2025 医学急危重症重症重症纤支镜护理课件

2025医学急危重症重症重症纤支镜护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为重症医学科的护士，我常站在监护仪前，看着屏幕上跳动的波形，听着呼吸机规律的运转声，深知每一次纤支镜操作对急危重症患者意味着什么——那是通往“生命通道”的钥匙。2025年，随着纤支镜技术在急危重症领域的应用愈发广泛，从气道管理、肺泡灌洗到肺不张复张，它已成为我们手中的“精准工具”。但技术越先进，对护理的要求就越高：如何在操作前预判风险？术中如何配合医生稳定患者生命体征？术后怎样预防并发症？这些问题，都需要我们以更专业、更细腻的护理思维去解答。记得去年冬天，一位因误吸导致ARDS的患者被推进EICU时，血氧饱和度只有72%，口唇发绀如青紫色的花瓣。那时我们团队用纤支镜快速清除了气道内的胃内容物，患者血氧10分钟内回升至92%。那一刻我深刻意识到：纤支镜护理不是“辅助操作”，而是与患者生死息息相关的“生命防线”。今天，我想以亲身参与的一例重症纤支镜护理为例，和大家分享急危重症患者纤支镜护理的全流程经验。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位58岁的男性患者张某（化名）。患者因“重症肺炎、ARDS、感染性休克”转入EICU，既往有2型糖尿病史10年，长期吸烟史（40年，20支/日）。入院时体温39.2℃，呼吸频率38次/分，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），血氧饱和度（SpO₂）82%（经鼻高流量氧疗，10L/min，FiO₂60%）。血气分析提示：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂48mmHg，乳酸3.6mmol/L；胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影，右肺下叶可见大片实变影，考虑痰液阻塞合并感染。患者入院后经积极抗感染、液体复苏治疗，血压逐渐稳定（105/65mmHg），但呼吸衰竭进行性加重，SpO₂持续低于88%（FiO₂80%）。经多学科讨论，决定行床旁纤支镜检查+肺泡灌洗+痰栓清除术。操作前，患者意识模糊（GCS评分10分），躁动明显，需予丙泊酚+芬太尼镇静；气道评估显示口咽部分泌物多，可见血性痰痂附着，声门暴露困难（Mallampati分级Ⅲ级）。03护理评估护理评估针对张某的情况，我们的护理评估贯穿“术前-术中-术后”全程，重点围绕“气道安全、生命体征稳定性、并发症风险”展开。术前评估（操作前30分钟）基础状态：意识（GCS10分）、呼吸频率（38次/分）、SpO₂（88%，FiO₂80%）、心率（125次/分）、血压（105/65mmHg，去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持）；血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂=65mmHg，符合重度ARDS）。气道风险：患者长期吸烟，气道黏膜充血水肿；口腔可见大量血性分泌物，存在痰栓阻塞可能；Mallampati分级Ⅲ级，提示插管难度高，纤支镜操作时需警惕气道痉挛。合并症影响：糖尿病史可能延缓黏膜修复，增加感染扩散风险；感染性休克状态下，患者对操作应激的耐受能力下降。心理与家属：患者意识模糊，但家属焦虑明显（反复询问“操作风险大吗？”“能救回来吗？”），需重点沟通。术中评估（操作过程中）生命体征波动：操作开始5分钟时，患者心率升至138次/分，SpO₂降至82%（因纤支镜占据气道空间，通气量减少）；操作10分钟时，灌洗后吸出大量黄白色脓痰（约30ml），心率回落至115次/分，SpO₂回升至90%（FiO₂80%）。气道反应：纤支镜通过声门时，患者出现呛咳反射（镇静状态下），可见气道黏膜充血、触之易出血（灌洗液中混有少量鲜血）。