巨幼细胞贫血孕妇的护理个案

巨幼细胞贫血孕妇的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般情况患者张某，女性，28岁，孕24周，因“头晕、乏力2周，加重3天”于2025年5月10日入院。患者末次月经2024年11月5日，预产期2025年8月12日，孕期定期产检，既往体健，无慢性病史、手术史及药物过敏史。平时饮食以素食为主，较少食用肉类、蛋类及动物肝脏，近1个月因妊娠反应食欲减退，进食量明显减少。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。3天前上述症状加重，伴视物模糊、耳鸣，偶有心慌、气短，夜间睡眠质量下降，遂来我院就诊。门诊查血常规：红细胞计数（RBC）2.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）75g/L，红细胞比容（Hct）0.23，平均红细胞体积（MCV）125fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）40pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）320g/L，白细胞计数（WBC）4.2×10⁹/L，血小板计数（PLT）120×10⁹/L。为进一步诊治收入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，眼睑结膜苍白，甲床苍白，皮肤黏膜无黄染及出血点。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。身高162-，体重58kg，体重x（BMI）22.1kg/m²。全身皮肤黏膜无皮疹、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕24周大小，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：宫高22-，腹围85-，胎心145次/分，胎位LOA，无宫缩。（四）辅助检查1.血常规（入院当日）：RBC2.8×10¹²/L（参考值3.5-5.0×10¹²/L），Hb75g/L（参考值110-150g/L），Hct0.23（参考值0.33-0.45），MCV125fl（参考值82-100fl），MCH40pg（参考值27-34pg），MCHC320g/L（参考值320-360g/L），WBC4.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），PLT120×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），网织红细胞计数0.015（参考值0.005-0.015）。2.血清叶酸及维生素B12测定（入院次日）：血清叶酸3.2nmol/L（参考值9.5-45.2nmol/L），血清维生素B12180pmol/L（参考值133-675pmol/L）。3.骨髓穿刺检查（入院第3天）：骨髓增生活跃，粒系、红系均明显增生，以红系增生为主，可见巨幼变的中幼红细胞、晚幼红细胞，核染色质疏松，胞浆丰富；粒系可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞；巨核细胞数量正常，可见分叶过多现象。符合巨幼细胞贫血骨髓象改变。4.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均正常，总胆红素18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），间接胆红素12μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L）。5.产科超声（入院第2天）：宫内单活胎，双顶径6.0-，gu骨长4.2-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，成熟度I级，胎儿大小与孕周基本相符。（五）护理评估1.生理方面：患者存在头晕、乏力、心慌、气短等贫血症状，活动耐力下降；血清叶酸及维生素B12水平降低，骨髓象提示巨幼细胞贫血；胎儿目前发育正常，但需警惕贫血对胎儿生长发育及妊娠结*局的影响。2.心理方面：患者因孕期患病担心自身及胎儿健康，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、睡眠不佳，对疾病的治疗和预后存在担忧。3.营养方面：患者平时饮食结构不合理，以素食为主，肉类、蛋类、动物肝脏等富含叶酸和维生素B12的食物摄入不足，近1个月因妊娠反应食欲减退，进一步加重了营养缺乏。4.知识缺乏：患者对巨幼细胞贫血的病因、危害、治疗及孕期营养保健知识了解不足，不知道如何通过饮食和药物补充叶酸和维生素B12。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关。