2025 医学皮肤性病学 老年皮肤病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学皮肤性病学老年皮肤病护理课件01前言前言站在皮肤科门诊的走廊里，看着轮椅上白发苍苍的李奶奶反复摩挲着手臂上的疱疹，听着她轻声念叨“这疹子比我当年开刀还疼”，我总在想：当我们讨论皮肤病时，老年群体的特殊性究竟被看见多少？我国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口超2.8亿。随着年龄增长，皮肤作为人体最大的器官，会经历不可逆的退行性改变——表皮变薄、真皮胶原流失、皮脂腺汗腺功能减退、感觉神经末梢减少……这些生理变化让老年人的皮肤更脆弱、修复更慢、痛感更复杂。更关键的是，老年皮肤病往往不是“单纯的皮肤问题”：糖尿病患者的下肢溃疡可能是血管病变的皮肤表现，带状疱疹后神经痛会让独居老人陷入抑郁，大疱性类天疱疮的激素治疗可能诱发高血压危象……皮肤是健康的镜子，而老年皮肤病护理，本质上是对“全人”的照护。今天，我想用临床中真实的案例，和大家聊聊老年皮肤病护理的“里子”——那些藏在皮疹背后的需求，那些需要多维度考量的细节，那些能让老人说一句“舒服些了”的温度。02病例介绍病例介绍记得去年深秋接诊的76岁王奶奶。那天她扶着腰挪进诊室，老伴张爷爷攥着一沓外院病历，语速急促：“大夫，她腰上起水疱10天了，疼得整宿睡不着，吃了止疼片也不管用！”王奶奶有20年2型糖尿病史，平时空腹血糖在8-10mmol/L波动；3年前因脑梗死遗留左侧肢体轻度乏力；无药物过敏史。主诉是“左侧腰背部簇集水疱伴刀割样疼痛10天，疼痛评分（NRS）8分”。查体可见：左侧T8-T10神经分布区皮肤潮红，上有3处约5cm×7cm的簇集性水疱，部分水疱破溃，有淡黄色渗液，周围可见散在血痂；局部触痛明显，轻刮皮肤即引发电击样痛；左侧腰背部皮肤温度较对侧略高，皮纹变浅，弹性差。辅助检查：血常规示白细胞11.2×10⁹/L（中性粒细胞占比78%）；空腹血糖12.3mmol/L；病毒DNA检测提示水痘-带状疱疹病毒阳性；神经电生理检查显示左侧胸段神经传导速度减慢。病例介绍这是一例典型的老年带状疱疹合并糖尿病的病例。但和年轻患者不同，王奶奶的皮疹面积更大、疼痛更剧烈、合并症更多——这正是老年皮肤病护理复杂性的缩影。03护理评估护理评估面对王奶奶，我们的护理评估不能只盯着皮疹，而是要像剥洋葱一样，逐层剖开她的健康全貌。健康史评估年龄是首要因素——76岁的皮肤，表皮更新周期从28天延长至56天，真皮厚度减少30%，这些都意味着修复能力下降。基础疾病方面，糖尿病会导致小血管病变和神经损伤，既影响皮肤血供，又会放大疼痛感知；脑梗死遗留的肢体乏力，让她自主翻身困难，增加了局部皮肤受压风险。用药史也关键：她长期服用二甲双胍和瑞格列奈控制血糖，但未规律监测；外院曾开具加巴喷丁止痛，但因胃肠道反应自行停药——这提示我们需关注药物依从性问题。身体状况评估皮肤损害是核心：水疱分布与神经节段吻合，破溃面有渗液，提示存在感染风险；局部皮肤温度升高、血常规中性粒细胞升高，佐证了潜在的细菌感染；NRS疼痛评分8分（“最痛时像有人拿烧红的铁丝戳”），属于重度疼痛，且伴随睡眠障碍（每晚仅睡2-3小时）。此外，王奶奶左侧肢体活动不便，腰部皮疹区因疼痛不敢触碰，导致日常穿衣、如厕需他人协助，生活自理能力（ADL评分）仅65分，属于中度依赖。心理社会状况评估和王奶奶沟通时，她反复说“拖累老头子了”——张爷爷75岁，本身有高血压，每天要买菜、做饭、帮她擦药，手都抖得拿不稳棉签；问及疼痛时，她眼眶泛红：“我不怕死，就怕疼得没个尽头。”焦虑自评量表（GAD-7）得分12分，提示中度焦虑。社区随访显示，老两口独居，子女在外地工作，每月仅回家1-2次——社会支持系统薄弱，是影响康复的重要因素。这些评估结果像拼图，让我们看到：王奶奶的护理需求不仅是“处理水疱”，更是缓解疼痛、预防感染、改善血糖、心理支持、提升照护者能力的系统工程。