静脉治疗感染防控的护理个案

静脉治疗感染防控的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张女士，65岁，因“右肺癌术后化疗后1月，发热伴右上肢红肿疼痛3天”于2025年5月10日入院。患者既往有2型糖尿病史8年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认药物过敏史，无输血史，无传染病史。（二）主诉与现病史患者1月前因右肺癌在全麻下行“胸腔镜下右肺上叶切除术”，术后恢复良好，于4月15日开始行第一周期化疗，化疗方案为“培美曲塞二钠0.8givgttd1+顺铂75mg/m²ivgttd1-3”。化疗期间于右上肢贵要静脉留置24G静脉留置针，化疗结束后第3天（4月20日）拔除。拔除后患者未诉特殊不适。3天前（5月7日）患者无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现右上肢前臂红肿、疼痛，*局部皮温升高，无破溃、渗液。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后体温可暂时降至37.5℃左右，但数小时后再次升高。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“静脉治疗相关感染？”收入我科。（三）体格检查T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右上肢前臂自腕关节上5-至肘关节下3-处皮肤红肿，范围约15-×8-，*局部皮温明显高于对侧，触痛（+），无波动感，未见破溃及渗液，右侧腋窝可触及1枚肿大淋巴结，大小约1.5-×1.0-，质中，活动度可，触痛（+）。左侧上肢及双下肢无异常。胸廓对称，右肺呼吸音较左肺稍弱，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规（5月10日门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.3%，淋巴细胞百分比10.2%，单核细胞百分比3.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血生化（5月10日门诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖8.9mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。3.凝血功能（5月10日门诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.5g/L。4.血培养+药敏试验（5月10日入院时）：已采集双侧肘静脉血各10ml送检，结果待回报。5.右上肢超声（5月10日入院时）：右上肢前臂皮下软组织增厚，回声不均匀，血流信号增多，未见明显液性暗区，考虑炎性改变；右侧腋窝淋巴结肿大，结构清晰，可见淋巴门血流信号。6.胸部CT（5月10日入院时）：右肺上叶术后改变，残肺未见明显占位性病变，双肺纹理稍增粗，未见明显炎症渗出影，纵隔淋巴结未见明显肿大，胸腔未见积液。（五）评估总结患者为老年女性，有肺癌术后化疗史，近期有静脉留置针穿刺史，目前出现发热、右上肢红肿疼痛，结合血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，右上肢超声提示皮下软组织炎性改变，考虑静脉治疗相关感染（*局部感染伴全身炎症反应）。患者存在糖尿病基础疾病，血糖控制欠佳，为感染的高危因素。目前患者生命体征相对稳定，但精神状态较差，需及时给予抗感染、*局部处理及对症支持治疗，同时加强静脉治疗感染防控护理。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患者静脉治疗相关感染，缓解*局部红肿疼痛症状，降低体温至正常范围，预防感染扩散及并发症的发生，促进患者康复；同时提高患者及家属对静脉治疗感染防控的认知水平，预防再次发生类似感染。（二）具体目标1.感染控制：入院72小时内体温降至37.5℃以下，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，血培养结果阴性（若阳性则病原菌清除），右上肢红肿范围缩小，疼痛减轻。2.静脉通路管理：建立安全有效的静脉通路，避免在感染侧肢体进行静脉穿刺，严格执行无菌操作，预防新的感染发生。3.症状护理：患者疼痛评分（NRS）由入院时的6分降至2分以下，红肿消退，皮温恢复正常，腋窝肿大淋巴结缩小或消失。4.血糖控制：空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，为感染控制提供良好基础。5.健康教育：患者及家属能够复述静脉治疗感染的常见原因、预防措施及自我观察要点，掌握正确的血糖监测及饮食、运动方法。三、护理过程与干预措施（一）感染控制护理1.