经皮内镜下胃造瘘术的护理个案

经皮内镜下胃造瘘术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，72岁，因“吞咽困难2月余，加重伴体重下降5kg”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现吞咽固体食物费力，偶有饮水呛咳，初期未予重视，后症状逐渐加重，进食半流质食物亦出现明显吞咽困难，近1月来需依赖家属喂食米糊、藕粉等流质食物，仍频繁呛咳，近5kg体重下降约5kg，为进一步治疗收治入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养状况差，主动配合检查及治疗。（二）主诉与现病史主诉：吞咽困难2月余，加重伴体重下降5kg。现病史：患者2月前无明显诱因出现吞咽固体食物时感胸骨后梗阻感，需多次吞咽才能缓慢咽下，偶有饮水呛咳，无恶心、呕吐、胸痛、反酸烧心等不适。自行调整饮食为软食后症状稍缓解，但仍渐进性加重。1月前进食软食亦出现吞咽困难，改为流质饮食（米糊、藕粉、牛奶等），每日进食约3-4次，每次量约100-150ml，仍频繁出现饮水呛咳，夜间平卧时呛咳症状更明显。近1月来体重从65kg降至60kg，精神状态逐渐变差，乏力明显，日常生活需家属协助。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“吞咽困难查因”收入我科。自发病以来，患者睡眠欠佳，大小便正常，体重下降5kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；脑梗死病史3年，遗留右侧肢体活动轻度受限（右上肢肌力4级，右下肢肌力4+级），无语言障碍。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；否认饮酒史。婚育史、家族史无特殊。（四）体格检查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重60kg，BMI20.4kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜湿润，无溃疡及白斑，伸舌居中，咽反射减弱。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧肢体肌力4级，右下肢肌力4+级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白125g/L（正常范围120-160g/L），红细胞压积37.8%，血小板计数210×10⁹/L。生化全项（2025-03-10）：总蛋白58g/L（正常范围60-80g/L），白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），球蛋白26g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖6.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L（正常范围137-147mmol/L），氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-03-11）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大，胸腔无积液。腹部彩超（2025-03-11）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔无积液。头颅MRI（2025-03-12）：脑内多发腔隙性脑梗死（部分陈旧性），脑白质疏松，脑萎缩。3.吞咽功能评估：洼田饮水试验（2025-03-12）：患者取坐位，饮用30ml温开水，观察吞咽情况，患者饮水过程中出现明显呛咳，部分水液咳出，分级为Ⅳ级（严重吞咽困难）。吞咽功能纤维喉镜检查（2025-03-13）：见会厌活动度稍差，喉上抬延迟，梨状窝可见少量食物残留，声带闭合良好。4.胃镜检查（2025-03-14）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，位置正常。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主，蠕动良好。十二指肠球部及降部未见异常。