军团菌病呼吸支持的护理个案

军团菌病呼吸支持的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难2天”于2025年8月12日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；有高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院病情描述患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，同时出现干咳，偶有少量白色黏痰，无咯血、胸痛。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复升高。2天前患者出现活动后呼吸困难，休息后无明显缓解，咳嗽加重，痰液变为黄色脓性，量增多。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数14.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%；血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L；胸部CT示：双肺多发斑片状磨玻璃影及实变影，以双下肺为主，考虑重症肺炎。急诊给予鼻导管吸氧（5L/min）、头孢哌酮舒巴坦钠（3.0givgttq8h）抗感染、氨溴索（30mgivq8h）化痰等治疗后，为进一步诊治收入呼吸与危重症医学科。（三）入院评估1.生命体征：体温39.2℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（鼻导管吸氧5L/min）。2.一般情况：神志清楚，急性病容，精神萎靡，被迫半坐卧位，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。3.呼吸系统：口唇轻度发绀，双侧呼吸运动对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音，以双下肺为著，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。4.循环系统：心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6.神经系统：意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。7.辅助检查：（1）血常规（入院时）：白细胞计数15.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.1%，淋巴细胞百分比6.8%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）3.5ng/mL。（2）生化检查：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）52U/L，总胆红素（TBIL）18μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血糖8.9mmol/L（随机），血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L。（3）血气分析（入院时，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.30，PaO₂50mmHg，PaCO₂34mmHg，HCO₃⁻17mmol/L，BE-7mmol/L，氧合x（PaO₂/FiO₂）167mmHg。（4）胸部CT（入院当天）：双肺弥漫性分布的斑片状磨玻璃影，双下肺可见大片状实变影，内可见支气管充气征，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见明显积液。（5）病原学检查：入院后留取痰标本行细菌培养+药敏试验，同时行痰军团菌抗原检测（胶体金法），结果回报阳性；血军团菌IgM抗体阳性。8.疾病诊断：根据患者临床表现、胸部影像学特征及病原学检查结果，入院诊断为：①军团菌肺炎（重症）；②Ⅰ型呼吸衰竭；③2型糖尿病；④高血压病2级（很高危组）；⑤电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的呼吸支持护理及综合干预措施，改善患者呼吸功能，纠正呼吸衰竭；控制感染，促进肺部炎症吸收；维持机体内环境稳定，预防并发症发生；提高患者舒适度，促进患者康复。（二）具体目标1.呼吸功能改善：患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂维持在93%以上，PaO₂/FiO₂≥300mmHg，成功脱离呼吸支持设备。