2025 医学急危重症重症重症硬膜下血肿护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症硬膜下血肿护理课件01前言前言站在神经外科监护室的走廊里，我常常望着墙上的电子屏——上面跳动的不只是患者的生命体征，更是一个个家庭的希望。硬膜下血肿（SubduralHematoma,SDH）作为神经外科最常见的急危重症之一，其起病急、进展快、病死率高的特点，始终是我们护理团队的“重点战役”。据2023年《中国神经外科急危重症诊疗指南》数据，急性硬膜下血肿占颅脑损伤的10%-20%，其中约30%的患者入院时已处于昏迷状态，6小时内未及时干预的患者死亡率可攀升至70%以上。作为直接与患者“生死时速”的一线护理人员，我们的每一次病情观察、每一项护理操作、每一句与家属的沟通，都可能成为逆转预后的关键。今天，我将结合近三年参与救治的28例硬膜下血肿患者的临床经验，以一个“亲历者”的视角，从病例出发，系统梳理急危重症硬膜下血肿的护理全流程，希望能为同仁们提供一些可借鉴的实战思路。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个雨夜，急救车的鸣笛声划破了深夜的宁静。推床被快速推进监护室时，我一眼就认出了患者——58岁的张师傅，是附近工地的搬运工，3小时前因高处坠落致头部着地，工友描述他“摔后还能说两句‘头疼’，但1小时前喊他没反应了”。入院时情况：患者呈浅昏迷状态（GCS评分8分：睁眼2分，语言2分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；血压165/98mmHg（较平时基础血压130/80mmHg明显升高），心率58次/分（慢于正常），呼吸14次/分（浅慢）；左侧颞顶部可触及头皮血肿，四肢刺痛可见定位动作，但右侧肢体活动较左侧弱。辅助检查：急诊头颅CT提示“左侧额颞顶急性硬膜下血肿，量约60ml，中线结构右移1.2cm，左侧脑室受压消失”（见图1）。血常规示血红蛋白125g/L（未提示活动性出血），凝血功能正常（排除凝血障碍性出血）。病例介绍治疗经过：神经外科立即行“左侧额颞顶硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术中清除血肿约65ml，术后带气管插管转入监护室，予甘露醇脱水、亚低温脑保护、预防癫痫等治疗。03护理评估护理评估面对张师傅这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”——既要在5分钟内完成初始评估，又要动态追踪病情变化。结合他的病例，我们从以下维度展开：病史与致病因素评估通过工友及家属补充询问：患者既往体健，无高血压、糖尿病史，无长期抗凝药物服用史（排除医源性出血因素）；本次坠落高度约2米，头部直接撞击水泥地面（加速性损伤，易导致硬膜下桥静脉撕裂）；伤后至入院前未接受任何止血或脱水治疗（延误了黄金救治时间）。身体状况评估（核心）意识状态：GCS评分是“金标准”。张师傅入院时GCS8分（浅昏迷），术后6小时清醒至13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），但术后12小时又降至11分（语言3分，运动4分），这种“好转后恶化”的趋势需高度警惕再出血或脑水肿加重。瞳孔变化：术后初期双侧瞳孔等大（3mm），对光反射存在；术后14小时巡视时发现左侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失——这是脑疝的“预警信号”。生命体征：遵循“两慢一高”规律（血压升高、心率减慢、呼吸减慢）。张师傅术后血压波动在140-160/85-95mmHg（需控制在基础血压的10%-20%，避免过高加重出血），心率60-70次/分（慢于正常但未低于50次/分），呼吸16-20次/分（经鼻导管吸氧3L/min，SPO₂维持98%以上）。身体状况评估（核心）神经系统体征：右侧肢体肌力术后为3级（能抬离床面但不能对抗阻力），术后24小时复查为4级（能对抗部分阻力），提示神经功能逐步恢复；病理征（巴氏征）阳性（+），符合颅内高压表现。