04护理诊断护理诊断0504020301基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题：急性疼痛（与水痘-带状疱疹病毒侵犯神经及皮肤炎症有关）：依据是患者主诉刀割样疼痛，NRS评分8分，睡眠障碍。皮肤完整性受损（与疱疹破溃、渗液有关）：表现为左侧腰背部皮肤水疱、破溃、渗液，局部潮红。有感染的危险（与皮肤屏障破坏、糖尿病导致免疫力下降有关）：支持点包括破溃面渗液、血常规中性粒细胞升高、血糖控制不佳。焦虑（与疼痛反复、担心预后及拖累家属有关）：GAD-7评分12分，主诉“怕疼得没尽头”“拖累老头子”。护理诊断21知识缺乏（缺乏带状疱疹防治、糖尿病皮肤护理及用药依从性知识）：患者自行停用加巴喷丁，未规律监测血糖。这些诊断环环相扣——疼痛影响睡眠，睡眠不足加重焦虑；皮肤破溃增加感染风险，感染又会加剧疼痛；而知识缺乏可能导致依从性差，进一步延缓康复。自理能力下降（与疼痛及左侧肢体乏力有关）：ADL评分65分，需协助完成部分日常生活活动。305护理目标与措施护理目标与措施我们的护理目标很明确：1周内疼痛评分降至5分以下，睡眠改善；2周内皮肤破溃面干燥结痂，无继发感染；住院期间焦虑情绪缓解（GAD-7≤7分）；患者及家属掌握皮肤护理、用药及血糖监测方法。围绕目标，我们制定了“三管齐下”的措施：疼痛管理：药物+非药物的“组合拳”王奶奶的疼痛是神经病理性疼痛（NP），需遵循“阶梯治疗”。我们与医生协作，调整止痛方案：加巴喷丁从100mgtid起始，逐步滴定至300mgtid（监测肾功能）；联合使用维生素B1（10mgtid）、甲钴胺（0.5mgtid）营养神经；夜间疼痛影响睡眠时，短期（≤7天）加用曲唑酮50mgqn（兼顾抗焦虑作用）。非药物干预同样关键：我们用低频经皮电刺激（TENS）仪在疼痛区域进行20分钟/次、2次/日的刺激，王奶奶说“像有小虫子轻轻爬，没那么扎心了”；教张爷爷用温毛巾（38-40℃）环形轻敷皮疹周围（避开破溃面），每次10分钟，促进局部血液循环；还在病房播放她爱听的京剧，转移注意力——这些细节让止痛不再是“吃药就行”，而是有温度的照护。皮肤护理：精准+耐心的“修复战”处理破溃面时，我们遵循“湿润愈合”原则：用0.9%氯化钠溶液轻柔清洗渗液（避免用力擦拭），待干后，对小面积破溃（＜2cm²）涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进上皮再生；对大面积渗液区，覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液的同时保持湿润环境），外层用无菌纱布轻裹（避免过紧压迫）。每天换药时，我们会和王奶奶说：“今天渗液少了点，结痂边缘有点翘，快好了！”这种反馈让她更有信心。针对糖尿病皮肤的特殊性，我们特别关注皮疹周围皮肤：用pH5.5的弱酸性清洁剂清洁（避免碱性肥皂破坏皮肤屏障），清洁后涂抹含神经酰胺的保湿乳（减少干燥脱屑引起的瘙痒，避免抓挠）；监测血糖时，避开皮疹区域采血（防止感染），并将空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L（避免高血糖延缓愈合）。心理与社会支持：“不是一个人在战斗”我们专门开了次“家庭护理会”，把张爷爷拉进护理团队：教他正确的换药手法（戴手套、从中心向四周揭敷料），示范如何用软毛牙刷轻刷背部（避免触碰皮疹），还教他用“疼痛日记”记录王奶奶每天疼痛的时间、程度和缓解方法——张爷爷说：“原来我之前擦药太用力了，怪不得她喊疼。”对王奶奶，我们用“认知行为疗法”帮她调整心态：和她一起回顾病程（“刚入院时水疱在扩大，现在已经开始结痂了”），用图片对比展示皮疹变化；教她腹式呼吸（疼痛发作时深吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒），她试了几次后说：“好像能抓得住那股疼劲儿了。”