设备与药物：检查吸引器负压（-150mmHg）、灌洗液温度（37℃）、氧气连接（纤支镜侧孔供氧10L/min）是否符合要求；术中追加丙泊酚50mg，确保镇静深度（RASS评分-3分）。术后评估（操作后2小时内）呼吸状态：操作后30分钟，SpO₂稳定在94%（FiO₂降至50%），呼吸频率28次/分；血气分析PaO₂89mmHg，PaO₂/FiO₂=178mmHg（较前改善）。并发症迹象：听诊双肺呼吸音较前清晰，右肺下叶湿啰音减少；观察口鼻腔有无活动性出血（仅见少量血性分泌物），患者未出现发热（体温38.5℃，较前下降0.7℃）；心率98次/分，血压110/68mmHg（去甲肾上腺素已停用）。意识与舒适度：患者镇静药物代谢后，GCS评分升至13分（睁眼3分，语言4分，运动6分），主诉“喉咙痛”，无明显胸闷。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，每一条都紧扣患者的“急”与“危”：2气体交换受损与肺泡渗出、气道痰栓阻塞、纤支镜操作致通气量减少有关：依据是PaO₂/FiO₂＜100mmHg（术前）、SpO₂持续低于90%。3有窒息的危险与气道分泌物增多、纤支镜操作刺激致痰液反流入气道有关：患者术前口腔大量血性分泌物，操作中需反复吸引，存在痰液误吸风险。4组织灌注无效（循环）与感染性休克、纤支镜操作应激有关：患者术前需血管活性药物维持血压，术中心率、血压波动明显。5焦虑（家属）与患者病情危重、对纤支镜操作风险认知不足有关：家属术前反复询问“操作死亡率”，握手机的手一直在抖。6潜在并发症：出血、低氧血症、肺部感染扩散与气道黏膜损伤、灌洗后痰液引流、糖尿病合并感染有关：操作中可见气道黏膜充血易出血，灌洗可能导致病原微生物播散。05护理目标与措施护理目标与措施我们的护理目标很明确：保障操作安全、改善氧合、预防并发症、缓解家属焦虑。措施需“分阶段、有重点”，像编织一张“安全网”，覆盖患者从术前到术后的每一分钟。术前：“精准准备，降低风险”目标：患者生命体征稳定，家属配合度≥90%。措施：气道与设备准备：提前30分钟检查纤支镜（光源、吸引功能、活检孔通畅）、备好20ml注射器（灌洗）、无菌生理盐水（37℃预热，避免冷刺激致气道痉挛）、负压吸引装置（调节至-120~-150mmHg）；准备急救药品（肾上腺素、氨甲环酸、阿托品）及气管插管包（以防操作中气道梗阻加重）。患者状态优化：协助医生调整体位（头高15，肩部垫软枕，充分暴露气道）；予高流量氧疗（FiO₂100%）预充氧5分钟，提升体内氧储备（操作中SpO₂下降的“缓冲池”）；监测血糖（术前8.9mmol/L，予胰岛素2U皮下注射，避免高血糖影响黏膜修复）。术前：“精准准备，降低风险”家属沟通：用通俗语言解释操作目的（“清除痰栓，让氧气更好进入肺里”）、可能风险（“可能有点出血，但我们会及时处理”），展示以往成功案例（“上个月有位类似患者，做完后血氧马上就上来了”），并签署知情同意书。记得当时张阿姨（患者妻子）说：“护士，我们信你们，你们尽力就行。”这句话让我们更感责任重大。术中：“密切观察，及时干预”目标：操作中SpO₂≥80%，心率≤140次/分，血压波动≤基础值±20%。措施：体位与气道管理：保持患者头部轻度后仰，协助医生固定纤支镜（避免过度弯曲损伤气道）；每吸引1次后予纯氧通气30秒（用呼吸囊连接纤支镜侧孔），维持氧合；若患者呛咳明显（RASS评分-2分），立即通知医生追加镇静（我们术中追加了丙泊酚50mg，患者很快安静）。生命体征监测：每2分钟记录心率、血压、SpO₂；当SpO₂降至82%时，立即提高纤支镜侧孔氧流量至12L/min，并加快吸引速度（30秒内完成1次吸引）；发现灌洗液中血性成分增多（每5ml灌洗液中血液＞1ml），立即用冰盐水（4℃）灌洗1次（收缩黏膜血管），并准备氨甲环酸（最终出血量控制在10ml以内）。术中：“密切观察，及时干预”医生-护士-患者“三角配合”：操作中及时传递吸引管、灌洗液（“王医生，需要20ml生理盐水”），观察医生操作进度（“已到达右肺下叶支气管”），并同步告知患者（“叔叔，我们马上就结束了，您配合得很好”）——即使患者意识模糊，温柔的语言也能缓解他的应激反应。