2025 医学急危重症专科护士护理课件

2025医学急危重症专科护士护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的生命体征，听着呼吸机规律的送气声，我总会想起刚成为急危重症专科护士时带教老师说的那句话：“这里的每一分钟，都是和死神抢时间；这里的每一步，都需要精准到毫米的判断。”近年来，随着老龄化社会加剧、急危重症患者病种复杂化（如脓毒症、多器官功能障碍综合征、重症肺炎等），以及急救技术的快速迭代（如ECMO、CRRT、高流量氧疗），急危重症护理已从“基础生命支持”升级为“精准器官功能维护”。作为专科护士，我们不仅要掌握200余项基础护理操作，更要具备快速识别病情变化的“临床直觉”、多学科协作的“系统思维”，以及在高压环境下保持冷静的“情绪管理能力”。今天，我将以一例“脓毒症休克合并ARDS”患者的全程护理为例，和大家分享急危重症专科护理的核心逻辑——从“被动执行医嘱”到“主动风险预判”，从“单一器官护理”到“整体功能维护”，这既是专科护士的成长路径，也是我们守护生命的底气。02病例介绍病例介绍2024年11月，我参与护理了一位令我印象深刻的患者：68岁的张大爷，因“发热伴意识模糊3天”急诊入院。家属说他1周前因“肺部感染”自行服用抗生素，症状未缓解反加重，入院前1天出现尿量减少（约300ml/24h）、四肢湿冷。入院时关键指标：生命体征：T39.5℃，P135次/分（细速），R32次/分（浅快），BP78/42mmHg（去甲肾上腺素维持中）；意识状态：嗜睡，刺痛能睁眼，回答不切题（GCS评分10分）；实验室检查：WBC22×10⁹/L，PCT18ng/ml（正常＜0.5），乳酸4.2mmol/L（正常＜2），血气分析：pH7.28，PaO₂58mmHg（吸空气），PaCO₂35mmHg；病例介绍影像学：胸部CT示双肺多发斑片影，考虑重症肺炎；诊断：脓毒症休克（感染源为肺部）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）1期。“这是典型的‘时间依赖性’病例。”急诊医生边开医嘱边说，“黄金6小时内的液体复苏和感染控制，直接决定预后。”我们的护理团队迅速启动了“集束化护理方案”，一场与时间的赛跑就此展开。03护理评估护理评估面对张大爷这样的急危重症患者，护理评估绝不是“量个血压、听个呼吸”那么简单。我们需要像“扫描机”一样，从“生理-心理-社会”三个维度，动态捕捉每一个细微变化。生理评估：聚焦“器官功能链”循环系统：皮肤花斑（下肢为主）、毛细血管再充盈时间4秒（正常＜2秒）、中心静脉压（CVP）6mmHg（目标8-12mmHg）、尿量20ml/h（0.3ml/kg/h）；呼吸系统：呼吸费力，辅助呼吸肌参与（锁骨上窝凹陷），氧合指数（PaO₂/FiO₂）145（ARDS诊断标准＜300），双肺可闻及广泛湿啰音；神经系统：GCS评分10分（E3V3M4），对疼痛刺激有定位反应，无抽搐；肾脏系统：血肌酐156μmol/L（基础值85μmol/L），尿素氮12mmol/L，提示AKI；代谢状态：乳酸4.2mmol/L（提示组织缺氧），血糖14.5mmol/L（应激性高血糖）。心理与社会评估张大爷的老伴守在床旁，攥着他的手反复说：“他平时身体挺好的，怎么突然这么重？”眼神里满是焦虑和无助。我们发现，家属对“脓毒症”“休克”等术语完全陌生，甚至误以为“输点抗生素就能好”，这为后续的健康教育埋下了重点。动态评估的关键：每15分钟记录生命体征，每小时评估尿量，每2小时复查乳酸，每4小时评估意识状态——这些“数字”不是冷冰冰的指标，而是器官功能的“实时播报”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：组织灌注无效（全身）与感染性休克导致的微循环障碍有关依据：低血压（去甲肾上腺素维持）、乳酸升高、尿量减少、皮肤花斑。气体交换受损与ARDS导致的肺泡水肿、通气血流比例失调有关依据：低氧血症（PaO₂58mmHg）、氧合指数145、呼吸频率增快。有急性肾损伤加重的危险与肾灌注不足、感染毒素损伤有关依据：血肌酐升高、尿量＜0.5ml/kg/h。