口腔癌术后吞咽训练的护理个案

口腔癌术后吞咽训练的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，56岁，因“舌左侧缘溃疡不愈3月余”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现舌左侧缘溃疡，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无缓解，溃疡逐渐增大，伴轻微疼痛，进食时疼痛加重。为求进一步诊治来我院就诊，门诊病理活检示“舌左侧缘鳞状细胞癌”，遂以“舌癌（T2N1M0）”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，入院后已戒烟戒酒。（二）入院病情评估入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。舌左侧缘可见一约2.0-×1.5-大小溃疡，边缘隆起，质地较硬，触痛阳性，表面覆有少量脓性分泌物。双侧颈部可触及肿大淋巴结，左侧颈部淋巴结约1.5-×1.0-，右侧约1.0-×0.8-，活动度可，无压痛。口腔卫生尚可，牙龈无红肿，牙齿排列整齐，无松动。咽喉部黏膜无充血水肿，扁桃体无肿大。辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显占位性病变。颈部增强CT示舌左侧缘占位性病变，考虑恶性肿瘤，左侧颈部淋巴结肿大，考虑转移可能性大。头颅MRI未见明显异常。（三）手术情况患者于2025年3月15日在全麻下行“舌左侧缘部分切除术+左侧颈淋巴结清扫术”。手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧、禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染、止血、营养支持等治疗。术后病理示：舌左侧缘鳞状细胞癌Ⅱ级，侵犯黏膜下层，切缘未见癌组织，左侧颈部淋巴结1/8见癌转移。（四）术后吞咽功能评估术后第3天，患者生命体征平稳，意识清楚，胃肠减压管通畅，引出少量胃液。遵医嘱拔除胃肠减压管，开始进行吞咽功能评估。采用洼田饮水试验进行初步评估：患者取坐位，饮温开水30ml，观察其吞咽情况。患者饮水过程中出现呛咳，饮水时间约15秒，部分水从口角漏出，评估结果为3级。为进一步明确吞咽功能障碍程度，术后第5天行吞咽功能电视荧光造影检查（VFSS）。检查结果示：口腔期吞咽时间延长至8秒（正常参考值3-5秒），舌运动协调性差，食物团块在口腔内滞留明显；咽期吞咽反射延迟，喉上抬幅度不足3-（正常参考值≥5-），会厌谷及梨状窝有食物残留，未见明显误吸征象。根据VFSS结果，患者吞咽功能障碍程度为中度，主要表现为口腔期和咽期吞咽功能异常。同时，对患者的营养状况进行评估：术后第5天体重58kg，较入院时体重60kg下降2kg，体重x（BMI）20.5kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²），血清白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L），提示患者存在轻度营养风险。心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）进行评估，SAS评分为55分（正常范围＜50分），SDS评分为53分（正常范围＜53分），提示患者存在轻度焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.吞咽功能障碍：与舌部分切除术后舌运动功能受损、吞咽反射延迟有关。2.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难导致进食减少、手术创伤消耗增加有关。3.焦虑：与担心疾病预后、吞咽功能恢复情况及进食困难有关。4.有误吸的风险：与吞咽功能障碍、食物残留有关。5.知识缺乏：与对术后吞咽训练方法、饮食注意事项不了解有关。（二）护理目标1.患者吞咽功能逐渐改善，术后4周洼田饮水试验达到2级或1级，VFSS检查口腔期和咽期吞咽功能指标接近正常。2.患者营养状况得到改善，术后4周体重恢复至入院时水平，血清白蛋白维持在35g/L以上，无明显营养不良表现。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.患者术后住院期间无误吸、吸入性肺炎等并发症发生。5.患者及家属掌握术后吞咽训练方法和饮食注意事项，能独立完成吞咽训练。