2025 医学急危重症重症重症左心衰竭护理课件

2025医学急危重症重症重症左心衰竭护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过一句话：“急危重症的护理，是与死神抢时间的艺术。”而在这门“艺术”里，重症左心衰竭的护理绝对是最需要精准、冷静与温度的篇章。近年来，随着老龄化社会的加速与高血压、冠心病等基础疾病发病率的攀升，重症左心衰竭的接诊率逐年上升。这类患者常以突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰为特征，短时间内即可进展为急性肺水肿甚至心源性休克，死亡率高达30%。作为护士，我们不仅要在患者最危急的时刻快速识别、精准干预，更要在后续治疗中动态观察、细致照护——每一次氧流量的调整、每一滴利尿剂的滴定、每一句对患者的安抚，都可能成为逆转病情的关键。今天，我将结合临床真实案例，从护理全流程出发，和大家分享重症左心衰竭护理的“实战经验”。这些内容或许没有复杂的公式，但每一个细节都凝结着无数次抢救的经验与反思。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，120的警笛声划破了夜的寂静。推床被快速推进抢救室时，我一眼就认出了患者——68岁的张叔，3年前因“高血压性心脏病”住过我们科，这次家属说他“半夜突然憋醒，坐都坐不住，咳出来的痰带血丝”。主诉：突发严重呼吸困难2小时，加重伴咳粉红色泡沫痰30分钟。现病史：患者近1周因受凉后出现咳嗽、咳痰，未规律服用降压药（既往规律服用厄贝沙坦、美托洛尔）；2小时前睡眠中突发胸闷、气促，被迫坐起，伴大汗、烦躁；30分钟前咳嗽加剧，咳少量粉红色泡沫痰，家属急送入院。入院时体征：T37.8℃，P128次/分（律齐），R32次/分（呼吸急促，三凹征阳性），BP185/105mmHg；端坐位，口唇发绀，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律；意识清楚但极度烦躁，反复说“快救救我，我喘不上气”。病例介绍辅助检查：BNP（B型钠尿肽）12800pg/ml（正常<100）；血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂35mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；胸片提示双肺门蝶形阴影，肺纹理模糊；心电图：窦性心动过速，ST-T段压低。初步诊断：重症左心衰竭（急性肺水肿期）、高血压性心脏病、肺部感染（诱因）。从推床进来到接上监护仪，不过5分钟，但张叔的呼吸频率已经从32次/分升到了36次/分，血氧饱和度（SpO₂）持续下降至82%——这是典型的急性左心衰竭失代偿表现，一场与时间的赛跑，正式开始。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须“快而全”：既要在第一时间抓住危及生命的关键指标，又要系统梳理可能影响预后的潜在因素。结合临床经验，我将其总结为“四维评估法”。健康史与诱因追溯首先追问患者基础疾病与治疗依从性：张叔有15年高血压病史，近3年确诊高血压性心脏病，但近1周因“感冒”自行停药；此次发病前有明确感染诱因（咳嗽、低热），且未控制血压——这是典型的“诱因未控+治疗中断”导致的急性失代偿。身体状况动态监测生命体征：重点关注呼吸（频率、深度、节律）、心率（是否齐整，有无奔马律）、血压（左心衰早期常因应激性升高，后期可能下降）。张叔入院时呼吸32次/分（正常12-20）、心率128次/分（正常60-100）、血压185/105mmHg（显著升高），均提示病情危重。症状与体征：观察是否存在“典型三联征”——端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音。张叔的症状完全符合，且双肺湿啰音已从肺底蔓延至全肺，提示肺水肿程度重。循环与组织灌注：触摸四肢皮肤温度（湿冷提示外周灌注不足）、观察尿量（留置尿管后初始2小时仅30ml，提示肾灌注减少）。辅助检查解读BNP是左心衰竭的“生物标志物”，张叔的12800pg/ml远超正常，直接印证了心衰的严重程度；血气分析显示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症），需紧急氧疗；胸片的“蝶形阴影”是急性肺水肿的特征性表现，进一步确认了诊断。