2025 医学急危重症重症重症腰椎间盘突出症合并马尾综合征护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症腰椎间盘突出症合并马尾综合征护理课件01前言前言作为一名在神经外科和骨科监护室工作了12年的临床护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“腰椎间盘突出症看似常见，但合并马尾综合征时，每一分钟都可能决定患者下半生的生活质量。”这句话在我职业生涯中被反复验证——马尾综合征（CaudaEquinaSyndrome,CES）是腰椎间盘突出症最严重的并发症之一，因突出的椎间盘组织急性压迫马尾神经，导致鞍区感觉异常、括约肌功能障碍及下肢运动/感觉障碍，若未及时干预，可能遗留永久性排尿排便失禁、下肢瘫痪等不可逆损伤。近年来，随着影像学技术普及和急诊诊疗流程优化，马尾综合征的识别率虽有提升，但临床中仍有部分患者因首诊延迟、症状不典型而错过最佳治疗窗口（通常认为发病48小时内手术效果最佳）。作为急危重症护理团队的一员，我们不仅要具备快速评估、精准干预的能力，更要在“救命”与“保功能”之间找到平衡——这不仅需要扎实的专业知识，更需要对患者需求的敏锐洞察。前言今天，我将结合近3年参与救治的27例腰椎间盘突出症合并马尾综合征患者的临床经验，以其中一例典型病例为切入点，系统梳理此类急危重症的护理要点，希望能为同仁提供参考。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了45岁的张先生。他是一名货车司机，长期受腰痛困扰5年，近3个月因跑长途频率增加，疼痛从腰部放射至左下肢，自行服用“布洛芬”可缓解。11月15日凌晨，他在卸货时突然感到腰部“一声脆响”，随即出现剧烈腰痛，左下肢麻木无力，无法站立；更让他恐慌的是，凌晨4点起出现会阴部（鞍区）麻木，排尿费力，到上午10点已完全无法自主排尿。家属紧急送医，急诊查腰椎MRI提示：L4-5椎间盘巨大突出（突出物约1.2cm×1.5cm），硬膜囊及马尾神经重度受压，符合急性马尾综合征表现。入院时，张先生表情痛苦，蜷缩在平车上，双手撑着腰部，说话带着颤音：“护士，我是不是要瘫了？小便憋得难受，可就是尿不出来……”我们立即为他开放静脉通道、急查血常规及凝血功能，并联系骨科急诊手术。12点30分，患者被推进手术室行“L4-5椎间盘髓核摘除+椎弓根螺钉内固定术”，术程顺利，术中见突出的椎间盘组织已呈纤维化，与马尾神经粘连紧密，医生仔细分离后彻底减压。术后返回监护室，我们的护理工作正式开始。03护理评估护理评估面对张先生这样的急危重症患者，护理评估必须“快而准”，既要抓住关键症状，又要避免遗漏潜在风险。我们采用“ABCDE”评估框架（A：气道，B：呼吸，C：循环，D：神经功能，E：暴露/环境），但重点聚焦于神经功能和括约肌功能评估。身体评估1疼痛评估：患者主诉腰部及左下肢“刀割样疼痛”，VAS（视觉模拟评分）8分（0分为无痛，10分为剧痛），咳嗽或变换体位时加重。2运动功能：左下肢肌力3级（能对抗重力但不能对抗阻力），右下肢肌力5级（正常）；直腿抬高试验左45阳性（疼痛放射至小腿），右70阴性。3感觉功能：鞍区（会阴部、肛门周围）痛温觉减退，轻触觉消失；左小腿后外侧及足背皮肤痛觉减退。4括约肌功能：膀胱充盈（耻骨上区叩诊浊音），导尿管引出淡黄色尿液约800ml（患者已6小时未排尿）；肛门指检提示括约肌张力减弱（正常可触及明显收缩），未触及大便嵌塞。心理评估张先生是家庭主要经济来源，入院时反复询问“能不能恢复正常开车？”“小便能不能自己控制？”，语速快、声音发颤，睡眠浅（术后第一晚仅睡2小时），SAS（焦虑自评量表）得分58分（轻度焦虑）。其妻子全程陪同，对疾病认知仅停留在“腰椎间盘突出”层面，对“马尾综合征”的严重性缺乏了解，表现出明显的无助感。社会支持患者有城镇职工医保，子女在读大学，父母年迈无法照顾，主要照护者为妻子（超市收银员，时间相对灵活）。通过评估，我们发现患者的核心问题是“急性神经功能损伤”，但心理压力和家庭照护能力不足可能影响康复进程，需同步干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下护理诊断：01急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、手术创伤有关。依据：VAS评分8分，主诉刀割样疼痛，被动体位。