体温过高与感染导致的炎症反应有关01依据：体温39.5℃、白细胞及PCT显著升高。02焦虑（家属）与病情危重、治疗方案不理解有关03依据：家属反复询问“能不能好”“会不会留后遗症”，睡眠差。05护理目标与措施护理目标与措施急危重症护理的核心是“目标导向性干预”，即围绕每个护理诊断设定可量化的目标，并制定“人-机-药-环境”协同的措施。1.组织灌注无效——目标：6小时内乳酸≤2mmol/L，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h液体复苏护理：遵医嘱予30ml/kg晶体液（张大爷体重70kg，需2100ml），前1小时快速输注1000ml。我守在床旁，每15分钟记录CVP（从6mmHg升至10mmHg）、血压（从78/42升至92/55mmHg），同时观察颈静脉充盈情况（由塌陷转为轻度充盈）。当输注至1500ml时，患者出现双肺湿啰音增多，立即减慢速度并报告医生——这是“容量过负荷”的预警信号。护理目标与措施血管活性药物管理：去甲肾上腺素从0.1μg/kg/min起始，根据MAP调整（目标65-75mmHg）。我每5分钟记录一次剂量，发现当剂量增至0.3μg/kg/min时，患者四肢末端变凉（提示外周血管过度收缩），及时与医生沟通后，加用小剂量多巴酚丁胺（2μg/kg/min）改善微循环。动态监测：每1小时复查乳酸（4.2→3.1→2.0mmol/L），每小时记录尿量（从20ml/h升至45ml/h）。当6小时乳酸降至1.8mmol/L时，我悬着的心终于落了一半——这是“早期目标导向治疗（EGDT）”达标的关键标志。护理目标与措施2.气体交换受损——目标：24小时内氧合指数≥200，呼吸频率≤25次/分呼吸机参数调节：采用肺保护性通气（潮气量6ml/kg，平台压≤30cmH₂O），初始设置：FiO₂80%，PEEP10cmH₂O，频率18次/分。我每2小时评估呼吸力学（气道峰压28cmH₂O，平台压25cmH₂O，符合目标），每4小时复查血气（PaO₂85mmHg，FiO₂降至60%，氧合指数142→170→210）。体位管理：每日实施“清醒俯卧位”（RCP），协助张大爷取俯卧位，头部垫软枕，双上肢置于头侧，每2小时检查受压部位皮肤（骶尾部、面颊无压红）。俯卧位后30分钟，他的SpO₂从90%升至95%（FiO₂60%），这让我们更有信心坚持。护理目标与措施气道护理：每小时评估痰液性状（黄色脓痰，量约10ml/次），按需吸痰（负压-120mmHg，时间＜15秒），吸痰前后予纯氧2分钟。痰液送检培养后提示“肺炎克雷伯菌（ESBL+）”，为调整抗生素提供了依据。3.有急性肾损伤加重的危险——目标：48小时内血肌酐≤130μmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h容量管理：在液体复苏阶段，严格记录出入量（入量=晶体液+血管活性药物+营养液；出量=尿量+引流液+不显性失水），维持“轻度负平衡”（每日出量＞入量200-300ml）。肾保护措施：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），监测利尿剂（呋塞米20mg静推q6h）效果（尿量从45ml/h升至60ml/h），观察有无耳毒性（询问患者“有没有耳鸣？”）。护理目标与措施CRRT预警：若血肌酐持续升高（＞354μmol/L）或出现高钾血症（＞6.5mmol/L），需准备连续性肾脏替代治疗。幸运的是，张大爷在48小时后血肌酐降至128μmol/L，尿量稳定在70ml/h，暂时无需CRRT。4.体温过高——目标：12小时内体温降至38.5℃以下物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟（避开腹部），每30分钟更换位置防冻伤；温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭大血管走行处。