2025 医学急危重症重症重症院前急危重症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症院前急危重症护理课件01前言前言凌晨三点的急救站总带着股紧张的静。调度电话突然响起时，我正给新来的小周演示除颤仪的电极片位置——这是我们科不成文的规矩，夜班前总要过一遍急救设备。"XX路菜市场门口，65岁男性，意识丧失，家属主诉胸痛2小时。"调度员的声音里带着紧迫感。我抓起急救箱往外跑，小周紧跟在后，背包带在他肩头晃得哗啦响。这就是我们院前急危重症护理的日常。作为急救战线的"第一棒"，我们的战场可能是拥堵的早高峰马路、狭窄的居民楼楼梯，或是暴雨里积水的工地。数据显示，我国每年约有300万人发生急危重症事件，其中60%的死亡发生在院前阶段。而研究证实，黄金4分钟内的有效急救能将心源性猝死患者的生存率从5%提升至40%。这些数字不是冰冷的统计，是我们每一次跪在地上做胸外按压时，掌下那逐渐恢复的心跳；是给呼吸困难的老人戴上无创呼吸机后，他眼里重新聚焦的光。前言今天，我想以去年冬天那个让我至今难忘的病例为线索，和大家聊聊院前急危重症护理的全流程。它不只是教科书上的"ABCDE评估"，是我们在晃动的救护车里固定患者颈椎时的稳，是安抚家属时那一句"我们在，别慌"的暖，是用有限资源创造生命转机的巧——这，才是院前护理的温度与力量。02病例介绍病例介绍那是12月的一个雪天，路面结着薄冰。下午4点20分，调度指令："XX小区3栋2单元，72岁女性，突发右侧肢体无力、言语不清30分钟，家属发现时已跌倒在地。"出车单上还标着"高度疑似脑卒中"。我们到达现场时，老人半躺在客厅地板上，头下垫着儿媳的羽绒服。她双眼向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右手握力几乎为零，下肢勉强能抬离床面。老伴攥着她的左手直发抖："她有高血压，平时总说自己没事，今早还和我吵着不肯量血压......"我注意到茶几上的降压药瓶敞着口，里面还有半瓶。现场时间线很快梳理清楚：15:50家属发现异常，16:00拨打120，16:18我们抵达。老人意识清楚但言语含混，能遵嘱闭眼、伸舌却偏向右侧。测血压205/110mmHg，心率98次/分，氧饱和度95%（未吸氧）。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。最关键的是，从症状出现到现在仅40分钟——这意味着她可能还在静脉溶栓的时间窗内。病例介绍"阿姨，我是急救护士小王，咱们现在要去医院，路上我陪着您，好不好？"我半蹲着和她平视，手指轻轻搭在她左手背。她虽然说不出完整的话，但用力回握了我一下。这一握让我更确定：必须分秒必争。03护理评估护理评估院前护理评估是一场与时间的"信息战"。我们需要在最短时间内，从环境、患者、家属三方获取关键信息，为后续处置提供依据。环境评估现场环境直接影响护理操作的安全性和效率。这户是老式居民楼，楼梯狭窄仅容一人通过，转角处堆着纸箱和旧家具。我迅速判断：转运时需3人协作——1人托头颈部保持中立位，1人抬腰臀，1人抬脚，避免二次损伤。同时注意地面湿滑，叮嘱家属先清理楼梯障碍物。生理评估（ABCDE原则）A（Airway）：患者无舌后坠，无呕吐物阻塞，气道通畅，但因口角歪斜需警惕分泌物积聚，已备好吸痰管。B（Breathing）：呼吸频率22次/分，节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，暂无需辅助通气，但持续监测氧饱和度。C（Circulation）：脉搏98次/分，律齐，桡动脉搏动有力；血压205/110mmHg（偏高但未立即降压，避免脑灌注不足）；皮肤温暖，无湿冷。