经皮扩张气管切开术的护理个案

经皮扩张气管切开术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天”于2025年6月15日急诊入院。患者10余年前确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD），长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。近3年每年因COPD急性加重住院2-3次，平时活动耐力差，日常活动即感气短。本次入院前3天受凉后出现咳嗽加剧，咳黄脓痰，量约50ml/日，伴胸闷、呼吸困难，夜间不能平卧，自行服用“沙丁胺醇气雾剂”后症状无缓解，遂来我院急诊。（二）入院时病情评估1.意识与生命体征：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容。体温38.7℃，脉搏112次/分，呼吸34次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度（SpO₂）82%（鼻导管吸氧5L/min下）。2.呼吸系统评估：口唇及甲床发绀，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛哮鸣音及中量湿啰音。呼吸动度减弱，辅助呼吸肌参与呼吸，出现三凹征。3.其他系统评估：皮肤黏膜干燥，弹性差，未见皮疹及出血点。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂78mmHg，HCO₃⁻32mmol/L，BE-3.5mmol/L。3.胸部CT：双肺野透亮度增高，肺纹理紊乱、模糊，双肺下叶可见斑片状高密度影，边界不清；纵隔居中，心影狭长，双侧胸膜增厚。4.肺功能检查（入院后病情稳定后补查）：FEV₁/FVC52%，FEV₁占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。5.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L。6.心电图：窦性心动过速，电轴右偏，顺钟向转位，未见ST-T段异常改变。（四）诊断与治疗方案入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。治疗方案：立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV+PSV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，PEEP5-H₂O，FiO₂60%），同时予抗感染（哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h静脉滴注）、止咳化痰（氨溴索30mgq8h静脉滴注）、平喘（甲泼尼龙琥珀酸钠40mgq12h静脉滴注、沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入q6h）、纠正电解质紊乱（氯化钾缓释片1gtid口服、0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注）及营养支持等治疗。患者经气管插管呼吸机辅助通气治疗5天后，病情较前稳定，体温降至37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，SpO₂96%（FiO₂40%）。血气分析：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂55mmHg。但患者自主咳痰能力差，气道分泌物较多，经医生评估后，于2025年6月20日在床旁行经皮扩张气管切开术。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺通气功能障碍、气道分泌物潴留有关。2.有感染的危险与气管切开破坏气道屏障、气道分泌物潴留、侵入性操作有关。3.清理呼吸道无效与咳嗽反射减弱、气道分泌物黏稠、气管切开后气道直接开放有关。4.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗增加、进食困难、消化吸收功能减退有关。5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、汗液刺激有关。6.焦虑与恐惧与对疾病预后不确定、气管切开后沟通障碍有关。7.知识缺乏与对经皮扩张气管切开术的护理知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-3天）：患者气道通畅，SpO₂维持在93%-98%，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg；气管切开伤口无红肿、渗液，体温正常；患者能配合有效吸痰，气道分泌物及时清除；营养状况得到初步改善，血钾、血钠恢复正常。2.长期目标（术后4-14天）：患者呼吸功能逐渐改善，顺利脱机拔管；无肺部感染、气胸、皮下气肿等并发症发生；营养状况良好，体重稳定或略有增加；皮肤完整无破损；患者及家属掌握气管切开护理相关知识，焦虑情绪缓解。（三）护理计划1.病情观察护理：密切监测生命体征、意识状态、呼吸功能、血气分析及实验室检查结果，及时发现病情变化。2.气道护理：做好气管套管的固定与护理，保持气道通畅，加强气道湿化，严格执行吸痰操作规范。3.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，加强气管切开伤口护理，保持病室环境清洁，监测感染指标。