02躯体活动障碍：与马尾神经损伤导致下肢肌力下降、术后制动有关。依据：左下肢肌力3级，需协助翻身。03排尿型态紊乱（尿潴留/尿失禁）：与马尾神经损伤导致膀胱逼尿肌功能障碍有关。依据：术后6小时不能自主排尿，留置导尿。04焦虑：与担心预后、疾病对职业及家庭的影响有关。依据：SAS评分58分，反复询问预后问题。05护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与术后制动、感觉减退、营养状态（BMI26.5，偏胖）有关。依据：鞍区感觉减退，术后需平卧6小时。知识缺乏（疾病及康复知识）：与患者及家属对马尾综合征的认知不足有关。依据：家属询问“为什么会尿不出来？”“什么时候能下床？”05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣“挽救神经功能、缓解症状、预防并发症、促进康复”四大核心，措施需个体化、可操作。以下是针对张先生制定的护理计划：1.急性疼痛管理（目标：3天内VAS评分≤4分，疼痛可耐受）药物干预：术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（非甾体抗炎药，减少手术部位炎症反应），联合口服塞来昔布200mgbid（注意监测胃肠道反应）；若疼痛加剧（VAS≥6分），临时使用地佐辛5mg肌注（阿片类药物，避免长期使用）。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、性质及缓解方式；协助取舒适体位（膝下垫软枕，减少腰部张力）；采用经皮电刺激（TENS）作用于L4-5神经根分布区，每次20分钟，bid。效果评价：术后第1天VAS评分6分（夜间静息时），第2天5分（活动时），第3天4分（可耐受），目标达成。护理目标与措施2.躯体活动障碍干预（目标：术后1周左下肢肌力恢复至4级，能在助行器辅助下短距离行走）早期康复介入：术后6小时开始轴线翻身（三人协作，保持头、颈、躯干在同一平面），每2小时1次；术后24小时指导床上直腿抬高训练（双腿交替，从30开始，每次10秒，10次/组，3组/日），预防神经根粘连。肌力训练：术后48小时，左下肢进行抗阻训练（使用弹力带绑于踝关节，主动伸膝），从1kg阻力开始，逐渐增加；右下肢进行踝泵运动（背伸-跖屈，20次/组，5组/日），促进血液循环。辅助器具使用：术后5天，患者左下肢肌力4级（能对抗部分阻力），指导其佩戴腰椎支具（选择硬质护腰，覆盖肋弓至髂嵴），在护理人员搀扶下床边坐立（首次坐立10分钟，无头晕后逐步延长）；术后7天，使用助行器行走（每次5米，3次/日）。护理目标与措施3.排尿功能恢复（目标：术后10天拔除导尿管，自主排尿通畅，残余尿量＜50ml）膀胱功能训练：术后第3天开始夹闭导尿管（每2小时开放1次，或有尿意时开放），训练膀胱收缩功能；同时进行盆底肌训练（凯格尔运动）：指导患者收缩肛门括约肌（想象中断排尿的动作），持续5秒，放松10秒，10次/组，3组/日。排尿刺激：拔除导尿管前2天，采用“听流水声”“温毛巾敷下腹部”等方法诱发排尿反射；若自主排尿困难，协助患者取坐位（利用重力），轻叩耻骨上区（从脐部向耻骨联合方向，频率50-100次/分）。残余尿量监测：拔除导尿管后，每次排尿后10分钟行超声测残余尿量（正常＜50ml）。张先生术后第10天残余尿量30ml，顺利拔管，目标达成。护理目标与措施4.焦虑缓解（目标：1周内SAS评分≤50分，能主动配合治疗）认知干预：用通俗语言解释“马尾综合征”的病理（突出的椎间盘压迫神经，手术已解除压迫，神经恢复需要时间），结合成功病例（如半年前一位类似患者恢复自主排尿）增强信心；制作“康复进度表”，将肌力、排尿等指标可视化，让患者看到每日进步。情感支持：鼓励家属参与护理（如协助翻身、记录尿量），安排固定责任护士（减少陌生感）；术后第2天，张先生因左下肢仍麻木而情绪低落，我们握着他的手说：“神经就像被压住的水管，现在管子通了，但水要流顺畅还需要时间，您昨天能自己抬脚尖，今天就能抬得更高，这就是进步！”这句话让他红了眼眶，却露出了入院以来第一个笑容。皮肤护理（目标：住院期间无压疮发生）风险评估：使用Braden量表评分（感觉3分、潮湿2分、活动3分、移动3分、营养3分、摩擦力2分，总分16分，中度风险）。