心理与社会支持急性左心衰的濒死感会让患者极度恐惧，张叔入院时反复说“我是不是快不行了”，双手紧紧抓住床栏，家属在一旁抹泪却不敢靠近——这种“双向焦虑”会加重心脏负担。评估心理状态时，我们既要关注患者的情绪（烦躁、恐惧），也要观察家属的照护能力（是否了解用药、能否配合约束）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，张叔的护理诊断可以归纳为“五维问题”，每个问题都需要针对性干预：气体交换受损与肺淤血、肺泡毛细血管膜通透性增加有关2.体液过多与心输出量减少、肾灌注不足、水钠潴留有关依据：患者近1周未规律服用利尿剂（既往长期口服氢氯噻嗪），入院时双下肢轻度水肿（++），2小时尿量仅30ml。依据：PaO₂58mmHg（正常>90），SpO₂82%，双肺满布湿啰音。在右侧编辑区输入内容活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关在右侧编辑区输入内容依据：患者无法平卧，稍动则气促加重，主诉“浑身没力气”。依据：血压虽高但处于应激状态，心率快（128次/分）可能诱发室性早搏；尿量少（肾灌注不足）可能进展为急性肾损伤。4.潜在并发症：心源性休克/心律失常/急性肾损伤焦虑/恐惧与呼吸困难引起的濒死感、环境陌生有关依据：患者烦躁、反复询问病情，家属紧张到无法准确回答病史。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、可追踪”，而措施则要“精准、及时、个体化”。针对张叔的情况，我们制定了以下方案：目标1：2小时内改善气体交换，SpO₂升至92%以上，呼吸频率降至24次/分以下措施：体位管理：立即协助取端坐位，双腿下垂（减少回心血量约300-500ml），背后垫软枕支撑，避免患者因疲劳滑落。张叔一开始抗拒“坐直”，说“脖子酸”，我们就一边安抚“这样能让您呼吸更顺”，一边调整枕头高度，确保他舒适。高流量氧疗：予6-8L/min鼻导管吸氧，湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力，减少泡沫）。10分钟后张叔仍感憋气，立即改为无创呼吸机辅助通气（模式S/T，氧浓度60%，压力支持12cmH₂O），30分钟后SpO₂升至88%。护理目标与措施用药配合：遵医嘱静推吗啡3mg（镇静、减轻呼吸窘迫），推注时缓慢（>3分钟），同时观察呼吸抑制（张叔推药后呼吸频率降至30次/分，未出现抑制）；静滴硝普钠（起始剂量0.5μg/kgmin），严格避光，每5分钟监测血压（30分钟后BP降至150/90mmHg，呼吸频率28次/分）。目标2：24小时内尿量≥1500ml，双下肢水肿减轻至（+）措施：利尿剂管理：首剂静推呋塞米40mg（根据患者体重调整，张叔65kg，常规剂量），推注后15分钟开始记录尿量，30分钟尿量80ml；4小时后评估尿量（共350ml），遵医嘱追加呋塞米20mg，同时监测血钾（用药前血钾4.2mmol/L，用药后4小时3.8mmol/L，及时补钾）。护理目标与措施出入量记录：建立专用表格，每小时记录尿量、输液量、饮水量（张叔因呼吸困难拒绝饮水，予静脉补液500ml/日，避免容量过负荷）。饮食指导：急性期暂禁食（避免膈肌上抬加重呼吸困难），待病情稳定后过渡到低盐饮食（每日钠<2g，约5g盐），并告知家属“别给老爷子喝汤，汤里盐分高”。目标3：48小时内患者可在协助下床边坐起5分钟，无明显气促措施：活动分级：急性期（0-24小时）绝对卧床，取端坐位；24-48小时病情稳定后（SpO₂≥92%，呼吸≤24次/分），协助床上被动活动四肢（每2小时1次，每次5分钟）；48小时后评估心功能（听诊奔马律消失，双肺湿啰音减少至肺底），指导床边坐起（首次坐3分钟，无不适延长至5分钟）。护理目标与措施呼吸训练：教张叔“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2），每次训练5分钟，每日3次，帮助改善肺通气。目标4：72小时内未发生心源性休克/严重心律失常/急性肾损伤措施：持续监测：使用多功能监护仪，每15分钟记录HR、BP、SpO₂、呼吸；每2小时听诊心音、肺啰音变化；每4小时复查血气（6小时后PaO₂升至75mmHg，12小时后82mmHg）。预警观察：若出现血压持续下降（<90/60mmHg）、心率>140次/分或<50次/分、尿量<0.5ml/kgh（张叔体重65kg，即<32.5ml/h），立即通知医生。