4.营养支持护理：根据患者营养状况制定个性化营养方案，保证营养摄入，监测营养指标变化。5.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身拍背，使用防压疮垫，预防压疮发生。6.心理护理与沟通：采用多种沟通方式与患者交流，缓解患者焦虑恐惧情绪，争取患者及家属配合。7.健康指导：向患者及家属讲解气管切开护理知识、康复训练方法及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：术前向患者及家属详细解释经皮扩张气管切开术的目的、过程、优点及术后注意事项，消除患者及家属的顾虑和恐惧。因患者气管插管无法说话，采用写字板、手势等方式与患者沟通，了解其心理需求，给予心理支持。2.物品准备：准备经皮扩张气管切开包、无菌手套、碘伏、生理盐水、2%利多ka因、注射器、吸引器、吸痰管、呼吸机、抢救药品等，确保物品齐全、性能良好。3.患者准备：协助患者取仰卧位，肩下垫一薄枕，头后仰，充分暴露颈部。清除口腔及气道分泌物，检查颈部皮肤情况，备皮（范围为颈部上至下颌角，下至胸骨上窝，两侧至肩部）。建立静脉通路，监测生命体征、SpO₂及血气分析，确保患者生命体征稳定后再行手术。（二）术中护理配合1.体位护理：术中维持患者头后仰位，固定头部，避免头部移动影响手术操作。2.生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂及意识状态，每5分钟记录一次。若出现SpO₂下降、血压波动等情况，及时报告医生并协助处理。3.气道管理：术中持续呼吸机辅助通气，保证气道通畅，及时吸除气道分泌物，避免分泌物堵塞气道。4.无菌配合：协助医生进行皮肤消毒、铺无菌巾，传递手术器械，严格遵守无菌操作原则，防止感染。5.应急准备：备好抢救药品和器械，随时做好应对大出血、气胸等并发症的准备。（三）术后护理干预1.病情观察与监测（1）生命体征监测：术后每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，平稳后改为每2小时一次，24小时后改为每4小时一次。密切观察患者意识状态、面色、口唇及甲床发绀情况，发现异常及时报告医生。（2）呼吸功能监测：观察患者呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况，有无呼吸困难、三凹征等。监测呼吸机参数及运行情况，确保呼吸机正常工作。每日复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数。术后第1天血气分析：pH7.39，PaO₂85mmHg，PaCO₂52mmHg，FiO₂40%，遵医嘱将FiO₂调整为35%。（3）实验室指标监测：每日复查血常规、生化指标，监测白细胞计数、中性粒细胞百分比等感染指标及电解质、肝肾功能变化。术后第2天血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；生化检查：血钾3.6mmol/L，血钠1xmmol/L，电解质恢复正常。（4）并发症观察：密切观察有无皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、气道狭窄等并发症。检查颈部、胸部皮肤有无握雪感，若出现皮下气肿，及时标记范围并记录变化情况；观察气管切开伤口有无渗血、渗液，若渗血较多，及时更换敷料并报告医生；听诊双肺呼吸音，若出现呼吸音减弱或消失，及时行胸部X线检查排除气胸。2.气道护理（1）气管套管固定：采用双带法固定气管套管，松紧度以能伸入一指为宜。每日检查固定带的松紧度，防止套管脱出或过紧压迫颈部皮肤。术后第3天，患者躁动时不慎将固定带拉松，发现后及时重新固定，并加强对患者的约束，防止类似情况再次发生。（2）吸痰护理：严格执行无菌吸痰技术，吸痰前给予高浓度吸氧2分钟，吸痰管一次性使用，吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间根据患者气道分泌物情况而定，一般每1-2小时一次，必要时随时吸痰。观察痰液的颜色、性质、量，若痰液呈黄色脓性，提示感染加重，及时报告医生调整抗生素。术后第1天患者痰液较多，呈黄色黏痰，量约30ml/日，遵医嘱增加吸痰次数至每1小时一次，并加强气道湿化。（3）气道湿化：采用气道内持续滴注湿化法，将0.9%氯化钠注射液50ml+氨溴索15mg配制成湿化液，以每分钟2-3滴的速度持续滴入气管套管内。同时使用呼吸机湿化器，保持湿化器温度在37℃左右，湿度在60%-70%。每日更换湿化液及湿化器，防止细菌滋生。湿化效果判断：患者痰液稀薄，易于吸出，气道内无干痂形成。术后第4天，患者痰液较前稀薄，吸痰难度降低。（4）气管套管内套管护理：每日取下内套管消毒2次，采用煮沸消毒法，消毒时间为15-20分钟。消毒后及时安装内套管，防止外套管堵塞。安装内套管时动作轻柔，避免损伤气道黏膜。3.感染预防护理（1）无菌操作：吸痰、更换敷料、消毒内套管等操作时严格执行无菌技术，戴无菌手套，操作前后洗手。（2）伤口护理：每日更换气管切开伤口敷料2次，若敷料被痰液污染及时更换。更换敷料前用碘伏消毒伤口及周围皮肤，消毒范围以伤口为中心，直径不少于5-。观察伤口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，若出现感染，及时报告医生处理。术后第5天，伤口出现轻微红肿，遵医嘱*局部涂抹莫匹罗星软膏，加强消毒频率至每8小时一次，3天后红肿消退。（3）病室环境管理：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟。