口腔颌面部外伤清创的护理个案

口腔颌面部外伤清创的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“面部外伤后疼痛、出血伴张口受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者系骑电动车时与小汽车相撞，面部着地受伤，伤后即感面部剧烈疼痛，左侧面颊部有活动性出血，张口困难，无昏迷、呕吐，无头痛、头晕，无胸闷、气促。由家属急送我院急诊，急诊行简单止血包扎后以“口腔颌面部多发软组织裂伤、左侧下颌骨颏部骨折？”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒烟戒酒。（二）入院评估1.生命体征评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，查体合作。2.专科检查评估面部不对称，左侧面颊部明显肿胀，可见一约4.0-×2.5-不规则创口，创缘不整齐，深及皮下组织，部分肌肉断裂，创口内可见少量泥沙样异物，有活动性渗血；左侧眼睑肿胀，结膜轻度充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻外形无明显畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物；左耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。口腔内检查：张口度约1.5-（三指测量法），张口型偏左，左侧下颌牙龈黏膜充血肿胀，左侧下颌骨颏部可触及骨擦音及异常活动，牙列完整，咬合关系紊乱，11、12牙牙龈轻度挫伤，无松动及脱落。3.辅助检查评估急诊血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。急诊头颅+颌面部CT平扫示：左侧下颌骨颏部骨折，骨折线累及下颌骨体部，断端轻度移位；左侧面颊部软组织肿胀，皮下可见气体影，考虑异物可能；颅内未见明显出血灶，颅骨未见骨折。4.心理社会评估患者因突发外伤导致面部畸形、疼痛及张口受限，担心面部瘢痕影响外观及术后恢复效果，情绪焦虑不安，对治疗及护理配合度一般。家属对患者病情较为担忧，积极寻求医疗帮助，希望得到优质的治疗和护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断急性疼痛：与面部软组织裂伤、下颌骨骨折有关。有感染的风险：与创口污染、异物残留、机体抵抗力下降有关。焦虑：与担心外伤预后、面部外观及治疗效果有关。营养失调：低于机体需要量的风险：与张口受限、进食困难有关。有皮肤完整性受损的风险：与面部肿胀、创口分泌物刺激有关。知识缺乏：与对口腔颌面部外伤清创术后护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。患者创口无红肿、渗液、发热等感染征象，血常规等感染指标恢复正常。患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗及护理。患者营养状况维持良好，体重无明显下降，血清白蛋白等营养指标正常。患者面部皮肤保持完整，无压疮、湿疹等皮肤问题。患者及家属掌握口腔颌面部外伤清创术后护理及康复知识。（三）护理措施计划1.疼痛管理护理计划遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次；密切观察患者疼痛变化，每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度并记录；指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等缓解疼痛；保持病室安静、舒适，减少外界刺激。2.感染预防护理计划术前协助医生彻底清创，清除创口内异物及坏死组织；术后遵医嘱给予抗生素，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次；保持创口敷料清洁干燥，若敷料渗血、渗液较多及时更换；指导患者饭后用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，保持口腔清洁；密切观察患者体温、创口情况及血常规变化，若出现体温升高、创口红肿热痛、白细胞计数升高等感染征象，及时报告医生处理。3.心理护理计划主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因；向患者及家属详细讲解病情、治疗方案及预后情况，展示成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；家属给予患者更多的关心和陪伴，共同缓解患者焦虑情绪。4.营养支持护理计划评估患者张口受限程度，根据情况给予流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、稀粥、果汁等；指导患者采用吸管或小勺进食，避免用力咀嚼；必要时给予肠内营养制剂，如能全力，保证营养摄入；定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据结果调整饮食方案。