胃镜诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在严重吞咽困难（洼田饮水试验Ⅳ级），无法经口正常进食，已出现营养不良（白蛋白32g/L，BMI20.4kg/m²），需依赖肠内营养支持。右侧肢体肌力稍弱，但可配合床上活动。生命体征平稳，无发热、呼吸困难等症状。2.心理状态评估：患者因吞咽困难导致进食受限，体重下降，担心疾病预后及长期留置胃造瘘管的影响，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、对治疗信心不足，频繁向家属及医护人员询问病情。3.社会支持评估：患者家属陪伴密切，照顾细心，经济条件尚可，能承担治疗及护理费用。患者与家属沟通良好，家属对疾病相关知识了解较少，需加强健康宣教。4.疾病认知评估：患者及家属对经皮内镜下胃造瘘术的手术过程、术后护理、并发症预防等知识缺乏了解，存在认知误区，如担心手术疼痛、术后管道护理困难等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食不足有关。2.有感染的风险与手术切口、胃造瘘管留置、机体抵抗力下降有关。3.焦虑与担心疾病预后、手术及术后管道护理有关。4.知识缺乏：缺乏经皮内镜下胃造瘘术术前准备、术后护理及并发症预防的相关知识。5.有皮肤完整性受损的风险与胃造瘘口周围渗液刺激、长期卧床或活动受限有关。6.有误吸的风险与吞咽功能障碍、胃造瘘管堵塞导致胃内压力增高有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1周内）：患者营养状况得到初步改善，白蛋白水平升至33g/L以上，体重无进一步下降。胃造瘘口周围皮肤无红肿、渗液，无感染迹象（体温正常，白细胞计数正常）。患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理。患者及家属掌握胃造瘘管的基本护理方法，如冲管、喂食、*局部皮肤护理等。无误吸、皮肤破损等并发症发生。2.长期目标（术后1-3个月）：患者营养状况明显改善，白蛋白水平恢复至35g/L以上，BMI达到21kg/m²以上。胃造瘘管通畅，无堵塞、脱出等情况，造瘘口愈合良好。患者及家属能独立完成胃造瘘管的日常护理，掌握并发症的识别及应急处理方法。患者心理状态稳定，能接受长期留置胃造瘘管的生活方式，生活质量提高。（三）护理措施框架1.术前护理：包括心理护理、营养支持、术前准备、健康宣教等。2.术后护理：涵盖病情观察、营养支持护理、造瘘口及管道护理、并发症预防与护理、心理护理、康复指导等。3.出院指导：包括管道护理、饮食指导、并发症观察、复查计划等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者及家属沟通，采用倾听、共情的方式，了解患者的担忧。向患者详细解释吞咽困难的原因、经皮内镜下胃造瘘术的必要性、手术过程（如手术时间短、创伤小、恢复快等）及成功案例，减轻患者对手术的恐惧。同时告知患者术后营养支持改善后，体力及精神状态会逐渐好转，增强其治疗信心。每日与患者交流不少于30分钟，鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导。2.营养支持护理：术前评估患者营养状况，因患者白蛋白32g/L，存在低蛋白血症，遵医嘱给予肠内营养制剂（短肽型）经鼻饲管输注，每日总量1500ml，分5-6次输注，每次250-300ml，输注速度50-60ml/h，温度控制在38-40℃。输注前后用20ml温开水冲洗鼻饲管，防止管道堵塞。同时监测患者血糖变化，因患者有2型糖尿病，每次输注前及输注后2小时监测血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量（必要时遵医嘱加用胰岛素），确保血糖控制在7-10mmol/L。术前3天给予维生素K110mgimqd，预防术中出血。3.术前准备：①完善各项检查，如血常规、生化全项、凝血功能、心电图、胸部CT、胃镜等，确保手术禁忌证排除。②术前1天指导患者禁食8小时、禁饮4小时，术晨给予胃肠减压，抽尽胃内容物，减少术中误吸风险。③皮肤准备：清洁腹部皮肤，尤其是左上腹造瘘区域，剃除*局部毛发，用碘伏消毒皮肤2次，范围以造瘘点为中心，直径20-。④药物准备：备好止血药、镇静药、*局部麻醉药等术中用药。⑤患者准备：指导患者练习床上排便、排尿，术前更换病号服，取下义齿、眼镜等随身物品。4.健康宣教：向患者及家属发放经皮内镜下胃造瘘术健康宣教手册，讲解术前注意事项（如禁食禁饮时间、皮肤准备的目的等）、术后护理要点（如管道护理、饮食要求、并发症观察等）。