D（Disability）：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估：意识水平1分（嗜睡），凝视1分，面瘫2分，上肢运动3分（右上肢不能对抗重力），下肢运动2分（右下肢能抬离床面但不能抗阻），语言2分（言语含混），总分11分（中重度卒中）。生理评估（ABCDE原则）E（Exposure）：暴露全身皮肤无外伤、出血，背部因跌倒有片状淤青，无活动性出血。心理社会评估家属处于"震惊-焦虑"期：老伴反复自责"要是早劝她吃药......"，儿媳红着眼眶却努力记我们的问题（"平时吃什么药？最后一次吃饭时间？"）。患者虽意识清楚，但因无法完整表达而显烦躁，右手不自主抓扯衣服。这场评估用了3分15秒——快而不乱的关键，是平时成百上千次的模拟训练。我至今记得带教老师说的："评估不是机械的步骤，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的每个细节拼成一张'生命地图'。"04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级的护理诊断：在右侧编辑区输入内容1.有失能加重的危险与脑卒中导致的神经功能缺损有关（NIHSS评分11分，存在进展性卒中风险）依据：起病时间短（<1小时），血压显著升高（205/110mmHg），存在高血压未规范用药史（家属主诉"常漏服"）。躯体移动障碍与右侧肢体肌力下降（Ⅲ级）有关依据：右上肢不能对抗重力，右下肢抬离床面不能抗阻，跌倒史。3.焦虑/恐惧（患者及家属）与突发疾病、沟通障碍、预后不确定有关依据：患者烦躁抓扯衣物，家属反复询问"会不会瘫痪""能不能治好"。4.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、深静脉血栓与颅内压升高、应激状态、肢体活动减少有关依据：高血压性脑卒中易继发脑水肿，应激性溃疡风险高，肢体偏瘫增加血栓风险。这些诊断不是孤立的，而是环环相扣的。比如"有失能加重的危险"会加剧"焦虑"，而"躯体移动障碍"又可能诱发"深静脉血栓"。我们的护理措施必须像一张网，既兜住最紧急的问题，又预防潜在的风险。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：2小时内控制血压在185/110mmHg以下（符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》溶栓血压要求），降低卒中进展风险措施：持续监测无创血压（每5分钟1次），建立静脉通路（选择左上肢，避免影响右侧肌力评估），遵医嘱泵入尼卡地平（起始剂量0.5μg/kgmin），根据血压调整泵速（目标收缩压160-180mmHg）。避免过度搬动患者，转运时保持头部抬高15-30（降低颅内压），减少震动（救护车过减速带时提前告知司机减速）。目标2：转运过程中无二次损伤，到达医院时肢体位置与入院前一致措施：护理目标与措施搬运时采用"平托法"：3人同时用力，保持头、颈、躯干在同一轴线上（尤其注意患者曾跌倒，需排除颈椎损伤）。救护车座椅调整为平卧位，用约束带固定胸腹部（松紧以容纳1手掌为宜），右侧肢体下垫软枕（保持功能位，防止足下垂）。目标3：患者及家属焦虑程度减轻（家属能复述3项配合要点，患者抓扯动作减少50%）措施：与患者沟通时保持视线平齐，语速减慢，重点信息重复（"阿姨，我们现在去医院打针，能帮您恢复说话和走路，您配合我别乱动，好不好？"）。向家属解释"时间就是大脑"（每延误1分钟，大脑死亡190万个神经元），强调目前最需要的配合是"提供准确用药史、最后进食时间"（这些信息将决定能否溶栓）。护理目标与措施目标4：转运期间无新发并发症（如呕吐误吸、抽搐）措施：头偏向一侧（防呕吐误吸），备负压吸引装置于触手可及处（调节压力至100-150mmHg）。持续心电监护（观察有无房颤等栓子来源），监测血糖（指尖血糖6.8mmol/L，正常范围，暂无需处理）。