（三）护理措施要点针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施：一是开展个性化吞咽训练，包括基础吞咽训练和摄食训练；二是实施营养支持护理，根据吞咽功能情况调整饮食方案，必要时给予肠内营养支持；三是进行心理护理，缓解患者焦虑情绪；四是加强病情观察，预防误吸等并发症；五是开展健康宣教，指导患者及家属掌握相关知识和技能。三、护理过程与干预措施（一）吞咽训练护理1.基础吞咽训练（术后第5天开始）（1）口腔运动训练：①舌运动训练：指导患者进行舌前伸、后缩、左右摆动、上抬运动，每个动作保持5秒，重复10次为1组，每日3组。训练初期，患者舌运动幅度小、协调性差，护士用无菌纱布包裹食指协助患者进行舌运动，逐渐过渡到患者自主运动。②鼓腮训练：指导患者闭口鼓腮，使两侧面颊充满气体，保持5秒后放松，重复10次为1组，每日3组。③张闭口训练：指导患者缓慢张口至最大幅度，保持5秒后缓慢闭口，重复10次为1组，每日3组。④下颌运动训练：指导患者下颌前伸、后缩、左右移动，每个动作保持5秒，重复10次为1组，每日3组。（2）空吞咽训练：指导患者取坐位，颈部稍前屈，进行空咽动作，每次吞咽后停留2秒，重复15次为1组，每日3组。训练过程中，护士用手触摸患者喉结，观察喉上抬情况，及时给予指导和纠正。（3）冰刺激训练：用冰棉签蘸取少量生理盐水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁，每次刺激后指导患者进行空吞咽动作，重复5-8次为1组，每日2组。冰刺激可促进吞咽反射的恢复，提高吞咽敏感性。（4）呼吸与吞咽协调训练：指导患者进行腹式呼吸训练，先深吸气，然后缓慢呼气，在呼气末进行空吞咽动作，重复10次为1组，每日3组。训练患者在吞咽时屏住呼吸，防止食物误吸入气管。2.摄食训练（术后第7天开始，在基础吞咽训练基础上进行）（1）进食前准备：①环境准备：保持进食环境安静、整洁，避免分散患者注意力。②患者准备：协助患者取坐位，身体前倾30°，头稍向患侧倾斜（患者为舌左侧切除，头稍向左倾斜），这样可利用重力作用使食物顺利通过健侧口腔，减少食物残留。③食物准备：根据患者吞咽功能评估结果，初期选择稠厚流质食物，如米糊、藕粉、稠粥等，食物温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激。（2）进食过程指导：①进食姿势：指导患者保持正确的进食姿势，避免低头或仰头进食。②进食速度：采用少量多次的进食方式，每次喂食量约5-10ml，喂食间隔时间3-5秒，待患者完全吞咽后再进行下一次喂食。③进食方法：用勺子将食物送至患者健侧舌根部，刺激患者吞咽反射，待患者吞咽后，再用少量水帮助清洁口腔残留食物。④观察情况：进食过程中密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、面色发绀等误吸征象，一旦出现异常，立即停止进食，协助患者取坐位，轻拍背部，促进食物咳出。（3）进食后护理：进食后协助患者取坐位或半坐卧位30分钟，避免立即平卧，防止食物反流。用温开水或漱口液帮助患者清洁口腔，清除口腔内食物残留，保持口腔清洁，预防感染。随着患者吞咽功能的改善，逐渐调整食物性状，从稠厚流质过渡到半流质食物（如面条、馄饨、蛋羹等），再过渡到软食（如软饭、鱼肉泥、蔬菜泥等）。术后第2周，患者洼田饮水试验改善为2级，可顺利饮用30ml温开水无呛咳；术后第3周，患者可进食半流质食物无明显不适；术后第4周，患者可进食软食，洼田饮水试验达到1级。（二）营养支持护理1.肠内营养支持（术后第1-6天）：患者术后禁食水期间，给予鼻饲管肠内营养支持。选择全营养配方制剂，每日总量根据患者体重和营养需求计算，约1500-1800ml，分6-8次输注，每次输注量200-300ml，输注速度为50-60ml/h。输注前检查鼻饲管在位情况，输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良反应。术后第3天，患者出现轻微腹胀，遵医嘱减慢输注速度至40ml/h，并给予腹部按摩，症状逐渐缓解。2.经口进食营养指导（术后第7天开始）：根据患者吞咽功能恢复情况，逐渐增加经口进食量。初期以稠厚流质食物为主，保证每日蛋白质、热量、维生素等营养物质的摄入。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐热量约300-400kcal。饮食中增加优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品等，同时搭配新鲜蔬菜和水果，保证营养均衡。术后第2周，患者经口进食量逐渐增加，鼻饲管拔除。术后第4周，患者体重恢复至59.5kg，血清白蛋白36g/L，营养状况得到明显改善。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予患者关心和支持。