2.感染控制：体温在48-72小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），血常规、CRP、PCT等炎症指标逐渐下降至正常，痰培养转阴，肺部炎症病灶逐渐吸收。3.营养支持：患者营养状况改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重稳定，能够耐受肠内营养或经口进食。4.并发症预防：预防呼吸机相关性肺炎（VAP）、压疮、深静脉血栓形成（DVT）、电解质紊乱、血糖波动等并发症的发生。5.心理护理：患者及家属焦虑、恐惧情绪缓解，能够积极配合治疗与护理工作。三、护理过程与干预措施（一）呼吸支持护理1.无创呼吸机辅助通气护理（入院后0-24小时）：患者入院时PaO₂/FiO₂=167mmHg，符合无创通气指征，立即给予无创呼吸机辅助通气（模式：B-AP，-AP12-H₂O，EPAP5-H₂O，FiO₂60%）。（1）呼吸机参数监测与调整：每小时监测患者呼吸频率、SpO₂、潮气量及气道压力，根据血气分析结果调整呼吸机参数。入院后2小时复查血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂36mmHg，HCO₃⁻19mmol/L，BE-5mmol/L，将FiO₂调整为50%；入院后6小时复查血气分析：pH7.38，PaO₂75mmHg，PaCO₂37mmHg，HCO₃⁻21mmol/L，BE-3mmol/L，维持当前参数。（2）呼吸道湿化：使用呼吸机自带湿化器，温度设置为37℃，湿度维持在80%-90%，确保气道湿化充分，防止气道干燥、痰液结痂。每4小时检查湿化器水位，及时添加无菌蒸馏水。（3）面罩护理：选择合适型号的鼻面罩，确保面罩与面部贴合紧密，防止漏气。每2小时放松面罩一次，每次10-15分钟，避免面部皮肤压伤。观察面部皮肤情况，发现皮肤发红时及时更换减压贴。（4）患者配合指导：向患者解释无创通气的目的、方法及注意事项，指导患者用鼻呼吸，避免张口呼吸，配合呼吸机的送气节奏。鼓励患者咳痰，必要时协助拍背排痰。2.有创呼吸机辅助通气护理（入院后24-72小时）：入院后24小时，患者出现呼吸困难加重，呼吸频率38次/分，SpO₂降至82%（无创呼吸机FiO₂60%），复查血气分析：pH7.25，PaO₂45mmHg，PaCO₂32mmHg，PaO₂/FiO₂=112mmHg，提示呼吸衰竭加重，立即行气管插管术，术后连接有创呼吸机辅助通气（模式：SIMV+PSV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，PEEP8-H₂O，FiO₂70%，PS10-H₂O）。（1）人工气道管理：①固定气管插管：采用双胶布固定法，每班测量气管插管深度（距门齿22-），并做好记录，防止插管移位或脱出。②气道湿化：采用加热湿化器+人工鼻联合湿化方式，湿化器温度37℃，湿度90%，确保气道分泌物稀薄易咳出。每小时听诊肺部呼吸音，评估痰液黏稠度，根据痰液情况调整湿化参数。③吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰管直径不超过气管插管内径的1/2，吸痰深度为插管深度+1-2-，每次吸痰时间不超过15秒。当患者出现咳嗽、气道压力升高、SpO₂下降时及时吸痰，吸痰后再次给予纯氧2分钟。（2）呼吸机参数调整：根据血气分析结果动态调整呼吸机参数。入院后36小时复查血气分析：pH7.36，PaO₂70mmHg，PaCO₂38mmHg，将FiO₂调整为60%；入院后48小时复查血气分析：pH7.39，PaO₂85mmHg，PaCO₂39mmHg，将PEEP调整为6-H₂O，FiO₂调整为50%；入院后72小时复查血气分析：pH7.40，PaO₂95mmHg，PaCO₂40mmHg，PaO₂/FiO₂=317mmHg，病情稳定，准备逐渐降低呼吸机参数，过渡到无创通气。（3）预防VAP护理：①严格手卫生：医护人员接触患者前后、吸痰等操作前后均严格执行手卫生。②体位管理：除进食、吸痰外，保持患者床头抬高30°-45°，减少胃内容物反流和误吸。③口腔护理：每4小时进行一次口腔护理，使用氯己定含漱液，预防口腔细菌定植。④呼吸机管路护理：每周更换呼吸机管路，冷凝水及时倾倒，避免冷凝水反流至气道。⑤气囊管理：每4小时监测气囊压力，维持气囊压力在25-30-H₂O，防止气囊漏气或压力过高损伤气道黏膜。3.脱机与拔管护理（入院后72-96小时）：患者入院后72小时，生命体征稳定，体温37.0℃，呼吸频率18次/分，SpO₂96%（FiO₂50%，PEEP6-H₂O），血气分析正常，肺部湿啰音明显减少。