预防措施：使用气垫床（压力交替模式），每2小时翻身并记录皮肤情况；鞍区因感觉减退，每次便后用温水清洗（水温38-40℃），软毛巾轻拍吸干，涂抹赛肤润预防压红；术后第5天发现骶尾部皮肤轻度发红，立即使用水胶体敷料覆盖，24小时后消退。6.知识教育（目标：出院前患者及家属掌握康复要点，能复述3项注意事项）术前教育：讲解手术目的（解除神经压迫）、术后体位要求（平卧6小时，轴线翻身）、可能出现的不适（切口疼痛、导尿管刺激）及应对方法。术后教育：指导支具佩戴方法（松紧以插入2指为宜）、避免腰部扭转动作（如突然转身、弯腰捡物）、饮食建议（高蛋白+高纤维，预防便秘）。皮肤护理（目标：住院期间无压疮发生）出院教育：重点强调“3个避免”（避免久坐＞1小时、避免负重＞5kg、避免剧烈运动3个月），“2个监测”（监测排尿是否费力、下肢肌力是否下降），“1个随访”（术后1个月、3个月、6个月复查MRI及肌电图）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理马尾综合征患者因神经损伤和术后制动，易发生以下并发症，需重点监测：神经功能恶化表现：术后下肢肌力下降（如左下肢从4级降至3级）、鞍区感觉进一步减退、排尿困难加重。1观察：每4小时评估一次肌力（Lovett分级法）、感觉（棉签轻触+针尖轻刺对比）及排尿情况；若发现异常，立即报告医生，复查MRI排除血肿压迫。2护理：保持患者情绪稳定（避免因紧张导致血管痉挛），维持血压平稳（收缩压≥90mmHg，保证神经血供）。3深静脉血栓（DVT）表现：下肢肿胀（双侧小腿周径差＞2cm）、皮温升高、Homan征阳性（被动背伸踝关节时小腿疼痛）。预防：术后24小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；指导踝泵运动（主动+被动）；高风险患者（如BMI＞30、长期卧床）遵医嘱皮下注射低分子肝素4000IUqd。护理：若怀疑DVT，立即制动，避免按摩，抬高患肢20-30，并完善下肢血管超声。压疮高危部位：骶尾部、足跟、髂前上棘（因术后平卧时间长，感觉减退导致无法自主调整体位）。护理：除前文提到的Braden评分和翻身外，可使用泡沫敷料保护骨隆突处；营养支持（补充蛋白质，如每日鸡蛋2个、牛奶500ml），促进皮肤修复。尿路感染表现：尿液浑浊、有异味，体温升高（＞38.5℃），尿频、尿急（拔管后）。预防：导尿时严格无菌操作（选择16F硅胶导尿管，避免反复插管）；每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次；鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），稀释尿液。护理：若发生感染，留取尿培养+药敏，遵医嘱使用抗生素（如左氧氟沙星0.5gqd），并碱化尿液（口服碳酸氢钠1gtid）。07健康教育健康教育健康教育是延续护理的关键，需贯穿住院全程，并根据康复阶段调整重点：术前（黄金48小时）疾病认知：用图示解释“马尾神经”的位置及功能（如“马尾神经像一束电线，控制大小便和下肢感觉”），强调手术紧迫性（“神经受压越久，恢复越难”）。体位训练：指导患者练习“轴线翻身”（双手交叉放胸前，护士一手扶肩，一手扶臀，同步翻转），避免术后因体位不当加重损伤。2.术后（1-2周）康复锻炼：重点教会家属“下肢被动按摩”（从足背向大腿方向，力度适中），防止肌肉萎缩；讲解“膀胱训练”的意义（“夹闭尿管不是折磨您，是让膀胱学会自己工作”）。生活指导：避免弯腰系鞋带（改穿魔术贴鞋子）、避免睡软床（建议硬板床，上铺5cm厚软垫）。术前（黄金48小时）3.出院后（3-6个月）职业调整：像张先生这样的货车司机，需告知“3个月内避免长途驾驶（久坐+颠簸加重腰部负担）”，建议先从事短途或调度工作；症状预警：若出现“鞍区再次麻木”“排尿突然费力”“下肢肌力骤降”，立即返院；长期管理：推荐游泳（蛙泳最佳，腰部负担小）、五点支撑法（仰卧，屈膝，用头、双肘、双足撑床，挺腹）等腰背肌锻炼，每日2次，每次10分钟。08总结总结回顾张先生的护理过程，从入院时的焦虑无助，到术后1个月能自主排尿、独立行走，再到3个月后重返工作岗位（改为短途驾驶），每一步都凝聚着医护、患者及家属的共同努力。腰椎间盘突出症合并马尾综合征的护理，核心是“时间-神经功能”的精准管理：早期识别（关注鞍区感觉、排尿异常）、快速干预（配合手术减压）、全程监护（神经功能+并发症）、个性化康复（根据肌力、排尿恢复调整计划）。同时，我们必须看到患者背后的“人”—