我们还联系了社区护士，告知老两口子女的联系方式，建议每周视频2次——后来王奶奶的女儿每天晚上打视频，陪她“云看”小孙子，她说：“听见孩子笑，疼都轻一半。”这些措施不是孤立的：疼痛缓解让王奶奶愿意配合换药，皮肤修复减少了感染风险，心理支持提升了治疗依从性，而家属参与让护理从“医院行为”延伸到“家庭场景”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年带状疱疹最常见的并发症是带状疱疹后神经痛（PHN）、继发细菌感染和压疮，我们始终保持“警惕但不紧张”的观察节奏。PHN的预防PHN在60岁以上患者中发生率高达65%，我们重点观察：疼痛是否在皮疹消退后持续＞1个月？是否从“刀割样”转为“火烧样”或“蚂蚁爬”？王奶奶住院第14天皮疹基本结痂，但仍诉“局部皮肤发紧，碰到衣服就疼”，我们立即联系疼痛科会诊，加用普瑞巴林75mgbid，并指导她进行“脱敏训练”（用软毛巾轻擦疼痛区域，从每秒1次逐渐增加频率），2周后疼痛评分降至3分。继发感染的控制每天观察皮疹区是否出现脓性分泌物、异味、局部红肿热痛加剧，监测体温和血常规。王奶奶住院第5天，渗液增多且呈黄色，我们取分泌物做细菌培养（结果为金黄色葡萄球菌），遵医嘱外用莫匹罗星软膏，同时用红外线灯照射（距离30cm，15分钟/次，2次/日），3天后渗液减少，1周后培养转阴。压疮的防范王奶奶因疼痛不敢翻身，我们制作了“30侧卧枕”（用毛巾卷成圆柱状垫在背部），每2小时协助她更换体位（左侧→平卧位→右侧，避开皮疹区受压）；在床单下铺防压疮气垫，保持床单位干燥平整；评估营养状况（血清白蛋白35g/L，偏低），指导张爷爷做“肉末蒸蛋”“鱼肉粥”，增加优质蛋白摄入——住院期间未发生压疮。并发症的观察需要“眼尖手快”：早发现1天，处理难度可能降低50%；但过度干预（比如频繁换药）又可能破坏皮肤修复。这中间的平衡，需要护理人员的经验和对患者的细致观察。07健康教育健康教育出院前1天，我们给王奶奶和张爷爷开了“小课堂”，内容不是照本宣科的“注意事项”，而是“能记住、用得上”的生活指南：疾病知识：打破误区“带状疱疹不是‘蛇盘疮’，不会‘绕一圈要命’，但老年人确实更容易留后遗症。”“水疱里的液体有病毒，别碰破了传给小孩（尤其是没打过水痘疫苗的）。”用通俗的话解释病理，比说“水痘-带状疱疹病毒再激活”更有用。用药指导：“三记三不”记剂量：“加巴喷丁早中晚各1片，饭后吃；甲钴胺每天3次，和降糖药间隔半小时。”记时间：“测空腹血糖在早餐前，测餐后2小时从吃第一口饭开始算。”记反应：“如果身上起小红疹、胃里烧得慌，马上停药打电话。”不自行调药：“疼得轻了也别随便减止疼药，听医生的。”不迷信偏方：“别涂牙膏、酱油，会感染！”不忽视监测：“血糖本要记清楚，下次复诊带来。”皮肤日常护理：“三轻三重”轻清洁：“洗澡用温水，别搓澡巾使劲擦，用手轻轻蘸水冲。”轻保湿：“擦完身体趁湿涂乳霜，像拍爽肤水那样拍匀。”轻保护：“穿宽松的棉T恤，别穿化纤的蹭皮肤。”重观察：“如果结痂掉了又发红，或者疼得比现在厉害，赶紧来医院。”重防晒：“夏天出门穿防晒衣，紫外线会让皮肤更敏感。”重修剪：“指甲剪短磨平，痒的时候用指腹拍，别抓。”心理调节与随访“疼不是你的错，别憋着，想说就和老张（张爷爷）念叨。”“每周和闺女视频，让孩子给你唱首歌。”我们给老两口留了科室电话，约定出院后第1周、第2周、第1个月各随访1次，重点关注疼痛变化、血糖控制和皮肤修复情况。健康教育的关键是“换位”：用老人的语言，讲他们关心的事（“会不会传染孙子？”“止疼药吃多了伤肾不？”），而不是我们想讲的“知识点”。08总结总结送走王奶奶那天，她攥着我的手说：“护士姑娘，我现在能自己穿衣服了，晚上也能睡整觉了，真得谢谢你。”这句话比任何考核指标都让我触动——老年皮肤病护理的价值，不在“治愈皮疹”的数字，而在“让老人活得更有尊严”的温度。从王奶奶的案例中，我们能总结出老年皮肤病护理的核心逻辑：以