酒精成瘾患者家庭干预的护理个案

酒精成瘾患者家庭干预的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，汉族，初中文化程度，已婚，育有一子一女，儿子18岁在读高三，女儿10岁在读小学四年级，患者此前从事个体运输工作。因“反复饮酒20余年，停饮后出现手抖、心慌、烦躁10余年，加重伴意识模糊2天”由家属送至我院急诊，后转入精神科病房。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（二）主诉与现病史患者主诉反复饮酒20余年，停饮后出现戒断症状10余年，加重伴意识模糊2天。患者20余年前开始饮酒，初始为朋友聚会时少量饮用啤酒，后逐渐发展为每日饮酒，饮酒种类以白酒为主，每日饮酒量约500ml（52度），饮酒史中曾多次尝试戒酒，但最长戒酒时间不超过1个月，均因无法耐受戒断症状或受环境因素影响再次复饮。10余年前开始出现停饮后手抖、心慌、烦躁不安等症状，饮酒后症状可迅速缓解，未系统治疗。2天前患者因家属劝阻停止饮酒，随后出现上述戒断症状加重，伴头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200ml，同时出现意识模糊，对时间、地点定向力差，家属无法管理遂送至我院。（三）既往史与家族史既往史：患者10年前曾因“急性酒精性胃炎”在当地医院住院治疗，经抑酸、护胃等对症治疗后好转出院；5年前因饮酒后与人发生争执致“左侧肋骨骨折”，保守治疗后痊愈。家族史：父亲有饮酒史30余年，现因“酒精性肝硬化”在家休养；母亲体健，否认精神疾病及成瘾性疾病家族史；siblings3人，均无成瘾性疾病史。（四）身体评估T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP145/95mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。意识模糊，呈谵妄状态，呼之能应，但回答问题不切题，注意力不集中。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌张力增高，双手细微震颤，腱反射亢进，病理征未引出。（五）心理社会评估心理状态：患者意识模糊期过后，表现为情绪烦躁、焦虑，对戒酒缺乏信心，认为自己无法摆脱酒精依赖，同时对家属存在怨恨心理，觉得家属不理解自己。当谈及饮酒对身体和家庭的危害时，患者表现出内疚和自责，但缺乏改变的决心。社会支持系统：患者妻子为家庭主妇，文化程度不高，长期承担照顾家庭和患者的责任，身心俱疲，对患者的饮酒行为既生气又无奈，多次沟通无效后逐渐失去耐心；儿子面临高考，因父亲的情况而分心，学习成绩受到影响，与父亲沟通较少；女儿年龄较小，对父亲的行为感到害怕，不愿与父亲亲近。患者此前的社交圈多为饮酒伙伴，戒酒期间缺乏健康的社交支持。家庭经济状况：因患者长期饮酒及多次就医，家庭经济负担较重，目前主要依靠患者妻子打零工维持生计。（六）辅助检查血常规：WBC12.5×10⁹/L，N82.3%，L15.2%，Hb135g/L，PLT185×10⁹/L。肝功能：ALT85U/L，AST112U/L，TBIL19.5μmol/L，DBIL6.8μmol/L，IBIL12.7μmol/L，ALB38g/L。肾功能：BUN5.6mmol/L，Cr88μmol/L，UA350μmol/L。电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。心肌酶谱：CK180U/L，CK-MB25U/L，LDH230U/L。头颅CT：未见明显异常。脑电图：轻度异常脑电图，可见散在θ波。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍与酒精戒断综合征所致谵妄有关。2.有受伤的风险与酒精戒断引起的手抖、意识模糊有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期饮酒导致食欲下降、呕吐有关。4.焦虑与戒断症状、对戒酒缺乏信心有关。5.家庭功能紊乱与患者酒精成瘾、家属应对方式不当有关。6.知识缺乏：缺乏酒精成瘾的危害及戒酒相关知识。（二）护理目标1.短期目标（1-7天）：患者意识逐渐清晰，谵妄症状消失；未发生外伤等意外事件；呕吐症状缓解，能进食流质或半流质饮食，每日摄入热量达到1500kcal以上；焦虑情绪有所缓解，能配合简单的护理操作；家属了解酒精戒断综合征的基本症状及护理要点。2.中期目标（8-30天）：患者戒断症状基本消失，肝功能指标较入院时有所改善；营养状况逐步改善，体重较入院时增加2kg；能主动与医护人员沟通，表达自己的感受，对戒酒的信心有所增强；家庭成员之间能进行有效的沟通，妻子掌握基本的家庭干预技巧。