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（注意监测肝功能），避免使用布洛芬（可能加重肾损伤）。病因控制：配合医生30分钟内留取血培养（2套）、痰培养，1小时内使用广谱抗生素（美罗培南1gq8h）——“早用、足量、覆盖”是控制感染的关键。护理目标与措施5.焦虑（家属）——目标：24小时内家属焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下病情沟通：每日10:00与家属进行“床旁沟通”，用“时间轴”解释病情：“张大爷现在处于脓毒症休克的‘黄金治疗期’，我们已经控制了血压和感染，接下来重点是改善呼吸和肾功能。”避免使用“可能”“大概”等模糊词，用具体指标（如“氧合指数从145升到了210”）增强信任。参与护理：教老伴为张大爷做“手部按摩”（促进循环）、“口腔擦拭”（用生理盐水棉签，预防VAP），让她感觉“能为他做点什么”。情绪支持：发现她凌晨在走廊抹眼泪，我递上一杯热水：“您这样熬着，大爷醒了会心疼的。我们24小时守着，有变化立刻叫您。”简单的共情，往往比空洞的安慰更有效。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的“病情稳定”是动态的，稍有疏忽，一个并发症就可能打破平衡。我们重点监测以下风险：多器官功能障碍（MODS）观察要点：意识是否恶化（GCS评分下降）、胆红素是否升高（＞34μmol/L）、血小板是否减少（＜100×10⁹/L）。张大爷入院第3天血小板降至85×10⁹/L，我们立即复查D-二聚体（2.5μg/ml），排除DIC后考虑为感染消耗，加强了营养支持（补充白蛋白、免疫球蛋白）。深静脉血栓（VTE）预防措施：每日使用间歇充气加压装置（IPC）2次，每次30分钟；病情允许时，协助双下肢被动活动（踝泵运动q2h）；监测D-二聚体（从5.2μg/ml降至2.1μg/ml）。呼吸机相关性肺炎（VAP）护理重点：抬高床头30（防误吸），定期声门下吸引（每2小时），口腔护理q6h（氯己定溶液）。张大爷住院7天未发生VAP，这与团队的细节管理密不可分。压疮评估工具：使用Braden评分（入院时12分，属高风险），予气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身（侧卧位30），骨隆突处贴泡沫敷料（骶尾部、足跟）。住院14天，皮肤始终完整。07健康教育健康教育急危重症的健康教育不是“出院前发一张纸”，而是贯穿整个治疗周期的“信息传递”。我们分三阶段进行：1.急性期（入院0-3天）：缓解焦虑，建立信任重点：解释“为什么用这么多管子（深静脉置管、气管插管）”“为什么不能吃饭（肠内营养泵入）”，用比喻（如“呼吸机是帮肺‘休息’”）让家属理解。技巧：避免“专业术语轰炸”，用“您看，这个指标（指乳酸）降下来了，说明他的身体在慢慢恢复”代替“乳酸清除率达标”。健康教育2.稳定期（入院4-10天）：参与康复，预防并发症指导：教会家属“如何协助翻身”“如何观察尿量（看尿袋刻度）”“如何判断发热（摸额头+用体温计）”。目标：从“被动接受护理”到“主动参与护理”，比如张大爷清醒后，我们鼓励他“每天做5次深呼吸，您的肺会更有力”。3.出院前（入院11-14天）：延续护理，降低复发重点：用药指导：“抗生素要按时吃，不能自行停药（肺炎克雷伯菌易反复）”；随访计划：“出院后第3天查血常规、PCT，第7天复查胸部CT”；生活方式：“戒烟（张大爷有30年吸烟史），避免去人多的地方，注意保暖”；健康教育预警信号：“如果再次发热、呼吸变快，立即来医院！”出院时，张大爷拉着我的手说：“闺女，我记着您说的‘有情况立刻来’，绝对不拖！”他老伴眼眶泛红：“多亏你们一步步教，我们才没慌。”这一刻，所有的熬夜和紧绷都值了。08总结总结从张大爷的护理中，我深刻体会到：急危重症专科护士的价值，不仅在于“执行”，更在于“预判”；不仅是“技术”的操作者，更是“生命”的守护者。回顾整个过程，有三个关键点值得我们反复推敲：“时间窗”意识：6小时乳酸清除、2小时抗生素使用、48小时肾损伤干预——每个时间节点都是生命的“保护线”；“整体观”