5.皮肤护理计划保持患者面部皮肤清洁，每日用温水擦拭面部（避开创口）；观察面部肿胀情况，遵医嘱给予冷敷或热敷，减轻肿胀；避免患者抓挠面部皮肤，防止皮肤破损；若面部出现汗液、分泌物等及时清洁，保持皮肤干燥。6.健康指导计划向患者及家属讲解口腔颌面部外伤清创术后的注意事项，如创口护理、饮食要求、休息与活动等；指导患者进行张口训练的方法及时间，促进张口功能恢复；告知患者复诊时间及复查项目，如颌面部CT、血常规等；提醒患者戒烟戒酒，避免食用辛辣刺激性食物，促进创口愈合。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测患者入院后立即安置于急诊观察室，给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，并记录于护理单上。入院时患者血压125/80mmHg，脉搏88次/分，呼吸19次/分，体温36.8℃，血氧饱和度98%。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，有无头晕、呕吐等症状。患者神志清楚，无呕吐，但精神萎靡，急性病容。同时密切观察创口出血情况，左侧面颊部创口有活动性渗血，立即用无菌纱布压迫止血，并及时更换渗血敷料，保持创口清洁。2.疼痛护理干预采用NRS疼痛评分法评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为7分，主诉面部剧烈疼痛。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟再次评估疼痛评分降至5分，1小时后降至4分。期间指导患者听舒缓音乐分散注意力，患者表示疼痛有所缓解。告知患者若疼痛加剧及时告知护士，以便及时处理。3.术前准备干预协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保检查结果及时回报。检查结果显示患者凝血功能正常，肝肾功能无异常，心电图及胸片未见明显异常，无手术禁忌症。术前禁食禁水6小时，告知患者禁食禁水的目的是防止麻醉时呕吐物误吸。备皮范围为面部及颈部，清洁皮肤，去除面部油脂及污垢。准备好手术所需的器械、敷料及药品，如无菌清创包、生理盐水、碘伏、利多ka因等。与手术室护士做好交接工作，核对患者信息、手术名称及部位等。4.心理护理干预术前患者情绪较为焦虑，反复询问手术效果及面部瘢痕情况。护士主动与患者沟通，详细讲解口腔颌面部外伤清创术的过程、目的及术后恢复情况，告知患者医生会尽量减小瘢痕，术后可给予抗瘢痕治疗。向患者展示类似病例的术后恢复图片，增强其治疗信心。家属也在旁陪伴，给予患者鼓励和支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，术前疼痛评分降至3分，能积极配合术前准备工作。（二）术中护理配合1.体位护理配合患者进入手术室后，协助患者取仰卧位，头偏向右侧，便于医生进行左侧面颊部创口清创操作。在患者头部下方垫软枕，保持头部舒适且固定，防止术中体位移动影响手术操作。同时注意保护患者隐私，盖好手术被单。2.器械与物品配合术前与手术医生、麻醉医生共同核对手术器械、敷料及药品，确保物品齐全、无菌。术中根据医生需求及时传递器械，如手术刀、剪刀、镊子、止血钳等，保持器械传递准确、迅速。密切观察手术x情况，及时补充所需物品，如无菌纱布、生理盐水等。3.病情观察与生命体征监测术中密切监测患者生命体征，每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并记录于手术护理记录单上。患者术中生命体征平稳，血压维持在120-130/75-85mmHg之间，脉搏75-85次/分，呼吸16-18次/分，血氧饱和度98%-99%。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，有无出血过多等症状。手术过程中患者出血量约50ml，无明显出血过多情况。（三）术后护理干预1.病情观察与生命体征监测患者术后返回病房，安置于监护病房，给予平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。密切监测生命体征，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次。术后2小时患者体温37.0℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。观察患者意识状态、面色、创口出血情况，有无头晕、呕吐等症状。患者神志清楚，无呕吐，左侧面颊部创口敷料干燥，无明显渗血。术后6小时患者体温升至37.5℃，给予物理降温，用温水擦拭额头、腋窝、腹gu沟等部位，30分钟后体温降至37.2℃。2.创口护理干预术后保持创口敷料清洁干燥，每日观察创口有无红肿、渗液、发热等感染征象。术后第一天换药时，可见创口创缘对合良好，无明显红肿及渗液，创口内肉芽组织新鲜。用碘伏消毒创口周围皮肤，更换无菌敷料，操作过程中严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。