克罗恩病瘘管造影的护理个案

克罗恩病瘘管造影的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，32岁，因“反复腹痛、腹泻5年，肛周流脓伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重48kg，身高160-，体重x（BMI）18.75kg/m²，低于正常范围（18.5-23.9kg/m²）。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈阵发性隐痛，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，无黏液脓血便，无里急后重感。曾于当地医院就诊，行肠镜检查示“回肠末端及结肠黏膜充血水肿，多发浅溃疡”，病理活检提示“非干酪性肉芽肿”，诊断为“克罗恩病”。予美沙拉嗪肠溶片（1.0g，tid）口服治疗后，症状缓解出院。出院后患者规律服药3年，自行停药2年。1周前患者出现肛周持续性疼痛，伴流脓，量约5-10ml/日，呈淡黄色浑浊液体，伴有发热，体温波动于37.8-38.5℃，腹痛、腹泻症状加重，每日腹泻5-6次，为稀水样便，遂来我院就诊，门诊以“克罗恩病活动期、肛周瘘管形成”收入院。（三）既往史否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地。（四）身体评估1.全身情况：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹及脐周压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况：肛周皮肤红肿，距肛门约3-左侧可见一瘘口，直径约0.5-，有淡黄色浑浊液体溢出，触痛明显，指检肛门括约肌张力可，直肠黏膜光滑，未触及肿物，退指指套无染血，于齿状线附近可触及一硬结，压痛阳性。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.2%（正常参考值50-70%），血红蛋白105g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数320×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）；血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）；粪便常规+潜血：白细胞（+），红细胞（±），潜血阳性；肝肾功能、电解质、血糖未见明显异常。2.影像学检查：腹部超声：右下腹肠管增厚，回声不均匀，肠间隙可见少量积液；盆腔MRI：提示肛周多发瘘管形成，主瘘管长约2.5-，直径约0.8-，累及左侧肛提肌，伴周围软组织水肿。3.内镜检查：入院后完善肠镜检查示：回肠末端黏膜充血水肿，可见多发纵行溃疡，覆黄白苔，肠腔狭窄，内镜通过困难；结肠各段黏膜散在充血水肿及浅溃疡，病理活检提示“黏膜慢性炎症，可见非干酪性肉芽肿”。（六）诊断与治疗原则1.诊断：克罗恩病（回结肠型，活动期，中度）、肛周瘘管（复杂性）。2.治疗原则：予抗感染、营养支持、调节肠道菌群、抑制肠道炎症反应治疗，待病情稳定后行瘘管造影检查明确瘘管走行及范围，为后续治疗方案制定提供依据。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肛周瘘管炎症刺激、肠道炎症有关。2.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、肠道吸收障碍、炎症消耗有关。3.有感染的危险：与瘘管长期流脓、机体抵抗力下降有关。4.腹泻：与肠道炎症、肠道功能紊乱有关。5.焦虑：与疾病反复发作、担心检查治疗效果及预后有关。6.知识缺乏：缺乏克罗恩病及瘘管造影检查相关知识。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。2.患者营养状况改善，血清白蛋白升至35g/L以上，体重每周增加0.5-1kg。3.患者肛周瘘口感染得到控制，流脓减少或停止，体温恢复正常。4.患者腹泻次数减少至每日2次以下，粪便性状成形或糊状。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。6.患者及家属掌握克罗恩病疾病知识、瘘管造影检查前后注意事项。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发缓解因素。入院时患者肛周疼痛NRS评分6分，右下腹腹痛NRS评分4分。2.体位指导：指导患者采取舒适体位，如侧卧位，避免压迫肛周瘘口部位，减轻疼痛。休息时可适当抬高床头15-30°，缓解腹部不适。3.*局部护理：每日用0.9%氯化钠溶液清洁肛周瘘口及周围皮肤，清洁后用无菌纱布轻轻蘸干，避免摩擦刺激。遵医嘱予氧化锌软膏涂抹肛周皮肤，保护皮肤黏膜，防止皮肤破损继发感染。4.