2.营养失调：低于机体需要量与叶酸、维生素B12摄入不足及妊娠需求增加有关。3.焦虑与担心自身及胎儿健康、对疾病知识缺乏有关。4.知识缺乏：缺乏巨幼细胞贫血的病因、治疗及孕期营养保健知识。5.有胎儿受伤的风险与母体贫血导致胎儿缺氧、营养供应不足有关。（二）护理目标1.患者活动耐力逐渐提高，头晕、乏力、心慌、气短等症状明显缓解，能够完成日常活动而无明显不适。2.患者营养状况得到改善，血清叶酸、维生素B12水平恢复正常，血常规指标逐渐回升至正常范围。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。4.患者掌握巨幼细胞贫血的病因、治疗及孕期营养保健知识，能够自觉调整饮食结构，正确服用药物。5.胎儿生长发育正常，无缺氧及其他并发症发生，顺利度过孕期。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的意识状态、精神状况、面色、皮肤黏膜颜色变化，重点监测头晕、乏力、心慌、气短等贫血症状的改善情况。每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，若患者活动后出现心慌、气短加重，应立即嘱其休息，并测量心率、血压，必要时给予吸氧。定期复查血常规，观察RBC、Hb、MCV、MCH等指标的变化，每周复查1次血清叶酸及维生素B12水平，评估治疗效果。同时加强胎儿监护，每日听胎心3次，每次1-2分钟，记录胎心变化；每周进行1次胎心监护，每2周复查1次产科超声，监测胎儿生长发育情况、羊水情况及胎盘功能，及时发现胎儿宫内缺氧等异常情况。入院第1天，患者头晕、乏力明显，活动后心慌、气短，脉搏92次/分。遵医嘱给予吸氧，流量2L/min，持续吸氧2小时后，患者心慌、气短症状稍缓解，脉搏降至88次/分。入院第3天，复查血常规：RBC2.9×10¹²/L，Hb78g/L，MCV122fl，网织红细胞计数0.020，提示骨髓造血功能开始恢复。入院第7天，患者头晕、乏力症状明显减轻，可在病房内缓慢行走30分钟无明显不适，复查血清叶酸5.8nmol/L，维生素B12250pmol/L，较入院时有所升高。（二）饮食护理根据患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划，指导患者合理调整饮食结构，增加叶酸和维生素B12的摄入。1.叶酸的补充：叶酸广泛存在于新鲜绿叶蔬菜、动物肝脏、肾脏、豆类、坚果等食物中，但叶酸易被高温破坏，故指导患者食用新鲜蔬菜，且烹饪时采用急火快炒、凉拌等方式，减少叶酸的损失。每日保证摄入绿叶蔬菜500g以上，如菠菜、油菜、生菜、西兰花等；每周食用动物肝脏2-3次，每次50-100g，如猪肝、鸡肝等；同时增加豆类及豆制品的摄入，如豆腐、豆浆等，每日20-30g豆类。2.维生素B12的补充：维生素B12主要存在于动物性食物中，如肉类、蛋类、奶制品、动物肝脏等，植物性食物中含量极少。指导患者每日摄入肉类100-150g，如瘦肉、鱼肉、鸡肉等；蛋类1-2个，如鸡蛋、鸭蛋等；奶制品300-500ml，如牛奶、酸奶等。因患者之前以素食为主，对肉类食物接受度较低，护士耐心向其解释维生素B12对孕期及自身健康的重要性，逐渐增加肉类食物的摄入量，从少量开始，逐渐过渡到正常量。3.其他营养物质的补充：保证碳水化合物、蛋白质、脂肪的均衡摄入，每日摄入主食250-300g，以全麦面包、杂粮饭等为主；蛋白质除了从动物性食物中获取外，还可从豆类中获取；脂肪以植物油为主，如橄榄油、菜籽油等。同时增加富含维生素C的食物摄入，如橙子、柚子、草莓、猕猴桃等，维生素C可促进叶酸的吸收。护士每日询问患者的饮食情况，根据患者的反馈及时调整饮食计划。入院第1周，患者对肉类食物的摄入量较少，仅能食用50g左右瘦肉，护士通过与患者沟通，了解到其担心肉类食物引起妊娠反应，遂指导患者将肉类与蔬菜一起烹饪，如做成肉末蔬菜粥、蔬菜肉丝面等，提高患者的食欲。入院第2周，患者肉类摄入量逐渐增加至100g左右，能够主动食用鸡蛋和牛奶。（三）用药护理遵医嘱给予患者叶酸片口服，每次5mg，每日3次；维生素B12注射液肌内注射，每次100μg，每日1次。1.叶酸片口服护理：指导患者在饭后服用叶酸片，以减少胃肠道刺激。向患者讲解叶酸片的作用、用法用量及注意事项，告知患者叶酸是孕期必需的营养素，不仅可以治疗巨幼细胞贫血，还可以预防胎儿神经管畸形，提高患者服药的依从性。护士每日定时提醒患者服药，观察患者是否出现恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不良反应，若出现不适及时报告医生。2.维生素B12注射液肌内注射护理：选择臀大肌作为注射部位，注射前严格执行无菌操作，常规消毒皮肤。注射时动作轻柔，缓慢推注药液，注射后按压注射部位3-5分钟，防止药液外渗及出血。向患者解释肌内注射维生素B12的必要性，告知患者维生素B12口服吸收较差，肌内注射吸收效果好。观察患者注射部位有无红肿、疼痛、硬结等情况，若出现硬结，可给予*局部热敷，每日2次，每次15-20分钟。