3.长期目标（31-90天）：患者出院后3个月内无复饮行为；肝功能恢复正常；营养状况良好，BMI达到22kg/m²左右；心理状态稳定，能应对生活中的压力；家庭功能恢复正常，建立健康的家庭互动模式。（三）护理措施制定1.急性意识障碍护理：密切观察患者意识状态、生命体征变化，每1小时测量并记录T、P、R、BP一次，观察意识清晰度、定向力变化；保持病室安静、光线柔和，避免强光和噪音刺激；专人陪护，防止患者坠床、走失或自伤、伤人；遵医嘱给予苯二氮䓬类药物（如地西泮）缓解戒断症状，观察药物疗效及不良反应。2.安全护理：将患者安置在防护设施完善的病室，床栏拉起；清除病室内尖锐物品、热水瓶等危险物品；协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，避免自行活动时摔倒；当患者出现手抖、烦躁时，及时给予安慰和陪伴，必要时使用约束带保护（需遵医嘱并告知家属）。3.营养支持护理：评估患者饮食情况，根据患者口味和病情制定合理的饮食计划；初期给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、菜粥、蛋羹等，少量多餐；待呕吐症状缓解后，逐渐过渡到软食，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果；遵医嘱给予静脉补液，补充能量和电解质，纠正水、电解质紊乱；观察患者进食情况及有无腹胀、腹泻等不适。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，尊重患者的人格，耐心倾听患者的诉说；向患者解释酒精成瘾的危害及戒断治疗的过程，帮助患者正确认识自己的疾病；鼓励患者表达内心的焦虑、烦躁等情绪，给予情感支持和安慰；采用放松训练、音乐疗法等方式缓解患者的焦虑情绪；邀请康复良好的患者分享经验，增强患者戒酒的信心。5.家庭干预护理：定期召开家庭会议，与家属进行沟通交流，了解家庭情况及家属的需求；向家属讲解酒精成瘾的疾病知识、戒断综合征的表现及应对方法，提高家属对疾病的认知；指导家属掌握有效的沟通技巧，如倾听、表达关心、鼓励等，避免指责、批评患者；帮助家属调整家庭互动模式，鼓励家庭成员共同参与患者的戒酒过程，给予患者情感支持和x；为家属提供心理支持，缓解家属的焦虑和压力，必要时推荐家属参加家属支持小组。6.健康指导：向患者及家属讲解酒精对身体各系统的危害，如肝脏、神经系统、心血管系统等；指导患者掌握戒酒的方法和技巧，如避免接触饮酒环境和饮酒伙伴、培养健康的兴趣爱好、学会应对压力等；告知患者出院后需定期复查肝功能、脑电图等指标，遵医嘱服药，不可自行停药或减量；提供戒酒相关的资源，如戒酒互助小组的联系x等。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院第1-3天）入院第1天：患者意识模糊，呈谵妄状态，T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP145/95mmHg。立即给予吸氧，流量2L/min，专人陪护，床栏拉起，清除病室内危险物品。遵医嘱给予地西泮10mg静脉注射，之后以地西泮5mg/h持续静脉泵入，同时给予奥美拉唑40mg静脉滴注保护胃黏膜，维生素B1100mg肌内注射，以及5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+氯化钾1.5g静脉滴注补充能量和电解质。每1小时监测意识状态和生命体征，记录24小时出入量。患者仍有恶心、呕吐，给予止吐药物后症状稍缓解，给予米汤50ml少量多次喂食。家属情绪焦虑，向家属详细解释患者病情及目前的治疗护理措施，安抚家属情绪，指导家属如何配合护理。入院第2天：患者意识较前清晰，能认出家属和医护人员，但仍有烦躁不安，双手震颤减轻。T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。遵医嘱调整地西泮泵入剂量为3mg/h，继续给予营养支持和护胃治疗。患者呕吐症状消失，能进食半流质饮食，如小米粥，每次100ml，每日5次。与患者进行简单沟通，患者表达对戒酒的担心，给予安慰和鼓励，告知其目前病情正在好转。与家属沟通，了解患者平时的饮酒习惯和家庭互动情况，向家属讲解酒精戒断综合征的病程特点，指导家属多给予患者关心和鼓励，避免指责。入院第3天：患者意识清晰，定向力恢复，烦躁情绪明显缓解，双手震颤基本消失。T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。遵医嘱停止地西泮静脉泵入，改为地西泮片10mg口服，每日3次。患者进食情况良好，能进食软食，如面条、鸡蛋羹等，每日摄入热量约1200kcal。