这些措施的落地，靠的是团队的默契。比如我调节尼卡地平泵速时，小周在记录血压变化；我安抚患者时，司机师傅已经选好了避开拥堵的路线。院前护理从不是"一个人的战斗"，是急救医生、护士、司机、调度员共同织就的"生命网"。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理院前环境下，并发症的观察更考验"眼观六路"的能力——我们既要盯着监护仪的数字，又要留意患者的每一个细微变化。脑疝前驱症状的观察重点关注：意识状态（是否从嗜睡转为昏睡）、瞳孔（是否出现一侧散大）、生命体征（是否有"两慢一高"：心率减慢、呼吸减慢、血压升高）。途中老人曾有2次短暂闭目，呼之能应，但反应时间较前延长（从1秒到3秒）。我立即通知医生，同时加快尼卡地平泵速（收缩压从190降至175mmHg），并抬高头部至30。上消化道出血的预防脑卒中患者应激性溃疡发生率约15%-30%，尤其是合并高血压、高龄患者。我们提前经口置入胃管（患者配合），抽取胃液呈清亮液体（无咖啡样物），并遵医嘱经胃管注入奥美拉唑40mg（预防用药）。深静脉血栓的早期干预虽然转运时间仅25分钟，但右侧肢体肌力下降已增加血栓风险。我们为其穿戴弹力袜（选择中号，确保踝部压力20-30mmHg），并指导家属（转运后）每2小时被动活动右侧肢体（屈髋、屈膝、踝泵运动）。途中最惊险的是老人突然咳嗽，咳出少量白色泡沫痰。我立即用吸痰管清理口腔（深度不超过15cm），同时检查氧饱和度（95%→93%），给予鼻导管吸氧（2L/min），5分钟后恢复至96%。小周后来问我："您怎么反应这么快？"我想了想说："大概是因为每次出车前，我都会在脑子里过一遍'最坏情况'——如果患者呕吐怎么办？如果心跳骤停怎么办？把预案变成肌肉记忆，到时候才能不慌。"07健康教育健康教育院前健康教育是"紧急情况下的精准科普"，我们需要在有限时间内，给家属种下"救命的种子"。对患者：建立"卒中识别"意识虽然老人言语不清，但我们用手势配合简单语言："阿姨，以后要是再觉得手没力气、说话不利索，要马上告诉家里人，别等！"她眨了眨眼，我知道她听懂了。对家属：强化"黄金4.5小时"观念儿媳一直攥着手机记笔记，我重点强调："FAST"原则：Face（面部不对称）、Arm（手臂无力）、Speech（言语障碍）、Time（立即拨打120）。不要给患者喂水喂药（可能误吸，或影响溶栓药物效果）。准备好既往病历、常用药物（特别是抗凝药，如华法林），这些信息能帮医生快速决策。对公众：传递"院前急救"的正确认知后来听说，这户邻居在我们转运时围在楼梯口，我趁机说了句："大家记着，看到有人突然倒下，先拍肩喊'喂！你怎么了？'没反应就立即打120，然后开始胸外按压——你们的手，可能就是别人的命。"健康教育不是照本宣科，是用最通俗的话，把"专业知识"变成"生活常识"。就像带教老师常说的："我们救的不只是一个患者，是一个家庭，甚至是一片社区的急救意识。"08总结总结送老人进急诊室时，墙上的电子钟显示16:43——从接到电话到送达，只用了23分钟。后来听说她在4.5小时内接受了静脉溶栓，24小时后右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级，能说简单句子。老伴在电话里哭着说："小王护士，她现在每天按时量血压，还让我把'FAST'口诀写在冰箱上......"这就是院前急危重症护理的意义——我们不仅是"生命的搬运工"，是"黄金时间"的守护者，更是"急救意识"的播种人。这些年我见过太多遗憾：因为家属犹豫"要不要等子女回来"错过溶栓时间，因为不懂"保持气道通畅"导致误吸......但也见过太多希望：菜市场摊主合力抬着患者下楼梯，外卖小哥主动为救护车开道，甚至有小学生指着急救车上的"FAST"标识说："妈妈，这个我在学校学过！"总结