采用空气净化器净化空气，每日消毒病室空气2次，地面、床头柜等物体表面每日用含氯消毒剂擦拭2次。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣。（4）口腔护理：每日进行口腔护理2次，采用口腔护理包进行护理，根据口腔pH值选择合适的口腔护理液，pH值偏酸性时选用碳酸氢钠溶液，pH值偏碱性时选用生理盐水。防止口腔感染引起肺部感染。4.营养支持护理（1）营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者为中度营养不良。（2）营养方案制定：根据患者体重（65kg）、病情及营养需求，制定营养方案。术后第1天开始予肠内营养支持，采用鼻饲泵持续泵入肠内营养制剂（瑞素），初始速度为20ml/h，逐渐增加至80ml/h，每日总量约1500ml。同时根据患者血糖情况调整鼻饲量及速度，监测血糖每日4次（空腹、三餐后2小时），血糖控制在4.4-7.8mmol/L。（3）鼻饲护理：鼻饲前检查胃管位置，确认在胃内后方可鼻饲。鼻饲时抬高床头30°-45°，防止反流误吸。鼻饲后用20ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等胃肠道反应，若出现腹泻，及时调整鼻饲速度及营养液温度。术后第3天，患者出现腹胀，遵医嘱减慢鼻饲速度至50ml/h，并给予多潘立酮10mgtid鼻饲，2天后腹胀缓解。（4）营养指标监测：每周复查血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。术后1周血清白蛋白由入院时的32g/L升至35g/L，血红蛋白稳定在130g/L左右。5.皮肤护理（1）翻身拍背：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时同时进行拍背，促进痰液排出。（2）皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等褶皱部位。出汗较多时及时更换衣物及床单被套。（3）防压疮护理：在患者骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处放置防压疮垫，减轻*局部皮肤压力。每日检查皮肤情况，尤其是受压部位，发现皮肤发红及时采取措施，防止压疮进一步发展。6.心理护理与沟通（1）沟通方式：患者气管切开后无法说话，采用写字板、图片、手势等方式与患者沟通，了解患者的需求和感受。制作沟通ka片，上面印有“口渴”“疼痛”“想翻身”“不舒服”等常用词语，方便患者表达。（2）心理支持：多与患者交流，鼓励患者表达内心的焦虑和恐惧，给予安慰和鼓励。向患者介绍病情好转的情况，增强患者战胜疾病的信心。家属是患者重要的精神支柱，鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。7.康复训练与健康指导（1）呼吸功能训练：待患者病情稳定后，指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，每日2次，每次15-20分钟，改善肺通气功能。（2）肢体功能训练：协助患者进行肢体被动活动，每日2次，每次30分钟，防止肌肉萎缩和关节僵硬。逐渐过渡到主动活动，鼓励患者在床上进行翻身、坐起等动作。（3）健康指导：向患者及家属讲解气管切开护理知识，包括气管套管的固定、吸痰方法、气道湿化、伤口护理等。告知患者及家属气管切开期间的注意事项，如避免患者自行拔管、保持气道通畅、防止感染等。指导患者及家属正确使用吸痰器、雾化器等设备。8.脱机拔管护理（1）脱机前评估：患者术后10天，病情稳定，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，痰液明显减少，自主呼吸能力良好，血气分析结果正常（pH7.40，PaO₂90mmHg，PaCO₂48mmHg，FiO₂30%）。医生评估后决定进行脱机训练。（2）脱机训练：采用逐渐降低呼吸机支持参数的方法进行脱机训练，先将呼吸机模式改为CPAP模式，PEEP5-H₂O，FiO₂30%，每日脱机2-3次，每次30-60分钟，逐渐增加脱机时间。脱机期间密切观察患者生命体征、呼吸情况及SpO₂，若出现呼吸困难、SpO₂下降等情况，及时恢复呼吸机辅助通气。（3）拔管护理：患者经过3天脱机训练后，能够耐受持续脱机4小时以上，生命体征稳定，SpO₂维持在95%以上。于2025年7月3日在床旁行气管切开拔管术。拔管前充分吸除气道及口腔分泌物，拔管后给予面罩吸氧（氧流量5L/min），密切观察患者呼吸情况、有无声音嘶哑、吞咽困难等。拔管后24小时内每小时监测生命体征及SpO₂一次，平稳后改为每4小时一次。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.气道湿化效果显著：采用气道内持续滴注湿化联合呼吸机湿化器的方法，有效保持了气道湿润，稀释了痰液，减少了气道内干痂形成，降低了吸痰难度，患者痰液由术后初期的黄色黏痰逐渐变为稀薄痰，吸痰间隔时间延长，减轻了患者的痛苦。2.感染预防措施到位：严格执行无菌操作技术，加强伤口护理、口腔护理及病室环境管理，患者术后仅出现轻微伤口红肿，经及时处理后很快消退，未发生肺部感染等严重感染并发症。3.营养支持及时有效：根据患者营养状况制定个性化营养方案，采用肠内营养支持，及时调整鼻饲速度及营养液量，患者营养指标逐渐改善，为疾病恢复提供了良好的营养基础。4.心理护理细致入微：针对患者气管切开后沟通障碍的问题，采用多种沟通方式与患者交流，给予心理支持，缓解了患者的焦虑恐惧情绪，提高了患者的配合度。（二）护理不足1.气管套管固定管理存在疏漏：术后第3天患者躁动时将固定带拉松，虽然及时发