2025 医学急危重症重症重症院后急危重症护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“护士做”到“患者自己会做”08总结目录2025医学急危重症重症重症院后急危重症护理课件01前言前言作为在急危重症护理岗位上摸爬滚打了15年的“老护理”，我常说：“急危重症患者的救治，是场与死神的接力赛。ICU是‘第一棒’，但院后的护理，才是决定患者能否真正回归生活的‘最后一棒’。”这些年，我亲眼见证过太多从ICU转出的患者——他们带着气管插管拔管后的嘶哑，带着长期卧床后的肌肉萎缩，带着多器官功能不全的脆弱，更带着对未来的迷茫。曾经有位72岁的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，转出时家属拉着我的手哭：“护士，他在ICU捡回条命，可现在回家了，我们该怎么守着他？”那一刻我深刻意识到：急危重症院后护理，不是“ICU护理的简化版”，而是一场需要更精细、更人文、更贴近生活的“生命重建工程”。随着2025年急危重症医学的发展，患者生存率不断提升，但院后并发症、功能障碍、心理创伤等问题也日益凸显。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊急危重症院后护理的“里子”——那些藏在生命体征监测、康复训练、心理疏导中的“温度”与“智慧”。02病例介绍病例介绍去年深秋，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的李叔。他因“重症肺炎、ARDS、感染性休克”在ICU住了23天，经气管插管机械通气、CRRT（连续性肾脏替代治疗）、大剂量抗生素及升压药治疗后，生命体征逐渐平稳，于11月15日转入普通病房。转出时，他的状态是这样的：基础情况：体温36.8℃，心率92次/分（窦性心律），呼吸24次/分（自主呼吸，氧流量3L/min下SpO₂95%），血压110/70mmHg（停用升压药3天）；器官功能：双肺仍可闻及散在湿啰音，胸部CT提示双肺散在炎症及纤维化；肾功能指标（血肌酐135μmol/L）未完全恢复；躯体功能：卧床3周后，四肢肌力仅2级（无法自主翻身），握力弱；病例介绍心理状态：沉默寡言，对治疗配合度低，夜间入睡困难，曾偷偷问家属：“我是不是废了？”这样的患者，在院后护理中可能面临什么？肺部感染反复、深静脉血栓（VTE）、肌肉萎缩加重、心理抑郁……每一个风险都像悬在头顶的剑。而我们的任务，就是用护理的“网”，把这些风险一一兜住。03护理评估护理评估面对李叔这样的患者，护理评估绝不能“走过场”。我常和年轻护士说：“评估不是填表格，是‘把患者当自己家人’去观察——他哪里疼？哪里怕？哪里需要帮？”生理评估：从“救命”到“保命”的细节呼吸系统：李叔自主呼吸时仍有轻度气促（爬3级楼梯即需休息），咳嗽无力（痰液黏稠，需辅助拍背），氧储备差（SpO₂在活动后易降至90%以下）。这提示他的呼吸肌力量、气道廓清能力均未恢复。循环系统：虽然血压平稳，但长期卧床导致下肢静脉回流差（双下肢轻度水肿，左侧小腿周径比右侧粗2cm），VTE风险评估（Caprini评分）5分，属高风险。神经系统：意识清楚，但注意力不集中（回答问题需重复2次），可能与ICU获得性衰弱（ICU-AW）相关。营养状况：白蛋白32g/L（低于正常），前白蛋白150mg/L（提示近期营养摄入不足），经口进食量仅为正常的1/3（因吞咽无力、食欲差）。心理与社会评估：被忽视的“隐形伤口”李叔的妻子告诉我：“他在ICU时不能说话，现在能说话了，却总说‘活着没意思’。”我们用GAD-7（广泛性焦虑量表）评估得分为12分（中度焦虑），PHQ-9（抑郁量表）得分为10分（轻度抑郁）。此外，家属照护能力也需评估——李叔的儿子在外地工作，主要由65岁的妻子照顾，她对吸痰、翻身等操作不熟练，夜间照护时易焦虑。评估小结李叔的院后护理核心矛盾是：躯体功能衰退与康复需求的矛盾、器官功能脆弱与日常活动的矛盾、心理创伤与社会支持的矛盾。这三个矛盾，决定了后续护理诊断与措施的方向。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损：与肺组织炎症、呼吸肌无力有关（依据：活动后SpO₂下降、气促）；活动无耐力：与长期卧床、肌肉萎缩、营养不足有关（依据：肌力2级、无法自主翻身）；焦虑/抑郁：与疾病创伤、功能丧失、预后不确定有关（依据：GAD-7/PHQ-9评分异常、睡眠障碍）；潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、压疮：与活动减少、免疫力低下、皮肤营养差有关；营养失调：低于机体需要量：与吞咽无力、食欲下降、摄入不足有关（依据：白蛋白降低、进食量少）。这些诊断不是孤立的——比如，活动无耐力会加重VTE风险，焦虑会抑制食欲，而营养不足又会延缓呼吸肌和肌力恢复。护理时必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施我们为李叔制定了“短期（2周）-中期（1个月）-长期（3个月）”分层目标，并细化了具体措施。