动对称（+）；④疼痛：VAS5分（静息），咳嗽时7分；⑤并发症预警：D-二聚体1.2μg/ml（正常＜0.5），提示深静脉血栓风险。康复期：全面评估功能需求术后3天转出ICU时，李叔已拔除引流管（总引流量180ml），切口无渗液，左下肢肌力升至4级，排尿自主（残余尿量50ml），但仍诉“腰背部发紧”，夜间睡眠差（每晚醒3-4次）。此时需评估：①活动能力：床上翻身需协助（轴线翻身），坐起时腰部无力；②心理：焦虑缓解（GAD-78分），但担心“内固定会不会松”；③家庭支持：老伴儿全程陪护，但缺乏康复知识（如“能不能弯腰捡东西？”）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出5项核心护理诊断，优先级按“危及生命-影响功能-心理需求”排序：急性疼痛（VAS7-8分）：与神经受压、手术创伤、炎症反应有关（依据：患者主诉“电击样痛”，静息痛影响睡眠，镇痛药物需求）。躯体活动障碍：与下肢肌力下降（左3级→4级）、腰部肌肉保护性痉挛、术后制动有关（依据：翻身需协助，坐起时腰部无力，行走需搀扶）。潜在并发症：神经功能恶化/脑脊液漏/深静脉血栓（DVT）：与术中神经牵拉、硬膜囊损伤风险、术后制动有关（依据：术后左下肢麻木加重，D-二聚体升高，切口引流液性状需警惕脑脊液漏）。护理诊断焦虑（GAD-712分→8分）：与疾病预后不确定性、疼痛体验有关（依据：反复询问“会不会瘫”，睡眠质量差）。知识缺乏（特定的）：缺乏围手术期康复、体位管理、并发症预防的知识（依据：家属询问“能不能弯腰”“什么时候能洗澡”）。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内疼痛VAS≤4分，睡眠质量改善（夜间觉醒≤2次）措施：多模式镇痛：术后6小时予塞来昔布200mg（口服，抑制COX-2减轻炎症），联合羟考酮5mg（每12小时，针对神经痛）；切口局部冷敷（术后24小时内，每次20分钟，间隔1小时），降低局部血流减少肿胀。非药物干预：指导李叔使用“疼痛日记”（记录疼痛时间、诱因、缓解方式），睡前播放轻音乐（他喜欢的京剧选段），协助调整体位（屈膝侧卧位，腰部垫软枕减轻张力）。动态评估：每4小时评估VAS，观察药物不良反应（如羟考酮引起的恶心，予昂丹司琼预防）。护理目标与措施（二）目标2：术后7天能独立完成床上翻身、坐起，借助助行器行走10米措施：早期康复介入：术后24小时（生命体征平稳），在康复治疗师指导下进行“轴式翻身训练”（护士一手托肩、一手托臀，保持脊柱直线）；术后48小时，指导“桥式运动”（屈膝挺臀，锻炼腰背肌，每次5秒，10次/组，3组/日）。渐进式活动：术后3天，协助坐于床沿（双腿下垂10分钟/次，2次/日）；术后5天，佩戴腰围（硬质支具）站立（家属搀扶，每次1-2分钟）；术后7天，使用助行器行走（护士在旁保护，从病房到护士站约15米）。肌力训练：左下肢重点练习足背伸（弹力带抗阻训练，3组/日），右下肢练习直腿抬高（30，10次/组，3组/日）。目标3：住院期间无神经功能恶化、脑脊液漏、DVT发生措施：神经功能监测：术后每2小时评估一次（直至24小时），内容包括：①运动：双下肢肌力（对比术前）、足趾活动；②感觉：鞍区、小腿前侧（L4）、足背（L5）痛觉（用棉签轻刺）；③括约肌：排尿是否顺畅（拔除尿管后测残余尿量）。若发现肌力下降1级或感觉减退范围扩大，立即通知医生（可能提示血肿压迫）。脑脊液漏预防：观察切口敷料是否有“淡红色渗液且周围有黄色晕圈”（脑脊液漏特征），若引流量＞200ml/24h或液体清亮，需头低脚高位（15），避免用力咳嗽（予镇咳药），必要时缝合切口。DVT预防：术后6小时开始使用间歇充气加压泵（IPCD），每日2次（每次30分钟）；指导踝泵运动（勾脚-伸脚，20次/组，5组/日）；监测D-二聚体（术后3天降至0.8μg/ml），若下肢肿胀（周径差＞2cm），立即制动并做超声。目标4：出院前焦虑自评量表（GAD-7）≤5分措施：认知干预：用CT片向李叔解释“手术已经把压迫神经的组织去掉了，内固定很牢固”，展示同类患者康复案例（照片+视频）；情绪支持：鼓励他表达担忧（“我怕以后不能带孙子”），回应“您现在恢复得比预期快，再过2周就能抱孙子了（但要注意别弯腰）”；家属参与：教会老伴儿“疼痛时怎么安抚”“翻身时怎么用力”，让他感受到家庭支持。