入院第10天，患者血清叶酸水平升至8.2nmol/L，维生素B12水平升至380pmol/L，遵医嘱将维生素B12注射液改为每次100μg，隔日1次肌内注射。入院第20天，复查血常规：RBC3.5×10¹²/L，Hb105g/L，MCV105fl，各项指标均明显改善，遵医嘱将叶酸片改为每次5mg，每日1次口服，维生素B12注射液改为每周2次肌内注射。（四）休息与活动指导根据患者的贫血程度和活动耐力，合理安排休息与活动。贫血严重时，嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，避免突然改变体位，防止体位性低血压引起头晕、跌倒。随着贫血症状的改善，逐渐增加活动量，指导患者从床上活动开始，如翻身、坐起，然后过渡到床边站立、缓慢行走，最后逐渐增加活动时间和活动强度。为患者创造安静、舒适的休息环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%），减少探视人员，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。指导患者采取左侧卧位休息，以增加子宫胎盘的血液供应，改善胎儿缺氧情况。入院第1-3天，患者以卧床休息为主，可在床上进行简单的肢体活动，如屈伸四肢。入院第4-7天，患者可在护士协助下床边站立，每次5-10分钟，每日2-3次。入院第8-14天，患者可独立在病房内缓慢行走，每次15-20分钟，每日3-4次。入院第15天后，患者活动耐力明显提高，可在医院走廊行走，每次30-40分钟，每日2次，无明显头晕、乏力、心慌等不适。（五）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予患者心理支持和安慰。向患者详细讲解巨幼细胞贫血的病因、治疗方法及预后，告知患者通过合理的饮食调整和药物治疗，贫血症状能够很快改善，对胎儿的影响较小，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和关心，帮助患者树立战胜疾病的信心。向患者介绍成功治愈的病例，增强患者对治疗的信心。同时，护士在护理过程中要态度和蔼、操作轻柔，增加患者的信任感和安全感。入院时，患者焦虑情绪明显，夜间睡眠质量差，每晚睡眠时间仅4-5小时。通过与患者及家属的沟通交流，患者逐渐了解了疾病的相关知识，焦虑情绪有所缓解。入院第5天，患者夜间睡眠时间增至6-7小时。入院第10天，患者能够主动与护士交流病情，情绪稳定，积极配合治疗和护理。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解巨幼细胞贫血的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者孕期由于胎儿生长发育需要，叶酸和维生素B12的需求量增加，若摄入不足易导致巨幼细胞贫血，强调孕期营养均衡的重要性。2.饮食指导：向患者及家属详细讲解富含叶酸和维生素B12的食物种类及烹饪方法，指导患者出院后继续保持合理的饮食结构，避免偏食、挑食。告知患者即使贫血症状改善后，也应坚持良好的饮食习惯，以满足孕期及产后的营养需求。3.用药指导：指导患者出院后按时服用叶酸片，遵医嘱逐渐减量，不可自行停药或增减剂量。告知患者维生素B12注射液需按医嘱到医院进行肌内注射，定期复查血清叶酸及维生素B12水平，根据检查结果调整用药方案。4.孕期保健指导：向患者讲解孕期定期产检的重要性，告知患者出院后应按时进行产检，监测自身及胎儿的健康状况。指导患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，适当进行户外活动，如散步等，增强体质。告知患者若出现头晕、乏力、心慌、气短加重或胎动异常等情况，应及时就医。5.胎儿监护指导：指导患者学会数胎动，每日早、中、晚各数1次胎动，每次1小时，将3次胎动次数相加乘以4，即为12小时胎动数，正常胎动数每12小时不少于10次。若胎动次数明显减少或异常增多，应及时到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的贫血症状、生命体征及实验室指标变化，及时发现病情变化并采取相应的护理措施，为患者的治疗赢得了时间。同时加强胎儿监护，通过听胎心、胎心监护及产科超声等检查，确保了胎儿的安全。2.饮食护理个性化：根据患者的饮食喜好和营养需求，制定了个性化的饮食计划，针对患者初期对肉类食物接受度低的情况，采取了循序渐进的方式，指导患者将肉类与蔬菜一起烹饪，提高了患者的食欲和食物摄入量，有效改善了患者的营养状况。3.心理护理到位：通过与患者及家属的沟通交流，及时了解患者的心理状态，给予患者心理支持和安慰，帮助患者缓解了焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病知识、饮食指导、用药指导等内容，但对于患者出院后的长期饮食管理和营养监测缺乏详细的指导，如未为患者制定出院后的具