短期目标（2周）：稳定生命体征，控制基础风险目标：活动后SpO₂≥92%，双下肢周径差≤1cm，每日经口进食量达正常的2/3，睡眠时长≥6小时。措施：呼吸功能训练：每日3次腹式呼吸训练（手放腹部，吸气鼓腹、呼气缩唇，每次10分钟）；床边坐起训练（从30开始，每日2次，每次5分钟，逐渐增加角度和时长）；VTE预防：使用间歇充气加压装置（IPC）每日2次（每次30分钟），指导家属每2小时被动活动双下肢（踝泵运动+膝关节屈伸）；营养支持：与营养师合作，制定高蛋白匀浆膳（每日热量1800kcal，蛋白质80g），将食物调至糊状（方便吞咽），喂食时抬高床头30，餐后保持半卧位30分钟防误吸；短期目标（2周）：稳定生命体征，控制基础风险心理干预：每日15分钟“叙事护理”（鼓励李叔回忆从前钓鱼、带孙子的开心事，引导他说出“害怕什么”），夜间播放白噪音助眠，家属同步参与（教妻子说：“你好好吃饭，周末孙子回来看你”）。中期目标（1个月）：提升功能，重建生活信心目标：独坐10分钟无气促，在辅助下站立30秒，焦虑评分≤7分，能主动表达需求（如“我想喝水”）。措施：渐进式活动：从床边坐起→扶床站立→室内行走（助行器辅助），每次活动前评估心率（不超过静息心率20次/分）、SpO₂（不低于90%），活动后立即休息；气道廓清：教李叔“哈气咳嗽法”（深吸气后短暂屏气，用力发出“哈”声），每日3次拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱）；家庭参与：组织“家属护理工作坊”，教妻子使用电子血压计、观察痰液颜色（黄色/绿色提示感染），并让她记录“护理日记”（如“今天老李自己喝了半碗粥，真棒！”），增强照护成就感。长期目标（3个月）：回归家庭，实现“有质量的生存”目标：独立行走50米无气促，生活部分自理（如自己吃饭、穿脱上衣），焦虑/抑郁评分正常，能参与家庭活动（如和孙子视频聊天）。措施：社区联动：联系康复科制定家庭康复计划（如弹力带抗阻训练、爬楼梯训练），预约社区护士每月上门评估；社会支持：推荐加入“重症康复患者互助小组”，让李叔和同样经历的患者交流（有位康复的大爷分享：“我当初也觉得活不成，现在能遛弯了，你也能！”）；自我管理：教李叔使用“症状日记”（记录每日咳嗽次数、痰液量、活动耐力），学会识别“危险信号”（如突发胸痛、呼吸困难加重）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理院后并发症就像“暗礁”，稍有疏忽就可能让康复进程“触礁”。我们重点关注了以下3类：深静脉血栓（VTE）李叔刚转出时，我每天早晨都会蹲在床边，用软尺量他的腿围——这是最直接的观察方法。如果两侧腿围差＞2cm、皮肤发红发热、患者说“小腿胀疼”，就要警惕VTE。护理上，除了前面提到的IPC和被动活动，我们还预防性使用了低分子肝素（5000IU皮下注射qd），并叮嘱他“别长时间跷二郎腿，穿宽松裤子”。肺部感染李叔的痰是“晴雨表”——原本白色黏痰如果变黄、变绿，或者量突然增多（＞50ml/天），往往是感染的信号。我们教家属用手机拍痰液照片（备注时间），方便医生判断。护理上，保持病房湿度50%-60%（太干痰液易黏稠），避免冷空气直吹（冬季开空调时加加湿器），每2小时翻身拍背（重点在肺底）。压疮长期卧床的患者，骶尾部、髋部、脚踝都是“重灾区”。我们给李叔用了防压疮气垫床，每天检查皮肤3次（用手触摸是否有“硬结伴红肿”），大便后及时清洁（用温水而非肥皂，避免刺激），并在骨隆突处涂抹赛肤润（促进血液循环）。07健康教育：从“护士做”到“患者自己会做”健康教育：从“护士做”到“患者自己会做”健康教育不是“发张传单”，而是“把知识变成患者和家属的‘肌肉记忆’”。我们分三个阶段推进：出院前3天：“手把手”教会基础操作操作指导：演示吸痰（如果有）、翻身（“三步法”：屈膝→侧推→抬头）、氧疗（“三定”：定流量、定时、定体位）；应急处理：模拟“突发气促”场景（家属如何调大氧流量、如何拨打急救电话）；用药教育：把药盒贴上大字标签（“早上吃的白色药片”“晚上吃的黄色胶囊”），用手机录下服药提醒语音（“老李，该吃抗生素啦！”）。出院后1周：“电话随访”强化记忆李叔出院第3天，我打电话过去，他妻子兴奋地说：“今天他自己坐起来吃了一个鸡蛋！”但也焦虑：“他说胸口有点闷，是不是复发了？”我教她：“先数呼吸次数（正常＜24次/分），如果呼吸快、嘴唇发紫，就赶紧吸氧并来医院；如果只是轻微闷，可能是活动多了，休息一下。”出院后1个月：“家庭访视”解决个性化问题我们带着康复师上门，发现李叔家的床太软（不利于翻身），就建议换硬床垫；他总怕活动“累着”，康复师就用弹力带教他“躺着也能练肌肉”。离开时，李叔站在门口说：“护士，等我能遛弯了，给你带点自己种的青菜。”那一刻，我知道健康教育真正“扎根”了。08总结总结回想起李叔出院3个月后的复查——他走进诊室时，虽然走得慢，但腰板直了，脸上有了笑容。肺功能检查显示FEV1（第一秒用力呼气容积）较前提升30%，肌力恢复到4级（能自己上下楼梯），GAD-7评分4分（正常）。这不是“奇迹