抗感染药物护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h（皮试阴性后），并根据血培养及药敏试验结果及时调整抗生素。严格执行给药时间，确保药物在体内维持有效的血药浓度。输液前严格核对药物名称、剂量、有效期及质量，输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷等药物不良反应，发现异常及时报告医生并处理。2.体温监测与护理：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），并遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。记录体温变化趋势，观察降温效果。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物及毒素的排出。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。3.*局部感染护理：右上肢抬高制动，高于心脏水平15-30°，以促进静脉回流，减轻肿胀。*局部采用50%硫酸镁溶液湿热敷，每次20-30分钟，每日4次。热敷时注意温度控制在40-45℃，避免烫伤。热敷后用无菌纱布擦干*局部皮肤，保持皮肤清洁干燥。观察*局部红肿范围、皮温、疼痛程度及有无渗液等变化，每日记录并拍照对比。右侧腋窝肿大淋巴结处避免按压，遵医嘱给予红外线照射，每次15-20分钟，每日2次，促进炎症吸收。（二）静脉通路管理1.静脉通路选择：因患者右上肢存在感染，避免在右侧肢体进行静脉穿刺，选择左侧上肢贵要静脉行超声引导下22G中长导管置入，导管尖端位于上腔静脉下段。穿刺过程严格执行无菌操作技术，戴无菌手套、口罩、帽子，穿刺部位皮肤用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（20%乙醇）消毒，消毒范围直径不小于10-，待消毒剂自然干燥后再进行穿刺。2.静脉通路维护：每日评估导管必要性，无特殊情况不提前拔管，也不延迟拔管。输液前用生理盐水10ml脉冲式冲管，输液后用生理盐水10ml脉冲式冲管+肝素盐水（10U/ml）5ml正压封管。更换敷料时，由导管远心端向近心端拆除旧敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液、渗血等情况，再次用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒穿刺点及周围皮肤，消毒范围包括导管体外部分，待消毒剂自然干燥后贴敷无菌透明敷料，敷料覆盖范围应超过穿刺点5-以上，并注明更换日期、时间及操作者姓名。敷料每7天更换一次，若出现敷料潮湿、污染、松动或完整性受损时及时更换。3.输液操作规范：严格执行无菌技术操作，输液器每24小时更换一次，输血量制品或脂肪乳剂时每12小时更换一次。连接输液器时，用75%乙醇棉签消毒导管接头，待干后再连接，连接后拧紧，避免漏液。输液过程中加强巡视，观察有无导管脱出、移位、堵塞等情况，发现问题及时处理。（三）病情观察与护理1.生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂等生命体征，每2小时测量一次，病情稳定后改为每4小时一次。记录生命体征变化，发现异常及时报告医生。如患者出现高热持续不退、寒战、血压下降、意识改变等感染性休克早期表现，立即通知医生，并做好抢救准备。2.实验室指标监测：遵医嘱及时复查血常规、血生化、血培养等指标，观察白细胞计数、中性粒细胞百分比、血糖、肝肾功能等变化，评估感染控制情况及药物不良反应。5月12日复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，较入院时明显下降；血糖7.2mmol/L，较入院时有所改善。5月13日血培养结果回报：无细菌生长。3.*局部症状观察：每日观察右上肢红肿范围、皮温、疼痛程度，用软尺测量红肿最明显处的周径，并与对侧对比，记录变化情况。5月11日右上肢前臂红肿范围缩小至12-×6-，皮温较前降低，触痛（±）；5月13日红肿范围缩小至8-×4-，皮温基本正常，疼痛评分降至2分；5月15日红肿完全消退，疼痛消失，右侧腋窝肿大淋巴结缩小至0.8-×0.5-，触痛（-）。（四）血糖控制护理1.血糖监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，必要时加测随机血糖。记录血糖变化情况，及时报告医生，根据血糖结果调整降糖药物剂量。患者入院时血糖8.9mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid，同时加强饮食控制。5月12日空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；5月14日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖控制逐渐达标。