护理目标与措施药物协同：使用洋地黄类药物（毛花苷丙0.2mg静推）时，严格核对剂量（避免中毒），推注前听心率（>60次/分方可使用），张叔推注前心率110次/分，推注后100次/分，未出现早搏。目标5：24小时内患者焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施：情感支持：握住张叔的手说：“您现在呼吸比刚来时顺多了，我们一直守着您”；用手机播放家属的语音：“爸，您别怕，我们都在外面等您”。环境安抚：调暗抢救室灯光，减少仪器噪音（关闭不必要的报警音），操作前解释“我现在给您测血压，可能有点紧，马上就好”。护理目标与措施家属教育：告知家属“现在不能进抢救室，但我们会每30分钟出来和您沟通病情”，并教会他们观察“如果监护仪上的氧饱和度低于90，我们会立刻处理”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症左心衰竭的并发症往往“来势汹汹”，但只要“早识别、早干预”，多数可以逆转。结合张叔的治疗过程，我总结了4类常见并发症的观察要点：急性肺水肿（最危急）观察：突然加重的呼吸困难、咳大量粉红色泡沫痰（甚至从口鼻涌出）、双肺湿啰音满布、SpO₂骤降（<80%）。护理：立即通知医生，协助取端坐位，高流量吸氧（必要时气管插管），遵医嘱静推吗啡、呋塞米，使用无创/有创呼吸机。张叔入院后2小时曾出现痰量增多（每次咳嗽都能咳出5-10ml泡沫痰），我们立即增加吸痰频率（每10分钟1次），避免痰液阻塞气道。心源性休克观察：血压持续下降（收缩压<90mmHg）、四肢湿冷、意识模糊、尿量<0.5ml/kgh。护理：快速补液（但需避免过量），使用血管活性药物（如多巴胺），监测中心静脉压（CVP）指导补液（张叔未出现休克，CVP维持在8-12cmH₂O）。心律失常观察：监护仪出现室性早搏（>5次/分）、房颤（心率绝对不齐）、室速（HR>150次/分，QRS波宽大畸形）。护理：持续心电监护，备好除颤仪；若出现室颤，立即电除颤；使用抗心律失常药物（如胺碘酮）时，注意监测QT间期（张叔治疗期间仅出现偶发房早，未特殊处理）。急性肾损伤观察：尿量持续减少（<400ml/24h）、血肌酐升高（张叔入院时血肌酐110μmol/L，正常上限106，3天后升至135μmol/L，提示肾灌注不足）。护理：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），监测尿量及血肌酐；若尿量<0.5ml/kgh持续6小时，考虑血液滤过（张叔经利尿、控制血压后，48小时尿量恢复至1800ml/日，血肌酐降至115μmol/L）。07健康教育健康教育心衰患者的预后与“院外管理”密切相关，我们常说：“一次成功的抢救只能救急，教会患者‘自我管理’才能救命。”张叔病情稳定后（入院第5天，BNP降至2800pg/ml，双肺湿啰音消失，可自行如厕无气促），我们为他和家属制定了“三步教育法”。急性期（出院前3天）：“保命知识”用药指导：强调“按时、按量”服药的重要性（特别是利尿剂、降压药），发放“用药提醒卡”（标注药物名称、剂量、时间）；告知呋塞米可能引起“腿软、手麻”（低钾表现），需每日吃香蕉、橙子补钾。自我监测：教会张叔“三看”——看体重（每日晨起空腹称重，若1天增加1kg或3天增加2kg，提示水钠潴留）、看尿量（每日尿量应>1500ml，若突然减少需就医）、看症状（若夜间憋醒、活动后气促加重，立即就诊）。2.恢复期（出院后1-3个月）：“生活调整”饮食管理：低盐（每日<5g盐）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、限水（每日饮水量=前1日尿量+500ml，约1500ml）；张叔爱吃腌菜，我们就和他商量“用醋、葱、姜调味，慢慢戒腌菜”。急性期（出院前3天）：“保命知识”活动计划：制定“运动处方”——出院1周内以室内慢走为主（每次5分钟，每日3次）；2周后增加到10分钟/次；1个月后可打太极拳（避免剧烈运动）。3.长期管理（出院3个月后）：“预防复发”诱因控制：强调“保暖防感冒”（冬季戴口罩，避免去人群密集处）、“情绪稳定”（不看刺激的影视剧，有矛盾慢慢沟通）、“戒烟限酒”（张叔有30年烟龄，我们联系了戒烟门诊，家属承诺监督）。定期复诊：出院后1个月复查BNP、心电图、胸片；每3个月评估心功能（心脏超声）；有不适随时就诊。08总结总结回想起张叔出院那天，他拉着我的手说：“小周，我现在能自己爬二楼了，这都多亏了你们。”那一刻，我深刻体会到：重症左心衰竭的护理，从来不是“按流程操作”那么简单