采用图片、视频等直观方式演示胃造瘘管的护理方法，如冲管、固定、*局部皮肤清洁等，确保患者及家属理解并掌握。（二）术后护理干预1.病情观察：术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测生命体征（T、P、R、BP）每30分钟1次，共2小时，平稳后改为每1小时1次，共4小时，之后每4小时1次。观察患者意识状态、面色、有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。观察胃造瘘管固定情况，标记管体外露长度，记录造瘘口有无渗血、渗液。术后24小时内密切观察有无并发症迹象，如发热（体温＞38.5℃）、剧烈腹痛、大量出血等，发现异常及时报告医生处理。术后第1天患者体温37.2℃，生命体征平稳，造瘘口有少量淡红色渗液，无腹痛、腹胀，遵医嘱继续观察。2.营养支持护理：①术后早期营养支持：术后6小时遵医嘱开始经胃造瘘管输注温开水，每次20ml，每2小时1次，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等不适。术后12小时开始输注肠内营养制剂（短肽型），初始剂量为500ml/d，分4次输注，每次125ml，输注速度30-40ml/h，温度38-40℃。术后24小时逐渐增加至1000ml/d，术后48小时增至1500ml/d，分5-6次输注，每次250-300ml，速度50-60ml/h。②营养制剂选择与调整：根据患者营养状况及耐受情况，术后1周改为整蛋白型肠内营养制剂，能量密度1.0kcal/ml，每日总量1800ml，满足患者每日能量需求（约25-30kcal/kg/d）。定期监测血常规、生化全项，根据检查结果调整营养制剂种类及剂量，如白蛋白升至33g/L后，适当增加蛋白质含量高的营养制剂。③输注护理：输注前检查营养制剂的有效期及性状，摇匀后再输注。使用输注泵控制速度，避免速度过快导致腹胀、腹泻。输注过程中观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，若出现腹泻，及时调整输注速度或更换营养制剂种类，必要时遵医嘱给予蒙脱石散口服。输注前后及两餐之间用30ml温开水冲洗胃造瘘管，防止管道堵塞。3.造瘘口及管道护理：①造瘘口护理：术后第1天开始，每日用生理盐水清洁造瘘口周围皮肤2次，去除分泌物及渗液，然后用碘伏消毒造瘘口及周围皮肤（范围直径5-），待干后涂抹氧化锌软膏保护皮肤，防止皮肤潮红、糜烂。观察造瘘口周围皮肤有无红肿、渗液、感染等情况，术后3天内造瘘口有少量淡红色渗液为正常现象，若渗液增多、颜色变为脓性或出现异味，提示可能感染，及时报告医生处理。术后1周造瘘口愈合良好，周围皮肤无红肿、渗液，改为每日清洁1次。②管道固定：胃造瘘管采用蝶形固定贴或弹性绷带固定于腹部皮肤，松紧度以能伸入1指为宜，防止管道脱出或过紧压迫皮肤。每日检查固定情况，更换固定贴，标记管体外露长度，发现管道移位及时调整。③管道通畅维护：每次输注营养制剂前后、给药前后均用30ml温开水脉冲式冲洗管道，避免食物残渣或药物残留堵塞管道。若发现管道堵塞，先用注射器抽取空气，判断堵塞情况，若为不完全堵塞，用50ml注射器抽取温开水反复冲洗；若堵塞严重，遵医嘱使用胰酶溶液（胰酶1支+温开水10ml）浸泡管道15-30分钟后再冲洗。术后期间患者胃造瘘管通畅，无堵塞情况。4.并发症预防与护理：①感染预防：严格执行无菌操作，尤其是造瘘口护理和管道操作时。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，避免尿液、粪便污染。监测患者体温、白细胞计数等感染指标，术后3天遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5givgttbid预防感染，用药期间观察有无药物不良反应。②出血预防：术后24小时内密切观察造瘘口有无出血，若出现大量鲜红色渗血，及时报告医生，遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸）静脉输注，并压迫止血。指导患者避免剧烈咳嗽、咳痰，防止腹压增高导致出血。③误吸预防：输注营养制剂时抬高床头30-45°，采用重力输注或输注泵控制速度，避免速度过快。输注后保持床头抬高30-45°30分钟，防止胃内容物反流。观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等误吸症状，若出现误吸，立即停止输注，取头低足高位，拍背促进痰液排出，必要时给予吸痰。