用药护理：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h缓解疼痛，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者用药3天后，肛周疼痛NRS评分降至3分，腹痛NRS评分降至2分。5.非药物镇痛：通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移患者注意力，缓解疼痛感受。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。（二）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者营养状况进行评估，患者为中度营养不良。结合实验室检查结果，制定个性化营养支持方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、易消化、少渣饮食，避免辛辣、刺激性、生冷食物及乳制品、豆制品等易产气食物。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量适中。具体饮食举例：早餐可食用小米粥、蒸蛋羹、软面条；午餐可食用鱼肉泥、鸡肉粥、冬瓜汤；晚餐可食用豆腐脑、蔬菜粥、馒头；加餐可选用酸奶（无乳糖）、香蕉、营养粉等。3.肠内营养支持：因患者血清白蛋白较低，肠道吸收功能稍差，遵医嘱予肠内营养制剂（安素）50g，用温开水冲调至200ml，每日2次口服，补充营养。用药前向患者解释肠内营养制剂的作用及服用方法，观察患者服用后有无腹胀、腹泻等不良反应。患者服用1周后，未出现明显不适，血清白蛋白升至33g/L。4.静脉营养支持：遵医嘱予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，qd；脂肪乳注射液250ml静脉滴注，qd，补充能量及蛋白质。输液过程中严格控制输液速度，氨基酸注射液滴速为40滴/分，脂肪乳注射液滴速为30滴/分，防止发生不良反应。定期监测患者肝肾功能、电解质及血糖变化，及时调整输液方案。5.营养状况监测：每周测量患者体重1次，每3天复查血常规、血清白蛋白、电解质等指标，评估营养支持效果。患者入院2周后，体重增至50kg，血清白蛋白升至36g/L，血红蛋白升至112g/L，营养状况明显改善。（三）感染预防与控制护理1.体温监测：每日监测患者体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量，记录体温变化情况。患者入院时体温38.2℃，遵医嘱予物理降温（温水擦浴），并密切观察体温变化。2.抗感染治疗护理：遵医嘱予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠溶液100ml中静脉滴注，qd；甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，q12h抗感染治疗。严格执行无菌操作技术，输液前认真核对药物名称、剂量、有效期，确保输液安全。观察患者用药后有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，患者用药5天后，体温恢复正常，波动于36.5-37.2℃。3.瘘口护理：每日更换肛周瘘口敷料2次，如有渗液增多及时更换。更换敷料时戴无菌手套，用0.9%氯化钠溶液彻底清洁瘘口，观察瘘口有无红肿、渗液颜色及量的变化。遵医嘱予康复新液纱布湿敷瘘口，每日2次，促进瘘口愈合。4.皮肤护理：保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，避免使用刺激性肥皂。清洗后用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹皮肤保护剂，防止皮肤浸渍、破损。患者住院期间肛周皮肤未发生破损及感染加重情况。5.环境护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。限制探视人员，减少交叉感染机会。（四）腹泻护理1.腹泻评估：记录患者每日腹泻次数、粪便性状、量及伴随症状，观察有无脱水及电解质紊乱表现。患者入院时每日腹泻5-6次，为稀水样便。2.用药护理：遵医嘱予蒙脱石散3g口服，tid；双歧杆菌四联活菌片1.5g口服，tid，调节肠道菌群，保护肠黏膜，减少腹泻次数。指导患者蒙脱石散与双歧杆菌四联活菌片间隔2小时服用，以保证药效。患者用药3天后，腹泻次数减少至每日3-4次，粪便性状转为糊状；用药1周后，腹泻次数减少至每日2次以下，粪便性状基本成形。3.液体补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以补充腹泻丢失的水分。如患者出现口渴、尿少、皮肤弹性差等脱水表现，及时遵医嘱予口服补液盐或静脉补液治疗。患者住院期间未发生脱水及电解质紊乱。4.肛周护理：腹泻次数较多时，加强肛周皮肤护理，每次排便后用温水清洗，涂抹护臀膏，防止肛周皮肤糜烂、感染。指导患者排便时避免用力过猛，防止加重肛周瘘管损伤。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分65分，存在中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑原因主要为担心疾病反复发作、瘘管造影检查疼痛及治疗效果。