2.饮食指导：给予低糖、低脂、高蛋白、高维生素饮食，控制总热量摄入。每日主食量控制在200-250g，多吃新鲜蔬菜（如黄瓜、西红柿、芹菜等），适量摄入优质蛋白质（如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等），避免食用甜食、油炸食品及辛辣刺激性食物。少食多餐，避免暴饮暴食。指导患者正确记录饮食日记，以便更好地调整饮食方案。3.运动指导：在患者病情稳定、体温正常后，鼓励患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，每次运动时间15-30分钟，每周运动3-5次。运动强度以患者感觉舒适、无疲劳感为宜，避免剧烈运动。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。（五）营养支持护理患者白蛋白32g/L，存在轻度低蛋白血症，不利于感染的控制和组织修复。给予营养支持护理，指导患者进食富含优质蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品等，每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg。必要时遵医嘱给予白蛋白10givgttqd，补充白蛋白水平。同时保证维生素和矿物质的摄入，多吃新鲜水果和蔬菜，促进机体恢复。观察患者进食情况，评估营养状况改善情况，5月14日复查白蛋白35g/L，营养状况有所好转。（六）心理护理患者因肺癌术后化疗，加之出现静脉治疗感染，担心病情加重及治疗效果，存在焦虑、恐惧心理。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰和支持。向患者详细解释病情、治疗方案及护理措施，告知患者静脉治疗感染经过及时治疗和护理是可以治愈的，减轻患者的心理负担。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。每日观察患者情绪变化，及时调整心理护理措施，患者焦虑、恐惧情绪逐渐缓解，积极配合治疗和护理。（七）健康教育1.静脉治疗感染防控知识宣教：向患者及家属讲解静脉治疗感染的常见原因（如无菌操作不严格、导管维护不当、患者自身免疫力低下等）、临床表现（如*局部红肿疼痛、发热、寒战等）及预防措施（如保持穿刺部位清洁干燥、避免自行触摸或更换敷料、出现异常及时告知医护人员等）。2.导管自我护理指导：告知患者及家属中长导管的维护方法，如避免剧烈运动、提重物，防止导管脱出或移位；洗澡时用保鲜膜包裹穿刺部位，避免敷料潮湿；出现敷料松动、污染或穿刺点疼痛、红肿等情况及时告知医护人员。3.糖尿病自我管理指导：向患者及家属讲解糖尿病的饮食、运动、药物治疗及血糖监测的重要性，指导患者正确使用血糖仪测量血糖，记录血糖结果。告知患者低血糖的临床表现（如头晕、心慌、出冷汗、饥饿感等）及应对措施（立即进食含糖食物或饮料，如糖果、饼干、糖水等）。4.出院指导：告知患者出院后继续遵医嘱服用降糖药和降压药，定期复查血常规、血糖、肝肾功能及胸部CT等。注意休息，避免劳累，适当运动，增强机体免疫力。保持良好的个人卫生，避免皮肤破损，预防感染。若出现发热、肢体红肿疼痛等不适，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染识别及时：患者入院时，护理人员通过详细询问病史、仔细体格检查及结合辅助检查结果，及时识别出静脉治疗相关感染，为早期治疗赢得了时间。2.*局部处理规范有效：采用50%硫酸镁溶液湿热敷联合红外线照射的方法处理*局部感染，操作规范，温度控制适宜，有效促进了*局部炎症的吸收，缓解了红肿疼痛症状。3.静脉通路管理严格：严格执行无菌操作技术，选择合适的静脉通路，加强导管维护，避免了在感染侧肢体穿刺，预防了新的感染发生，确保了静脉治疗的安全有效。4.多学科协作配合：在护理过程中，与医生、营养师等密切协作，共同制定治疗和护理方案，及时调整抗生素、降糖药剂量及营养支持措施，促进了患者的康复。（二）存在不足1.患者入院时血糖监测不够频繁：患者有2型糖尿病史，感染可能导致血糖升高，入院初期仅每日监测空腹及三餐后2小时血糖，未根据病情变化增加监测频率，不利于及时发现血糖波动。2.健康教育的深度和广度有待加强：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了相关知识，但对患者的理解程度和掌握情况评估不够全面，部分内容讲解不够深入，如静脉导管维护的细节及糖尿病饮食的具体配比等。3.对患者心理状态的评估不够细致：患者因疾病原因存在焦虑、恐惧心理，护理人员虽然给予了心理护理，但对患者心理状态的评估不够细致，未能及时发现患者深层次的心理问题并给予针对性的干预。（三）改进措施1.加强血糖监测管理：对于有糖尿病基础疾病且合并感染的患者，入院初期应增加血糖监测频率，如每4小时监测一次血糖，包括空