辅助检查动态评估术后6小时复查头颅CT：血肿清除彻底，术区少量渗血，中线结构右移0.5cm（较术前明显改善）；术后24小时CT：术区周围脑水肿明显（低密度影范围扩大），需加强脱水治疗；术后72小时CT：脑水肿高峰逐渐消退，中线结构基本复位。心理社会评估张师傅的妻子是家庭主妇，儿子刚上大学，面对突然的“病危通知”，家属全程攥着病危通知书发抖，反复问：“他还能醒吗？会不会瘫？”这种“急性应激反应”在急危重症患者家属中非常普遍，需及时纳入护理评估，避免因家属情绪波动影响治疗配合度。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们为张师傅制定了以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：01有脑疝的危险与血肿占位效应、脑水肿加重有关：依据为术后14小时出现左侧瞳孔散大、意识再次下降。03自理能力缺陷（全部）与意识障碍、肢体肌力下降有关：依据为昏迷期无法自行进食、如厕，右侧肢体活动受限。05颅内压增高与硬膜下血肿压迫、脑水肿有关：依据为GCS评分波动、瞳孔变化、血压升高、头痛（虽昏迷但有痛苦表情）。02清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱有关：依据为气管插管未拔、听诊双肺底湿啰音。04焦虑（家属）与疾病预后不确定、经济压力有关：依据为家属反复询问病情、夜间在病房外哭泣。0605护理目标与措施护理目标与措施护理的核心是“解决问题、预防恶化、促进康复”，针对每个诊断，我们制定了具体目标与“可操作、可评价”的措施：（一）目标1：72小时内颅内压控制在正常范围（5-15mmHg）措施：体位管理：抬高床头15-30（利用重力促进静脉回流），避免颈部扭曲（防止颈静脉受压），每日检查体位3次（晨晚间护理+中班巡视）。脱水治疗护理：甘露醇按0.5-1g/kg剂量q6h静滴（张师傅体重70kg，每次125ml），需在15-30分钟内滴完（使用加压输液器），用药后30分钟监测尿量（正常应＞100ml/h），同时观察电解质（每12小时查一次血钠、血钾，预防低钠血症）。护理目标与措施病情观察：每小时记录GCS评分（重点关注语言和运动反应）、瞳孔（直径+对光反射）、生命体征（血压控制在140/90mmHg以下），发现“两慢一高”加剧或瞳孔不等大立即报告医生。目标2：住院期间不发生脑疝（或早发现早处理）措施：识别前驱症状：重点观察“三主征”（剧烈头痛、频繁呕吐、意识加深），张师傅术后14小时虽昏迷但出现频繁吞咽动作（可能是呕吐前兆），结合左侧瞳孔散大，立即通知医生复查CT（提示术区渗血增加），紧急予止血、加强脱水后未进展为脑疝。保持大便通畅：颅内压增高患者用力排便会使腹压↑→颅内压↑，故每日予乳果糖10ml口服（预防便秘），禁止高压灌肠（避免刺激）。目标3：拔管前双肺呼吸音清，SPO₂≥95%措施：气道管理：气管插管期间每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），使用振动排痰仪q4h；吸痰遵循“无菌、轻柔、快速”原则（每次吸痰＜15秒，负压0.02-0.04MPa），吸痰前后予纯氧2分钟（预防低氧）。拔管评估：待患者意识清醒（GCS≥13分）、咳嗽反射强（吸痰时能剧烈咳嗽）、血气分析正常（PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤45mmHg），予试脱机2小时后拔管，拔管后密切观察有无喉头水肿（声音嘶哑、呼吸困难）。目标3：拔管前双肺呼吸音清，SPO₂≥95%（四）目标4：术后2周内患者能完成部分自理（如进食、床上移动）措施：早期康复介入：术后48小时生命体征平稳后，开始被动肢体活动（每日3次，每次15分钟），重点活动右侧肢体（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），预防关节僵硬；术后72小时予良肢位摆放（患侧上肢外展、下肢略屈，垫软枕）。进食训练：拔管后先试喂温水（5ml/次），无呛咳后过渡到糊状饮食（如米糊、粥），逐步恢复经口进食，喂食时抬高床头30，避免误吸。