卡氏棘阿米巴肺炎的护理个案

ka氏棘阿米巴肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热10天，加重伴呼吸困难3天”于2025年3月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（甘精胰岛素18Uqn）治疗，血糖控制不佳，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常范围4.0%-6.0%）。1年前因“脑梗死”遗留左侧肢体活动不利，长期卧床，生活不能自理，由家属护理。否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/d，伴发热，体温波动于37.8-38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。家属自行给予“头孢克肟胶囊”口服3天，症状无明显缓解。3天前患者咳嗽、咳痰加重，痰色变为黄绿色脓性，量增至100ml/d，伴呼吸困难，活动后明显，静息状态下亦感胸闷、气促，体温升至39.2℃。遂至我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（NEUT%）88.2%（正常范围50%-70%），淋巴细胞百分比（LYMPH%）8.5%（正常范围20%-40%）；血气分析（未吸氧）：pH7.32（正常范围7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）55mmHg（正常范围80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）38mmHg（正常范围35-45mmHg）；胸部CT示：双肺多发斑片状、磨玻璃影，以双下肺为主，部分病灶内可见小空洞形成。急诊以“重症肺炎”收入呼吸与危重症医学科。（三）体格检查入院查体：T39.0℃，P118次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，SpO₂85%（未吸氧）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度减弱，双下肺可闻及大量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：WBC13.2×10⁹/L，NEUT%90.1%，LYMPH%7.2%，血红蛋白（Hb）125g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数（PLT）250×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）180mg/L（正常范围0-10mg/L）；降钙素原（PCT）2.5ng/ml（正常范围0-0.5ng/ml）；血糖（空腹）9.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶（AST）50U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐（Scr）85μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常范围135-145mmol/L）；痰培养+药敏（入院第2天）：培养48小时未见细菌生长；痰涂片找寄生虫（入院第3天）：可见ka氏棘阿米巴滋养体；血清阿米巴抗体阳性（滴度1:160）。2.影像学检查：胸部CT（入院时）：双肺野透亮度降低，双肺多发斑片状、磨玻璃密度影，边界模糊，以双下肺叶为著，部分病灶内可见直径2-5mm的小空洞形成，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔内可见少量液性密度影。胸部CT（入院第7天）：双肺病灶较前有所吸收，空洞缩小，胸腔积液基本消失。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率120次/分，未见ST-T改变；心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常；肺功能检查：因患者呼吸困难明显，无法配合完成。（五）诊断与病情分级根据患者临床表现、体格检查、辅助检查结果，结合患者免疫功能低下（糖尿病、长期卧床）的病史，诊断为：1.ka氏棘阿米巴肺炎；2.2型糖尿病；3.脑梗死后遗症期。病情分级：重症肺炎（符合重症肺炎诊断标准：呼吸频率≥30次/分，PaO₂≤60mmHg，影像学显示双肺多叶受累）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气、换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多，患者咳嗽无力有关。3.体温过高与肺部感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、消耗增加，摄入不足有关。5.焦虑与病情危重、呼吸困难、担心预后有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动受限有关。7.有感染加重的风险与免疫功能低下、侵入性操作（如吸氧管、导尿管）有关。8.知识缺乏与患者及家属对ka氏棘阿米巴肺炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，肺部啰音减少或消失。3.患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃）并维持稳定。4.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平恢复正常。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者皮肤完整，无压疮发生。7.患者感染得到有效控制，未发生感染加重或新的感染。8.患者及家属掌握ka氏棘阿米巴肺炎的相关知识，能正确进行家庭护理。（三）护理措施制定原则以患者为中心，围绕护理问题，结合ka氏棘阿米巴肺炎的疾病特点及患者的个体情况（如糖尿病、长期卧床），采取综合性、个性化的护理措施。注重病情观察的细致性，治疗护理的及时性、有效性，以及患者及家属的心理支持和健康指导。同时，加强多学科协作（呼吸科、内分泌科、营养科等），确保护理质量。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂变化。患者SpO₂仍低于90%，遵医嘱改为经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），设置氧浓度40%，流量50L/min，温度37℃。每小时监测SpO₂、呼吸频率、心率及血气分析。入院第2天，患者SpO₂升至93%-95%，呼吸频率降至26次/分，血气分析示pH7.38，PaO₂72mmHg，PaCO₂39mmHg。根据病情变化逐渐调整HFNC参数，入院第5天改为氧浓度35%，流量40L/min；入院第7天改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SpO₂维持在95%以上。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位（床头抬高30-45°），有利于肺部扩张，改善通气。每2小时协助患者翻身一次，变换体位，促进肺部血液循环，减少肺部淤血，防止肺不张。3.病情观察：密切观察患者的意识状态、呼吸困难程度、呼吸频率、节律及深度，监测生命体征及SpO₂变化，及时发现呼吸衰竭的先兆症状。记录24小时出入量，观察有无水肿、体重变化，评估心功能情况。4.用药护理：遵医嘱给予甲硝唑注射液（0.5gq8h）抗阿米巴治疗，同时给予氨溴索注射液（30mgq12h）静脉滴注化痰。输注甲硝唑时，注意观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，告知患者用药期间及停药后7天内禁止饮酒及含酒精制品。氨溴索输注时速度不宜过快，避免引起胃肠道不适。（二）清理呼吸道无效的护理1.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，q6h。