④管道脱出预防：向患者及家属强调管道固定的重要性，指导患者翻身、活动时注意保护管道，避免牵拉、扭曲。若发生管道脱出，立即用无菌纱布覆盖造瘘口，通知医生，在医生指导下重新置管或采取其他措施。5.心理护理：术后患者因留置胃造瘘管，担心影响外观及生活质量，仍存在一定的焦虑情绪。责任护士继续加强与患者的沟通，告知患者术后恢复情况，如营养状况改善、体力逐渐恢复等，增强其信心。鼓励患者参与管道护理过程，如协助冲洗管道、观察造瘘口情况等，提高其自我护理能力，减轻对医护人员的依赖。同时争取家属的支持，让家属多关心、鼓励患者，共同帮助患者适应术后生活。术后1周患者焦虑情绪明显缓解，能主动参与管道护理。6.康复指导：根据患者右侧肢体肌力情况，指导患者进行床上活动，如翻身、四肢关节屈伸运动等，每日2-3次，每次30分钟，防止肌肉萎缩及深静脉血栓形成。待患者体力恢复后，指导其坐起、床边站立、行走等活动，逐渐增加活动量。同时指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、冰刺激训练等，每日2次，每次20分钟，为后期拔除胃造瘘管、恢复经口进食做准备。（三）出院指导1.管道护理指导：①每日清洁造瘘口周围皮肤，用生理盐水擦拭后涂抹氧化锌软膏，保持皮肤清洁干燥。②妥善固定胃造瘘管，避免牵拉、扭曲，定期更换固定贴，标记管体外露长度，发现管道移位或脱出及时就医。③每次输注营养制剂前后、给药前后用30ml温开水冲洗管道，防止堵塞。④每周更换胃造瘘管一次（遵医嘱选择合适型号的管道），更换时严格无菌操作。2.饮食指导：①继续给予肠内营养制剂输注，根据患者营养状况调整剂量及种类，保证每日能量及蛋白质摄入。②逐渐尝试经口进食少量流质食物，如米汤、稀粥等，进食时取坐位或半坐位，细嚼慢咽，观察有无呛咳。③避免进食辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，防止胃肠道不适。④严格控制血糖，定时监测血糖，根据血糖结果调整饮食及药物用量。3.并发症观察指导：①教会患者及家属识别常见并发症，如感染（发热、造瘘口红肿渗液）、出血（造瘘口出血、黑便）、堵管（输注困难、腹痛腹胀）、误吸（咳嗽咳痰、呼吸困难）等。②若出现上述并发症，立即停止经造瘘管进食，采取相应应急措施（如感染时清洁造瘘口、出血时压迫止血），并及时就医。4.复查计划：①出院后1周、2周、1个月、3个月到医院复查，复查项目包括血常规、生化全项、腹部彩超、吞咽功能评估等。②根据复查结果调整治疗及护理方案，若吞咽功能恢复良好（洼田饮水试验≤Ⅱ级），遵医嘱拔除胃造瘘管。5.生活指导：①保持规律作息，避免劳累，适当进行户外活动，增强体质。②保持心情舒畅，避免情绪波动。③家属应给予患者足够的关心和支持，帮助患者适应带管生活。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间，经过系统的护理干预，取得了较好的护理效果。术后1周，患者营养状况得到初步改善，白蛋白升至33.5g/L，体重60.5kg，无明显下降；胃造瘘口周围皮肤清洁干燥，无红肿、渗液，体温正常（36.7-37.2℃），白细胞计数6.5×10⁹/L，无感染迹象；患者焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗及护理，掌握了胃造瘘管的基本护理方法；无误吸、皮肤破损、管道堵塞等并发症发生。出院时，患者白蛋白34g/L，体重61kg，胃造瘘管通畅，造瘘口愈合良好，患者及家属能独立完成管道护理及营养输注，对出院后的护理及康复充满信心。（二）护理过程中的亮点1.心理护理贯穿全程：针对患者术前术后的焦虑情绪，采取了个性化的心理疏导措施，通过沟通、宣教、鼓励等方式，有效缓解了患者的不良情绪，提高了治疗依从性。2.营养支持个体化：根据患者的营养状况、血糖水平及胃肠道耐受情况，及时调整肠内营养制剂的种类、剂量、输注速度及温度，保证了营养支持的有效性和安全性，促进了患者营养状况的改善。3.并发症预防措施到位：严格执行无菌操作，加强造瘘口及管道护理，密切观察病情变化，及时发现并处理潜在的并发症风险，确保患者术后无并发症发生。4.健康宣教直观易懂：采用手册、图片、视频、演示等多种方式进行健康宣教，使患者及家属能够快速理解并掌握胃造瘘术的相关知识及护理技能，为出院后的自我护理奠定了基础。（三）护理过程中存在的问题1.术前吞咽功能训练开展不及时：患者入院时已存在严重吞咽困难，但术