指导患者避免触碰创口，不要自行更换敷料。术后第三天换药时，创口仍无感染征象，继续保持创口清洁。3.口腔护理干预术后患者张口受限，口腔清洁难度较大，指导患者饭后用复方氯己定含漱液漱口，每次含漱3-5分钟，每日4-6次。对于口腔内难以清洁的部位，用无菌棉签蘸取生理盐水擦拭。术后第一天口腔护理时，可见口腔内牙龈轻度充血肿胀，无食物残渣残留。告知患者保持口腔清洁的重要性，防止口腔感染影响创口愈合。4.疼痛护理干预术后每4小时采用NRS疼痛评分法评估患者疼痛程度，术后返回病房时患者疼痛评分为5分，主诉创口疼痛。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时疼痛评分降至3分。术后第一天早晨患者疼痛评分为4分，再次给予止痛药物后降至2分。术后第二天患者疼痛评分稳定在2-3分之间，无需再使用止痛药物，患者表示疼痛可忍受。5.营养支持护理干预术后患者张口度约1.5-，给予流质饮食，如牛奶、豆浆、果汁、稀藕粉等。指导患者用吸管缓慢进食，避免用力吸吮。每日评估患者进食情况，确保患者每日摄入足够的热量和营养。术后第一天患者进食约800ml流质饮食，无腹胀、腹泻等不适。术后第三天患者张口度略有改善，约2.0-，改为半流质饮食，如稀粥、烂面条、鸡蛋羹等，患者进食量增加至1200ml左右。定期监测患者体重，术后一周患者体重无明显下降，血清白蛋白35g/L，血红蛋白125g/L，营养状况维持良好。6.皮肤护理干预每日用温水擦拭患者面部皮肤（避开创口），保持皮肤清洁干燥。观察左侧面颊部肿胀情况，术后24小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻肿胀和疼痛。术后24小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。术后第一天患者左侧面颊部肿胀明显，术后第三天肿胀逐渐减轻，术后一周肿胀基本消退。患者面部皮肤完整，无压疮、湿疹等皮肤问题。7.心理护理干预术后患者仍担心面部瘢痕及恢复情况，护士每日与患者沟通交流，观察其情绪变化。向患者展示创口愈合情况，告知患者创口愈合良好，术后瘢痕会逐渐淡化。鼓励患者适当进行活动，转移注意力，缓解焦虑情绪。家属也给予患者充分的关心和支持，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合术后护理和康复训练。8.康复训练干预术后第三天开始指导患者进行张口训练，先让患者做张口、闭口动作，每次10-15分钟，每日3-4次。逐渐增加张口幅度，避免过度用力导致创口裂开。术后一周患者张口度恢复至3.0-，能正常张口进食。同时指导患者进行面部肌肉功能训练，如鼓腮、微笑等，促进面部肌肉功能恢复。9.用药护理干预术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，共使用5天。用药前严格执行三查七对制度，观察患者有无药物过敏反应。患者用药期间无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等过敏症状。同时给予维生素C注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次，促进创口愈合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分及时给予止痛药物，并结合分散注意力的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后患者疼痛评分能较快降至3分以下，减少了疼痛对患者身心的不良影响。2.感染预防措施到位：术前协助医生彻底清创，术后严格执行无菌操作，保持创口敷料清洁干燥，指导患者做好口腔护理，遵医嘱合理使用抗生素，患者术后未出现感染征象，创口愈合良好。血常规等感染指标逐渐恢复正常，体现了感染预防护理的有效性。3.营养支持个性化：根据患者张口受限程度及时调整饮食方案，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，确保患者摄入足够的营养。定期监测营养指标，根据结果调整饮食，患者术后营养状况维持良好，为创口愈合提供了有力保障。4.心理护理贯穿全程：术前、术后均密切关注患者的心理状态，及时给予心理支持和安慰，向患者及家属讲解病情和治疗方案，增强其治疗信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，积极配合治疗和护理，促进了患者的康复。（二）护理不足1.康复训练指导不够细致：在指导患者进行张口训练时，虽然制定了训练计划，但对于训练的强度和频率没有根据患者的具体恢复情况进行个体化调整。部分患者在训练过程中出现轻微不适，未能及时发现并调整训练方案。2.健康指导内容不够全面：在向患者及家属进行健康指导时，主要侧重于创口护理、饮食要求和康复训练，对于术后可能出现的并发症及应对措施讲解不够详细。患者及家属对并发症的认识不足，不利于及时发现和处理问题。3.与患者沟通的深度不够：虽然每日与患者沟通交流，但更多的是关注病情和护理操作，对于患者内心深处的担忧和需求了解不够深入。未能充