雾化前协助患者漱口，清除口腔分泌物；雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，确保药物充分到达肺部；雾化后及时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，并给予漱口，防止口腔念珠菌感染。2.拍背排痰：每2小时协助患者翻身一次，翻身时配合拍背。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背时间5-10分钟。拍背后指导患者有效咳嗽，即先进行数次深呼吸，于吸气末屏气片刻，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，采用负压吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前给予高浓度吸氧，吸痰时间不超过15秒，避免引起缺氧。3.痰液观察与护理：密切观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。将痰液及时送检，根据痰培养及药敏结果调整治疗方案。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml（根据患者心肾功能情况调整），以稀释痰液，利于排出。（三）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势。2.降温护理：当患者体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处）、冰袋冷敷（置于前额、颈部、腋窝等部位，注意避免冻伤）。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。降温过程中密切观察患者的意识状态、面色、四肢温度等，防止发生虚脱。3.基础护理：保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。患者出汗较多时，及时更换衣物及床单被套，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。鼓励患者多饮水，补充水分丢失。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院时评估患者的营养状况，测量身高170-，体重55kg，计算体重x（BMI）19.0kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²），血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），提示轻度营养不良。2.饮食指导：与营养科医生协作，根据患者的糖尿病病情及营养需求，制定个性化的饮食方案。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的糖尿病饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜等。控制碳水化合物的摄入量，少食多餐，每日5-6餐，避免进食高糖、高脂肪食物。指导患者家属准备食物时注意食物的色、香、味，增进患者食欲。3.营养支持：患者进食量较少，遵医嘱给予肠内营养制剂（糖尿病专用型）500ml/d，分2次鼻饲（入院第3天因患者吞咽功能稍差，给予留置胃管）。鼻饲时注意抬高床头30-45°，防止误吸，鼻饲速度控制在20-30ml/min，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。定期监测血清白蛋白、血红蛋白、血糖等指标，根据指标变化调整营养方案。入院第10天，患者血清白蛋白升至35g/L，体重增至56kg。（五）焦虑的护理1.心理评估：通过与患者及家属沟通交流，了解患者的焦虑程度。患者因病情危重、呼吸困难明显，担心治疗效果及预后，表现为情绪紧张、烦躁不安，夜间难以入睡。2.心理支持：主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向患者解释病情、治疗方案及护理措施，告知患者ka氏棘阿米巴肺炎虽然病情较重，但通过积极治疗是可以控制的，增强患者的治疗信心。耐心倾听患者的诉说，给予情感上的支持和安慰。鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。3.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不必要的噪音和干扰。调节病房的光线和温度，为患者创造良好的休息环境。夜间尽量减少护理操作，保证患者的睡眠质量。（六）有皮肤完整性受损风险的护理1.压疮预防：采用气垫床，每2小时协助患者翻身一次，记录翻身时间及体位。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位（如腋窝、腹gu沟、颈部等）。更换衣物及床单被套时，选择柔软、透气的棉质物品，避免摩擦皮肤。2.*局部护理：观察患者骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）的皮肤情况，有无红肿、硬结、破损等。对于骶尾部皮肤给予减压贴保护，促进*局部血液循环。指导患者进行适当的肢体活动，如左侧肢体被动活动，防止肌肉萎缩，促进血液循环。（七）有感染加重风险的护理1.无菌操作：严格执行无菌技术操作，如吸痰、导尿、静脉穿刺等。吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，每次吸痰后更换吸痰管。导尿时严格消毒会阴部，保持尿管通畅，定期更换尿管及尿袋（尿管每周更换一次，尿袋每3天更换一次），观察尿液的颜色、性质、量，定期进行尿常规检查。2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止痰液潴留引起感染加重。吸氧装置定期更换消毒，鼻导管每日更换，HFNC湿化器中的蒸馏水每日更换，防止细菌滋生。3.环境消毒：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟。病房地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒2次。限制探视人员，减少交叉感染的机会。4.病情观察：密切观察患者的体温、血常规、CRP、PCT等感染指标的变化，以及有无新的症状出现（如腹痛、腹泻、尿痛等），及时发现感染加重或新的感染灶，并报告医生给予相应处理。（八）知识缺乏的护理1.疾病知识指导：向患者及家属讲解ka氏棘阿米巴肺炎的病因（如接触受污染的水、土壤等）、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药。尤其是糖尿病药物的使用，指导患者正确注射胰岛素，监测血糖变化。3.家庭护理指导：指导家属掌握患者的翻身、拍背、雾化吸入等护理方法，以及皮肤护理、饮食护理等知识。告知患者出院后注意休息，避免劳累，保持室内空气流通，避免接触受污染的环境。定期复查血常规、胸部CT、血糖等指标，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、SpO₂、血气分析、感染指标及影像学变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，入院时及时发现患者SpO₂偏低，给予HFNC氧疗，有效改善了患者的氧合状态。2.个性化护理措施：针对患者的个体情况（如糖尿病、长期卧床），制定了个性化的护理方案。如在营养护理中，结合糖尿病病情给予糖尿病专用肠内营养制剂；在皮肤护理中，采用气垫床、减压贴等措施预防压疮，取得了良好的效果。3.多学科协作：积极与营养科、内分泌科等科室协作，共同为患者制定治疗和护理方案。营养科医生根据患者的营养状况制定了个性化的饮食方案，内分泌科医生协助调整糖尿病治疗方案，促进了患者的康复。4.心理护理到位：重视患者的心理状态，通过沟通交流、心理支持等措施，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.对ka氏棘阿米巴肺炎的认识不足：ka氏棘阿米巴肺炎较为罕见，护理人员在患者入院初期对该病的临床表现、护理要点掌握不够全面，导致在护理过程中存在一定的盲目性。例如，在痰液检查方面，初期未及时考虑到寄生虫感染的可能，延误了病因诊断。2.康复护理介入较晚：患者因脑梗死后遗症长期卧床，左侧肢体活动不利，但在护理过程中，康复护理介入较晚（入院第5天），不利于患者肢体功能的恢复和肺部感染的控