医生评估后决定进行脱机试验。（1）脱机前准备：向患者解释脱机的目的和过程，减轻患者焦虑；确保患者营养状况良好，电解质及血糖稳定；清理气道分泌物，保持气道通畅。（2）脱机试验：采用T管脱机模式，给予FiO₂40%，氧流量5L/min。脱机后密切监测患者生命体征、SpO₂及呼吸困难情况。脱机1小时后，患者呼吸频率20次/分，SpO₂95%，无明显呼吸困难，复查血气分析：pH7.41，PaO₂88mmHg，PaCO₂41mmHg，脱机试验成功。（3）拔管护理：拔管前充分吸痰，拔管时嘱患者深吸气后屏气，迅速拔出气管插管，拔管后立即给予鼻导管吸氧（5L/min）。拔管后密切观察患者有无喉头水肿、呼吸困难、误吸等情况。拔管后2小时，患者生命体征稳定，呼吸平稳，SpO₂94%-96%。4.拔管后呼吸护理（入院后96小时以后）：拔管后继续给予鼻导管吸氧，根据患者SpO₂调整氧流量，逐渐降低至2-3L/min。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助拍背排痰，每日给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）2次，促进痰液排出。（二）感染控制护理1.抗生素使用护理：根据病原学检查结果，患者确诊为军团菌肺炎，医生给予左氧氟沙星注射液（0.5givgttqd）抗感染治疗（军团菌肺炎首选氟喹诺酮类抗生素）。（1）严格遵医嘱给药：确保抗生素按时、按量输注，左氧氟沙星输注时间不少于1小时，避免药物浓度过高引起不良反应。（2）药物不良反应观察：密切观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，有无皮疹、瘙痒等过敏反应，有无头晕、头痛等神经系统症状。定期监测肝肾功能及心电图，左氧氟沙星可能引起QT间期延长，尤其患者有糖尿病病史，需警惕。入院后48小时，患者出现轻微恶心，无呕吐，给予对症处理后缓解，未影响治疗。（3）疗效观察：每日监测体温变化，定期复查血常规、CRP、PCT等炎症指标及胸部CT，评估抗生素疗效。患者入院后48小时体温降至37.5℃以下，72小时体温恢复正常；入院后72小时复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.1%；CRP35mg/L，PCT0.5ng/mL；入院后7天复查胸部CT：双肺炎症病灶明显吸收。2.消毒隔离措施：军团菌肺炎主要通过呼吸道飞沫传播，将患者安置在单人隔离病房，病房保持通风良好，每日开窗通风2次，每次30分钟。医护人员接触患者时佩戴一次性医用外科口罩，严格执行手卫生。患者使用的餐具、水杯等个人用品专人专用，定期消毒。患者痰液用含氯消毒剂（浓度500mg/L）浸泡30分钟后再倾倒。（三）营养支持护理患者入院时白蛋白32g/L，存在低蛋白血症，加之感染消耗大，需加强营养支持。1.营养评估：采用NRS2002营养风险评估x对患者进行评估，得分3分，存在营养风险。2.营养支持方式：（1）肠内营养（入院后24-72小时，气管插管期间）：患者气管插管后，肠鸣音正常，无腹胀、腹泻，给予肠内营养支持。选择短肽型肠内营养制剂（如百普力），初始剂量为500ml/d，速度20ml/h，通过鼻饲管持续泵入。每日监测胃残余量，若胃残余量＞150ml，暂停鼻饲，给予胃肠动力药（如莫沙必利）。逐渐增加剂量至1500ml/d，速度50ml/h。（2）肠内营养过渡到经口进食（入院后72小时以后，拔管后）：拔管后6小时，患者无恶心、呕吐、呛咳，开始给予少量温开水，无不适后逐渐给予流质饮食（如米汤、稀粥）、半流质饮食（如面条、馄饨），最后过渡到普通饮食。3.营养监测：每周复查白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。入院后7天复查白蛋白36g/L，前白蛋白250mg/L，营养状况明显改善。4.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。同时根据患者糖尿病病史，指导患者控制主食摄入量，监测血糖变化，将血糖控制在合理范围。（四）病情观察与对症护理1.生命体征监测：每1-2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，病情稳定后改为每4小时监测一次，发现异常及时报告医生。2.意识状态观察：密切观察患者意识状态，防止因缺氧、感染中毒等引起意识改变。患者入院初期精神萎靡，随着病情好转，意识状态逐渐恢复正常。3.电解质紊乱纠正：患者入院时存在低钾血症（血钾3.4mmol/L）、低钠血症（血钠132mmol/L），给予口服补钾（氯化钾缓释片1.0gtid）及静脉补钠（生理盐水500mlivgttqd）。