协助患者进行个人卫生清洁，患者精神状态有所改善。向患者介绍戒酒的基本流程和注意事项，患者表示愿意配合治疗。家属对患者的病情好转感到欣慰，指导家属如何观察患者的情绪变化，及时给予支持。（二）稳定期护理（入院第4-14天）入院第4-7天：患者病情稳定，无戒断症状发作，生命体征平稳。遵医嘱逐渐减少地西泮片剂量，由10mg每日3次减至5mg每日3次。患者饮食恢复正常，每日摄入热量约1800kcal，开始增加蛋白质和蔬菜的摄入，如清蒸鱼、炒青菜等。心理护理方面，与患者深入沟通，了解其饮酒的原因，患者表示最初是为了缓解工作压力，后来逐渐成瘾。帮助患者分析压力应对方式的不当之处，指导患者学习放松技巧，如深呼吸、冥想等。家庭干预方面，组织家庭成员进行沟通交流，患者妻子表示之前对患者的指责较多，今后会多倾听患者的想法，儿子也表示会多关心父亲，患者对此感到感动。入院第8-14天：患者地西泮片剂量减至2.5mg每日3次，无不适症状。肝功能复查：ALT65U/L，AST85U/L，较入院时有所下降。患者营养状况改善，体重较入院时增加1kg。心理状态良好，能主动与医护人员和家属沟通，对戒酒的信心增强。鼓励患者参与病房内的集体活动，如下棋、读书等，转移对酒精的注意力。家庭干预方面，指导家属制定家庭戒酒计划，包括x患者服药、避免家中存放酒精、定期陪伴患者参加健康的活动等。同时，为家属提供心理支持，缓解家属的照顾压力，告知家属如果遇到困难可以随时向医护人员求助。（三）康复期护理（入院第15-30天）入院第15-21天：患者停用地西泮片，无戒断症状出现。肝功能复查：ALT45U/L，AST60U/L，进一步好转。患者体重继续增加，达到64kg。健康指导方面，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，如坚持戒酒、合理饮食、规律作息、避免劳累和精神刺激等。指导患者识别复饮的高危因素，如情绪低落、朋友邀约饮酒等，并学会应对方法。鼓励患者培养健康的兴趣爱好，如钓鱼、养花、运动等，丰富业余生活。入院第22-30天：患者病情稳定，肝功能指标接近正常，ALT40U/L，AST50U/L。营养状况良好，BMI达到19.8kg/m²。患者及家属对戒酒知识和家庭干预技巧掌握较好，能正确回答医护人员提出的问题。组织患者和家属参加戒酒经验分享会，与其他患者和家属交流心得。出院前，为患者制定出院后的随访计划，告知患者出院后1周、1个月、3个月需回院复查，如有不适及时就诊。同时，提供戒酒互助小组的联系x，鼓励患者出院后参加小组活动。（四）出院后家庭干预随访（出院后1-3个月）出院后1周：电hua随访患者及家属，患者表示无复饮行为，睡眠、饮食良好，情绪稳定。家属表示患者能遵守家庭戒酒计划，主动承担一些家务劳动，与家人的沟通增多。指导家属继续加强对患者的x和支持，注意观察患者的情绪变化。出院后1个月：患者回院复查，肝功能恢复正常，ALT35U/L，AST40U/L。患者体重65kg，BMI21.2kg/m²。患者表示在朋友邀约饮酒时能坚决拒绝，业余时间喜欢钓鱼和散步。家属表示家庭氛围明显改善，儿子学习成绩有所回升，女儿也愿意与父亲亲近。医护人员对患者和家属的表现给予肯定，鼓励其继续坚持。出院后3个月：电hua随访患者及家属，患者无复饮行为，已重新找到一份送货的工作，工作强度适中，能较好地应对工作压力。家庭关系融洽，家庭成员经常一起参加户外活动。患者表示会继续坚持戒酒，定期复查。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对酒精成瘾患者实施系统的护理干预和家庭干预，取得了较好的成效。患者急性期意识障碍得到及时纠正，未发生外伤等意外事件；戒断症状逐渐缓解，肝功能指标恢复正常；营养状况得到改善，体重增加；心理状态稳定，对戒酒的信心增强，出院后3个月内无复饮行为。家庭方面，家属对酒精成瘾疾病的认知水平提高，掌握了有效的家庭干预技巧，家庭功能恢复正常，建立了健康的家庭互动模式。患者的社会功能也逐步恢复，重新回归家庭和社会。（二）存在的问题1.护理评估方面：在患者急性期，对患者心理状态的评估不够全面，因患者处于谵妄状态，未能及时了解其内心的真实感受和需求，导致心理护理措施的实施相对滞后。2.家庭干预深度不足：虽然对家属进行了疾病知识和沟通技巧的指导，但在帮助家属处理长期积累的负面情绪方面做得不够，部分家属仍存在焦虑情绪，对患者的长期支持可能存在隐患。3.康复期随访力度有待加强：出院后随访主要以电hua随访为主，未能进行面对面的评估和指导，对患者的实际情况了解不够深入，无法及时发现和解决一些潜在的问题。4.缺乏个性化的心理干预方案：患者饮酒的原因与工作压力有关，但在护理过程中，针对患者压力管理的个性化心理干预措施较少，未能帮助患者建立长期有效的压力应对机制。（三）改进措施1.优化护理评估流程：在患者急性期，