2.沟通与支持：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者详细讲解克罗恩病的疾病知识、治疗方案及预后，告知患者随着医疗技术的发展，克罗恩病通过规范治疗可以有效控制病情，减轻患者对疾病的恐惧。3.检查相关心理疏导：向患者介绍瘘管造影检查的目的、方法、过程及注意事项，说明检查过程中可能出现的不适及应对措施，让患者对检查有充分的了解，减轻其对检查的焦虑。邀请同病种康复患者与患者交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到关爱。患者住院2周后，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理。（六）瘘管造影检查前后护理1.检查前护理（1）病情评估：检查前再次评估患者生命体征、肛周瘘口情况及营养状况，确认患者无发热、严重腹泻及肛周感染加重等情况，血清白蛋白升至36g/L，符合造影检查条件。（2）饮食准备：检查前1天给予患者流质饮食，如米汤、藕粉、菜汁等，避免食用粗纤维食物。检查前6小时禁食、禁水，防止检查过程中呕吐、误吸。（3）肠道准备：遵医嘱予聚乙二醇电解质散137.15g加入温开水2000ml中，于检查前1天18:00开始服用，每30分钟服用500ml，2小时内服完。服用后观察患者排便情况，直至排出无色或淡黄色清水样便，确保肠道清洁。患者服用后排便8次，最终排出清水样便，肠道准备合格。（4）药物准备：准备好造影剂（泛影葡胺）、生理盐水、无菌注射器、消毒用品等检查所需物品。遵医嘱予地西泮5mg口服，30分钟后行造影检查，以减轻患者紧张情绪及检查过程中的不适。（5）健康宣教：向患者及家属详细讲解造影检查的流程、配合要点及注意事项，告知患者检查过程中需保持体位不动，如有不适及时告知医护人员。2.检查中护理（1）体位护理：协助患者取左侧卧位，双膝屈曲，充分暴露肛周部位。检查过程中根据医生要求调整患者体位，如俯卧位、截石位等，确保检查顺利进行。（2）生命体征监测：密切监测患者心率、血压、呼吸等生命体征变化，观察患者面色、意识状态，询问患者有无头晕、恶心、腹痛等不适。患者检查过程中生命体征平稳，未出现明显不适。（3）配合操作：协助医生进行肛周瘘口消毒，用无菌注射器抽取泛影葡胺注射液，缓慢注入瘘口内，注入过程中观察患者反应，注入完毕后协助医生进行X线摄片。3.检查后护理（1）病情观察：检查结束后协助患者返回病房，卧床休息30分钟，密切观察患者生命体征、腹痛、腹胀及肛周瘘口情况，观察有无造影剂过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。患者返回病房后生命体征平稳，无明显不适。（2）饮食护理：检查结束后2小时可给予患者少量温开水，如无不适，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后恢复至普通少渣饮食。避免食用辛辣、刺激性食物，防止刺激肠道。（3）排便护理：鼓励患者多饮水，促进造影剂排出。观察患者排便情况，记录排便次数、粪便性状及有无排便困难。患者检查后6小时排出含有造影剂的粪便，无排便困难。（4）瘘口护理：检查后加强肛周瘘口护理，用0.9%氯化钠溶液清洁瘘口，更换敷料，观察瘘口有无渗血、渗液增多等情况。患者检查后瘘口无明显异常。（5）检查结果告知：造影检查结果示“肛周左侧复杂性瘘管，主瘘管长约3-，直径约0.9-，分支瘘管2条，分别通向左侧坐骨直肠窝及肛提肌上方”。及时将检查结果告知患者及家属，结合检查结果向患者讲解后续治疗方案，如药物治疗或手术治疗，让患者及家属有充分的心理准备。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者肛周疼痛及腹痛情况，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，通过NRS评分动态评估疼痛程度，及时调整护理措施，有效缓解了患者疼痛症状，提高了患者舒适度。2.全面营养支持：根据患者营养状况评估结果，制定了饮食指导、肠内营养与静脉营养相结合的营养支持方案，定期监测营养指标及体重变化，及时调整营养支持措施，患者营养状况得到明显改善，为后续检查治疗奠定了良好基础。3.精细化瘘口护理：每日严格执行肛周瘘口清洁、消毒、换药等护理操作，密切观察瘘口情况，及时发现并处理潜在问题，有效控制了瘘口感染，促进了瘘口愈合。4.系统心理干预：通过心理评估、沟通支持、健康宣教、放松训练等多种心理干预措施，有效缓解了患者焦虑情绪，提高了患者治疗依从性。（二）护理不足1.患者疾病知识掌握程度有待提高：虽然对患者进行了健康宣教，但在出院前评估时发现，患者对克罗恩病的长期管理、饮食禁忌等知识掌握不够全面，存在部分认知误区。2.延续性护理计划不够完善：患者出院后需要长期的家庭护理和随访，但本次护理中未制定详细的延续性护理计划，如出院后的饮食指导、用药x、瘘口护理指导及定期随访安排等。3.多学科协作不够紧密：克罗恩病合并肛周瘘管的治疗护理需要消化内科、肛肠