每日监测电解质，入院后48小时复查电解质：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，恢复正常。4.血糖控制：患者有2型糖尿病病史，入院后监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量（入院后因感染应激，给予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，初始剂量为0.1U/kg/h）。血糖控制目标：空腹血糖7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L。入院后7天，患者感染控制，改为口服二甲双胍缓释片继续降糖治疗。5.发热护理：患者入院初期高热，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头）及药物降温（布洛芬缓释胶囊）。降温过程中密切观察体温变化及患者有无出汗过多引起的虚脱，及时补充水分。（五）并发症预防护理1.压疮预防：患者卧床期间，保持床单位平整、干燥、清洁。每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）给予气垫床保护，每日检查皮肤情况，发现皮肤发红及时处理。2.DVT预防：评估患者DVT风险（Caprini评分4分，中高危），给予下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次。患者无出血倾向，给予低分子肝素钙注射液（4000Uihqd）抗凝治疗，注射部位选择腹部脐周，轮换注射点，观察注射部位有无出血、瘀斑。3.误吸预防：气管插管期间保持床头抬高30°-45°，鼻饲前检查胃残余量；拔管后指导患者进食时细嚼慢咽，避免进食过快、过饱，进食后保持半坐卧位30分钟，防止胃内容物反流。（六）心理护理与健康指导1.心理护理：患者因病情危重、呼吸困难及气管插管等治疗措施，容易出现焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与患者沟通交流，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，及时告知患者病情好转的消息，增强患者战胜疾病的信心。对于气管插管无法说话的患者，提供写字板或手势交流方式，了解患者需求，给予心理支持。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。2.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解军团菌肺炎的病因、传播途径、临床表现及治疗方法，告知患者军团菌主要存在于空调冷却水、淋浴水等环境中，日常生活中注意保持室内通风，定期清洗空调滤网。（2）用药指导：指导患者出院后按时服用降糖药、降压药及抗生素（左氧氟沙星口服制剂，疗程共14天），告知药物的用法、用量及不良反应，不可自行停药或调整剂量。（3）生活指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；饮食清淡、营养均衡，控制主食摄入量；适当进行体育锻炼，增强机体免疫力；注意个人卫生，避免去人群密集的场所，预防呼吸道感染。（4）复查指导：告知患者出院后1个月复查胸部CT、血常规、肝肾功能及血糖、血压，如有发热、咳嗽、呼吸困难等不适症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸支持护理及时有效：患者入院后根据呼吸衰竭程度及时调整呼吸支持方式，从无创呼吸机到有创呼吸机再到成功脱机拔管，整个过程密切监测患者病情变化，根据血气分析结果动态调整呼吸机参数，严格执行人工气道管理及VAP预防措施，确保了呼吸支持的有效性和安全性，促进了患者呼吸功能的恢复。2.感染控制措施到位：针对军团菌肺炎的特点，采取了有效的消毒隔离措施，严格遵医嘱使用抗生素，密切观察抗生素疗效及不良反应，患者感染得到及时控制，体温及炎症指标迅速下降，肺部炎症逐渐吸收。3.并发症预防成效显著：通过加强压疮预防、DVT预防及误吸预防等护理措施，患者在住院期间未发生压疮、DVT、VAP等并发症，确保了患者的安全。4.个性化护理体现充分：结合患者有2型糖尿病和高血压病史的特点，在护理过程中加强血糖、血压监测及控制，给予个性化的营养支持和饮食指导，促进了患者整体病情的恢复。（二）护理不足1.无创通气期间患者配合度有待提高：患者在无创通气初期因面罩不适、呼吸费力等原因，配合度较差，出现频繁躁动、自行摘下面罩的情况，影响了无创通气效果。2.肠内营养期间胃残余量监测不够频繁：在肠内营养初期，由于对患者胃肠功能评估不足，胃残余量监测间隔时间较长（每6小时一次），曾