目标5：出院前掌握康复要点（90%以上内容复述正确）措施：分阶段教育：术前用图文手册讲解“为什么要手术”“术后体位要求”；术后用示范法教“正确穿脱腰围”（先躺平，家人协助从背后穿入）；出院前用“提问-反馈”法确认掌握情况（如问“什么时候能弯腰？”答“3个月内避免，捡东西要蹲下来”）。重点强化：用红色记号笔标出“3个严禁”——严禁久坐（＞30分钟）、严禁提重物（＞5kg）、严禁突然扭腰；“3个必须”——必须戴腰围（术后3个月内）、必须做腰背肌锻炼（如小燕飞）、必须定期复查（术后1个月、3个月、6个月）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症腰椎管狭窄症术后最易发生的并发症是神经功能损伤、脑脊液漏、DVT和压疮，我们针对李叔的情况制定了“四早”方案（早识别、早干预、早记录、早沟通）。神经功能损伤观察要点：术后24小时是高峰期，重点看“三变”——①感觉变化：患者是否诉“麻木范围扩大”或“新出现的烧灼感”；②运动变化：肌力是否从4级降到3级（如原本能抬离床面，现在抬不起来）；③反射变化：膝腱反射是否减弱或消失（用叩诊锤轻敲髌韧带）。护理：一旦发现异常，立即通知医生，床头抬高15（减少椎管内压力），避免患者自行翻身（防止二次损伤），同时准备好激素（甲强龙）和脱水剂（甘露醇）的静脉通路。脑脊液漏观察要点：李叔术后引流液前2小时50ml（淡红），第3小时突然增至80ml（清亮），这是典型信号！此时需测引流液葡萄糖（脑脊液葡萄糖＞2.5mmol/L），或观察是否“滴在纱布上中心红、周围黄”（脑脊液稀释血液的表现）。护理：立即夹闭引流管（防止脑脊液流失过多），取头低脚高位（15），避免用力排便（予缓泻剂乳果糖），保持切口敷料干燥（渗液多时用无菌棉垫加压），同时安慰患者“别紧张，我们会处理”（他当时紧张得攥住我的手）。深静脉血栓（DVT）观察要点：李叔术后右下肢皮温稍低（34.5℃），但足背动脉搏动正常，这让我们警惕。每日测量双下肢髌骨下10cm周径（右36cm，左35cm），差值＜2cm属正常；若出现“一肿二痛三红”（下肢肿胀、腓肠肌压痛、皮肤发红），需立即做超声。护理：除了IPCD和踝泵，我们还调整了补液（避免脱水），指导他“别长时间垂腿”（坐床沿时脚下垫凳子），术后3天开始低分子肝素4000IU皮下注射（预防量）。压疮观察要点：李叔术后需严格轴式翻身（每2小时一次），但他体型偏瘦（BMI23.5），骶尾部皮肤菲薄，是高危部位。用Braden量表评估得14分（中度风险）。护理：使用气垫床（交替充气模式），每次翻身时用掌心轻叩骶尾部（而非按摩，避免摩擦），保持床单位干燥（他术后出汗多，及时更换汗湿的床单），营养上增加蛋白质（鱼汤、鸡蛋羹），白蛋白升至42g/L（正常）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“按需输出”。我们根据李叔的康复阶段，分三次进行：术前：消除恐惧，建立配合“李叔，您现在最担心什么？”他说“怕手术做不好瘫了”。我们用模型演示手术过程（“就像给神经‘松绑’，医生会用显微镜把压着神经的骨头和椎间盘去掉”），强调“您的肌力还没完全丧失，术后恢复空间很大”。同时教他“床上排便”（术后需平卧，不能坐起解便），练习“深呼吸”（预防肺部感染）。术后：指导康复，避免误区他术后第2天问“能不能自己翻身？”我们示范“轴式翻身”（双手交叉放胸前，护士和家属同时托肩和臀，保持身体一条直线），强调“别自己用力扭腰”。第5天他想“试试走路”，我们解释“现在肌力还在恢复，必须戴腰围，第一次走要有人扶”，并演示“助行器使用法”（先放稳助行器，再迈患腿，最后健腿跟进）。出院前：强化重点，制定计划出院前1天，我们用“清单法”帮他梳理：①用药：继续口服甲钴胺（营养神经）1个月，塞来昔布（抗炎）2周；②活动：3个月内避免弯腰、久坐、提重物，每天做“小燕飞”（俯卧位，头和腿抬起，坚持5秒，10次/组，3组/日）；③复诊：术后1个月查腰椎X线（看内固定位置），3个月查MRI（看神经恢复）；④预警信号：若出现“下肢突然无力”“切口红肿渗液”“排尿又困难”，立即返院。最后，我们把注意事项写成卡片（字大、加粗），贴在他家冰箱上——李叔说“这样老伴儿也能提醒我”。08总结总结从李叔入院时的痛苦蜷缩，到出院时扶着助行器向我们挥手，这段21天的护理历程让我更深切地体会到：急危重症腰椎管狭窄症的护理，是“技术+温度”的双重考验。技术上，我们需要精准把握“神经功能评估-并发症预警-康复训练”的时间线，用动态观察捕