每天抽出一定时间与患者交谈，了解患者的心理状态，及时给予心理疏导。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解口腔癌术后吞咽功能恢复的过程、吞咽训练的重要性和方法，让患者了解疾病的预后，增强患者康复的信心。同时，介绍成功案例，鼓励患者积极配合治疗和护理。3.情绪干预：患者因吞咽困难、进食不便出现焦虑情绪时，护士及时给予安慰和鼓励，指导患者采用深呼吸、听音乐、与家属交流等方式缓解焦虑。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。术后第3周，患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。（四）并发症预防护理1.误吸预防：密切观察患者进食过程，指导患者掌握正确的进食姿势和方法。进食前评估患者吞咽功能，选择合适的食物性状。进食后协助患者清洁口腔，保持口腔卫生。定期为患者翻身、拍背，促进痰液排出。术后住院期间，患者未发生误吸、吸入性肺炎等并发症。2.口腔感染预防：术后每日给予口腔护理2次，采用生理盐水和呋喃西林溶液交替漱口，保持口腔清洁。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡、分泌物等情况，发现异常及时处理。术后第5天，患者口腔黏膜轻度红肿，遵医嘱增加漱口次数至每日4次，症状逐渐好转。3.颈部伤口护理：观察颈部伤口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象，保持伤口敷料清洁干燥。指导患者避免颈部剧烈活动，防止伤口裂开。术后第7天，颈部伤口拆线，愈合良好。（五）健康宣教1.吞咽训练指导：向患者及家属详细演示吞咽训练的方法和注意事项，包括口腔运动训练、空吞咽训练、摄食训练等，确保患者及家属能够正确掌握。发放吞咽训练指导手册，方便患者在家中进行训练。2.饮食指导：告知患者术后饮食的原则和注意事项，如少食多餐、细嚼慢咽、避免进食辛辣刺激性食物、过热过冷食物等。指导患者根据吞咽功能恢复情况逐渐调整食物性状，避免进食过硬、过干食物。3.复查指导：告知患者术后复查的时间和项目，术后1个月、3个月、6个月定期复查，复查项目包括口腔检查、颈部超声、血常规、肝肾功能等，以便及时了解病情恢复情况。4.生活方式指导：鼓励患者保持良好的生活习惯，戒烟戒酒，避免接触致癌因素。适当进行体育锻炼，增强体质，提高免疫力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化吞咽训练方案：根据患者的吞咽功能评估结果，制定了个性化的吞咽训练方案，从基础吞咽训练到摄食训练，循序渐进，逐步改善患者的吞咽功能。在训练过程中，根据患者的恢复情况及时调整训练内容和强度，提高了训练效果。2.多学科协作护理：在患者的护理过程中，加强了与医生、营养师、康复师等多学科团队的协作。医生根据患者的病情制定治疗方案，营养师为患者制定营养支持计划，康复师指导吞咽训练方法，护士协调各方面资源，为患者提供全面、系统的护理服务，促进了患者的康复。3.密切的病情观察：术后密切观察患者的生命体征、吞咽功能、营养状况、伤口情况等，及时发现问题并采取相应的护理措施，预防了并发症的发生。例如，患者术后出现轻微腹胀时，及时减慢鼻饲管输注速度，给予腹部按摩，症状得到及时缓解。（二）护理不足1.吞咽训练的趣味性不足：患者在进行吞咽训练过程中，由于训练内容相对单一、枯燥，容易出现疲劳和抵触情绪，影响训练的积极性和效果。2.对患者家属的培训不够充分：虽然对患者进行了详细的健康宣教，但对患者家属的培训不够系统和深入，部分家属对吞咽训练方法和饮食注意事项掌握不够熟练，无法在患者出院后给予有效的协助。3.吞咽功能评估的维度不够全面：在对患者吞咽功能进行评估时，主要采用了洼田饮水试验和VFSS检查，缺乏对患者吞咽相关肌肉力量、协调性等方面的量化评估，评估结果的准确性和全面性有待进一步提高。（三）改进措施1.增加吞咽训练的趣味性：在吞咽训练过程中，引入一些趣味性的训练方法，如吹气球、吹蜡烛、吞咽体操等，提高患者的训练积极性。同时，根据患者的兴趣爱好，选择合适的音乐或视频作为训练背景，缓解患者的疲劳感。2.加强对患者家属的培训：制定详细的家属培训计划，采用理论讲解、操作演示、现场考核等方式，对患者家属进行系统的培训。培训内容包括吞咽训练方法、饮食护理、并发症预防等，确保家属能够熟练掌握相关知识和技能。出院前对家属进行考核，考核合格后方可让患者出院，并建立家属沟通群，定期进行随访和指导。3.完善吞咽功能评估体系：引入更多先进的吞咽功能评估工具和方法，如表面肌电图、吞咽压力测定等，对患者吞咽相关肌肉力量、