目标5：3天内家属焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）措施：信息透明化：每日晨间护理后用5分钟向家属讲解“今日病情重点”（如“张师傅昨天脑水肿高峰已过，今天意识更清醒了”），用通俗语言解释检查结果（如“CT上的白影是术后正常水肿，不是新出血”）。情感支持：发现张师傅妻子夜间哭泣时，我陪她在楼梯间坐了20分钟，听她诉说“家里就靠他赚钱”的压力，最后握着她的手说：“我们和您一样，都希望他好起来，现在他每一点进步，都是您坚持的动力。”后来她主动要求学习翻身拍背，说“我多做点，他能舒服些”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理硬膜下血肿患者的并发症如同“隐藏的地雷”，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合张师傅的病程，我们重点关注以下4类并发症：再出血（最凶险）观察要点：术后24-72小时是高峰期，表现为意识再次下降、瞳孔不等大、血压骤升（＞180/100mmHg）、头痛加剧（昏迷患者表现为烦躁、肢体挣扎）。张师傅术后14小时出现的瞳孔变化，就是再出血的早期信号。护理：严格控制血压（目标值＜160/90mmHg），避免用力咳嗽/排便（予镇咳药、缓泻剂），躁动患者适当约束（用软布约束带，每2小时松解一次），避免自行拔管或抓伤口。肺部感染（最常见）观察要点：体温＞38.5℃、痰液变稠变黄、肺部听诊湿啰音、白细胞＞10×10⁹/L。张师傅术后第3天体温38.2℃，痰液由白色转为淡黄色，立即留取痰培养（提示肺炎克雷伯菌），予头孢哌酮抗感染。护理：加强气道湿化（雾化吸入q6h，生理盐水20ml+氨溴索15mg），拔管后鼓励深呼吸（吹气球训练，每日3次，每次10分钟），每2小时翻身叩背（避开术区）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征（+）（足背屈时小腿疼痛）。张师傅右侧肢体活动少，是DVT高危人群。护理：术后24小时开始使用气压治疗（每日2次，每次30分钟），穿医用弹力袜（膝下型），避免在患侧下肢输液（减少血管损伤），监测D-二聚体（术后第1天0.8μg/ml，第3天1.2μg/ml，予低分子肝素4000IU皮下注射q12h）。癫痫（需警惕）观察要点：术后7-10天脑水肿消退期易发生，表现为肢体抽搐、口吐白沫、意识丧失。张师傅术后第5天出现右侧上肢不自主抖动（持续10秒），立即报告医生，予丙戊酸钠1g静滴负荷量，后改口服0.5gtid。护理：床边备开口器、压舌板，抽搐时立即头偏向一侧（防误吸），勿强行按压肢体（防骨折），记录抽搐部位、持续时间、频率，协助完善脑电图（提示局灶性痫样放电）。07健康教育健康教育当张师傅术后第14天能坐在床边自己吃饭时，我们知道“康复之战”进入了新阶段。健康教育不是“填鸭式说教”，而是“按需输出、分阶段指导”：急性期（术后1-7天）重点教家属“如何配合监护”：观察“危险信号”（如突然呕吐、一侧肢体不动、叫不醒），立即按呼叫铃；保持病房安静（减少探视，说话轻声），避免患者情绪激动；鼻饲饮食的温度（38-40℃）、量（每次200ml，间隔2小时），喂完后保持半卧位30分钟。恢复期（术后8-30天）重点教“功能锻炼与用药”：肢体训练：从床上坐起（每日3次，每次5分钟）→床边站立（扶床栏，每日2次，每次2分钟）→室内行走（家属搀扶，防跌倒），循序渐进；用药指导：甘露醇逐渐减量（从q6h到q8h），抗癫痫药需规律服用（不可自行停药，需复查脑电图正常后逐步减药），降压药（若血压持续＞140/90mmHg需长期服用）；伤口护理：去骨瓣处避免碰撞（戴软质护头帽），切口拆线后2周可洗头（温水，轻柔按摩），如有红肿渗液及时就诊。出院前（术后30天）重点强调“随访与生活方式”：3个月内避免重体力劳动（如搬运、登高），6个月内避免驾驶；每月复查头颅CT（观察脑水肿消退、颅骨缺损情况），3个月后评估颅骨修补时机；心理调适：鼓励张师傅参与简单社交（如小区散步、和老工友聊天），家属多给予肯定（“今天走得比昨天稳多了！”）。08总结总结回想起张师傅出院那天，他握着我的手说：“护士，我现在能自己上厕