术后：“持续监护，促进恢复”目标：术后2小时内SpO₂≥92%（FiO₂≤60%），无活动性出血，家属焦虑缓解。措施：呼吸支持：操作后继续高流量氧疗（FiO₂60%，流量35L/min），30分钟后复查血气（PaO₂89mmHg，达标后逐步降低FiO₂）；协助患者侧卧位（头偏向一侧），每2小时翻身拍背（避开操作后2小时内，避免震动气道），促进痰液引流。并发症预防：每30分钟观察口鼻腔分泌物（术后1小时内仅见少量血性痰，2小时后转为白色黏痰）；监测体温（每4小时1次，术后6小时体温38.2℃，未达感染性发热标准）；复查血常规（白细胞14.2×10⁹/L，较前下降2.1×10⁹/L，提示感染控制）。术后：“持续监护，促进恢复”心理与舒适度：患者清醒后，用棉签蘸温水湿润口唇（他说“喉咙像火烧”），予雾化吸入（布地奈德1mg+生理盐水2ml）缓解气道水肿；向家属展示操作前后的血气对比（“看，氧分压从52涨到89了！”），并解释“接下来需要继续抗感染，慢慢就能好起来”，张阿姨眼眶泛红，说“谢谢你们，我们有信心了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理纤支镜操作是把“双刃剑”，我们既要用它解决问题，也要警惕它带来的风险。结合张某的案例，常见并发症的观察与护理要点如下：1.出血（最常见，发生率约5%-10%）观察：操作中及术后24小时内，注意痰液颜色（血性、淡红色、白色）、出血量（＜10ml为少量，10-50ml为中量，＞50ml为大量）；若患者突然剧烈咳嗽、咯鲜血，需警惕大咯血（可能堵塞气道）。护理：少量出血时，予冰盐水灌洗（4℃）收缩血管；中量出血时，局部喷洒去甲肾上腺素（1mg+生理盐水20ml）；大量出血时，立即通知医生，予球囊压迫止血，并准备输血（张某术中仅少量出血，经冰盐水灌洗后缓解）。低氧血症（操作中发生率＞30%）观察：操作中SpO₂＜80%，或较基础值下降＞10%；患者出现烦躁、心率增快（＞基础值20%）。护理：操作前预充氧（FiO₂100%，5分钟）；术中经纤支镜侧孔高流量供氧（10-12L/min）；若SpO₂持续下降，暂停操作，予纯氧通气（用呼吸囊辅助），待SpO₂回升至90%后再继续（张某术中SpO₂降至82%时，我们暂停吸引30秒，SpO₂回升至88%后继续）。心律失常（多见于原有心脏疾病患者）观察：操作中出现室性早搏、房颤，或心率＜50次/分（迷走反射）。护理：操作前评估心电图（张某术前心电图提示窦性心动过速，无ST-T改变）；术中避免纤支镜过度刺激隆突（神经丰富区）；若出现心率＜50次/分，立即静推阿托品0.5mg（本例未发生）。肺部感染扩散（灌洗后风险增加）观察：术后48小时内体温＞38.5℃，白细胞＞15×10⁹/L，或痰培养出现多重耐药菌。护理：灌洗液严格无菌操作（张某的灌洗液送培养后提示肺炎克雷伯菌，对美罗培南敏感，调整抗生素后体温下降）；术后加强气道廓清（振动排痰仪辅助，每日3次）。07健康教育健康教育急危重症患者的健康教育不能“照本宣科”，要结合患者意识状态、家属认知水平，用“短、平、快”的方式传递关键信息。对患者（清醒后）030201操作后注意事项：“叔叔，您做完纤支镜后喉咙会有点痛，这是正常的，不要用力咳嗽（容易出血），有痰轻轻咳出来就行。”配合要点：“我们会给您做雾化，您深呼吸把药吸到肺里，能减轻喉咙肿。”康复信心：“您今天血氧好多了，只要配合治疗，很快就能转出监护室。”对家属病情解释：“张阿姨，今天操作很顺利，吸出了很多痰，现在他的肺能更好地吸氧了。但接下来还需要观察2天，可能会有点发烧（吸收热），别太担心。”01探视注意：“探视时别太激动，说话轻一点，别碰他的管路（气管插管、深静脉置管）。”02长期管理：“等他好转后，我们会教您怎么给他拍背排痰，平时要监督他戒烟（指着CT片），您看他的肺像被烟熏过一样，戒烟能减少以后再犯的风险。”0308总结总结从张某的案例中，我深刻体会到：急危重症纤支镜护理不是“机械执行操作”，而是“以患者为中心的全程守护”。术前的精准评估、术中的默契配合、术后的细致观