口腔颌面部肿瘤术后的护理个案

口腔颌面部肿瘤术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，退休教师，因“左侧颊黏膜溃疡3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因发现左侧颊黏膜出现黄豆大小溃疡，伴轻微疼痛，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无明显缓解。1周前溃疡面积增大至蚕豆大小，疼痛加剧，影响进食，遂来我院口腔科就诊。门诊行左侧颊黏膜溃疡活检术，病理结果提示“左侧颊黏膜鳞状细胞癌（Ⅱ级）”，为进一步治疗收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。（二）主诉与现病史主诉：左侧颊黏膜溃疡3月余，加重伴疼痛1周。现病史：患者3个月前偶然发现左侧颊黏膜有一黄豆大小溃疡，呈灰白色，边界不清，触痛明显，无发热、头痛等不适。自行使用“西瓜霜喷剂”“口腔溃疡散”等药物治疗，溃疡未愈合。1周前溃疡面积扩大至2.0-×1.5-，疼痛加剧，进食时疼痛明显加重，只能进食流质饮食。为求进一步诊治，于2025年10月10日来我院门诊就诊，门诊以“左侧颊黏膜癌”收入院。患者发病以来，精神尚可，食欲差，睡眠差，二便正常，体重减轻5kg。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片（20mg，bid）”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区接触史。吸烟史30年，每天约10支，已戒烟5年；饮酒史20年，每周饮酒2-3次，每次约50ml白酒，已戒酒3年。否认粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均体健。家族史：否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。（四）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²。2.专科情况：左侧颊黏膜可见一2.0-×1.5-大小溃疡，呈菜花状，边界不清，质地硬，触痛明显，表面覆有灰白色假膜，周围黏膜充血水肿。左侧颈部可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.0-×0.8-，质中，活动度可，无压痛。张口度约3指，咬合关系正常，牙龈无红肿、出血，牙齿无松动。3.其他系统评估：意识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结除左侧颈部外，其余部位未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化全项：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.1ng/ml，均在正常范围内。2.影像学检查：口腔颌面部CT平扫+增强：左侧颊黏膜增厚，可见一2.1-×1.6-软组织肿块影，边界不清，增强扫描可见不均匀强化，邻近骨质未见明显破坏。左侧颈部可见多发小淋巴结影，最大约1.1-×0.9-，增强扫描可见轻度强化。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：左侧颊黏膜溃疡活检组织病理报告：鳞状细胞癌（Ⅱ级），肿瘤浸润深度约0.5-，未累及肌层。（六）心理社会评估患者得知自己患有肿瘤后，出现焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后容貌改变，害怕影响正常生活。患者文化程度较高，能够主动了解疾病相关知识，但对术后护理及康复过程存在担忧。家属对患者关心体贴，经济条件尚可，能够承担治疗费用，但对术后护理知识了解较少。患者有一定的社交圈子，朋友较多，术后担心社交受到影响。（七）护理诊断1.疼痛：与肿瘤侵犯及手术创伤有关。2.有感染的危险：与手术创伤、口腔卫生不良、机体抵抗力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、进食困难、手术创伤消耗有关。4.焦虑/恐惧：与担心手术效果、术后容貌改变及疾病预后有关。5.清理呼吸道无效：与术后疼痛不敢咳嗽、分泌物增多有关。6.自我形象紊乱：与术后面部组织缺损、容貌改变有关。7.知识缺乏：与缺乏术后护理、康复训练及疾病预防相关知识有关。8.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、*局部受压、引流管刺激有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（术后24-72小时）：患者疼痛评分控制在3分以下；呼吸道通畅，无呛咳、误吸；切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液；口腔卫生良好，无异味及感染迹象；患者焦虑情绪有所缓解。2.长期目标（出院前）：患者营养状况改善，体重逐渐增加；掌握术后康复训练方法；切口愈合良好，无并发症发生；患者能够接受术后容貌改变，自我形象紊乱得到改善；掌握疾病相关知识及自我护理方法，顺利出院。（二）护理重点1.术后24小时内：密切观察生命体征及病情变化，重点监测呼吸、血压及切口出血情况；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物；妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质和量；给予有效的疼痛护理；做好口腔护理。2.术后1-3天：继续观察病情变化及引流情况；加强营养支持，根据患者进食情况调整饮食种类；鼓励患者进行适当的床上活动；加强心理护理，缓解患者焦虑情绪；预防感染及其他并发症。3.术后4-7天：观察切口愈合情况，协助医生进行切口换药；指导患者进行张口训练、吞咽功能训练等康复训练；逐渐增加饮食种类和量；进一步加强心理护理，帮助患者接受自我形象改变。4.术后1周-出院：评估患者营养状况及康复情况；完善出院指导，包括饮食、口腔护理、康复训练、复查时间等；做好患者及家属的健康宣教，提高自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者入院后，责任护士主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术方法、手术效果及术后护理措施，消除患者对手术的陌生感和恐惧感。邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流，分享康复经验，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受，针对患者的焦虑情绪进行心理疏导，指导患者采用深呼吸、听音乐等放松方法缓解焦虑。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化全项、凝血功能、影像学检查等，确保手术顺利进行。术前1天为患者进行皮肤准备，包括面部、颈部及手术区域的清洁，剃除术区周围毛发。口腔准备：术前3天指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每天4-6次，保持口腔清洁。术前12小时禁食，6小时禁饮，遵医嘱给予术前用药，如阿托品、苯巴比妥钠等。3.营养支持：评估患者营养状况，患者体重下降5kg，BMI20.3kg/m²，营养中等。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜汁等，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂，改善患者营养状况，提高手术耐受性。（二）术后护理干预1.生命体征监测：术后患者返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，待生命体征平稳后改为每1-2小时记录1次。术后24小时内密切观察患者意识状态，防止出现麻醉意外。患者术后体温波动在36.5-37.8℃之间，考虑为吸收热，给予物理降温后体温恢复正常。术后血压维持在130-145/80-95mmHg之间，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅是术后护理的重点。术后患者因疼痛不敢咳嗽，容易导致呼吸道分泌物积聚。责任护士定时协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。鼓励患者深呼吸，指导患者有效咳嗽咳痰方法，即先深呼吸3-5次，在呼气末用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠难以咳出的患者，遵医嘱给予雾化吸入，使用生理盐水20ml+氨溴索30mg，每天2次，每次15-20分钟，稀释痰液，促进排出。术后患者未发生呛咳、误吸及肺部感染等并发症，呼吸道通畅。3.切口及引流管护理：患者行左侧颊黏膜癌扩大切除术+左侧颈淋巴结清扫术+邻近瓣修复术，术后左侧面部及颈部各留置1根负压引流管。妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后24小时内引流液为鲜红色，量约150ml；术后24-48小时引流液颜色逐渐变为淡红色，量约80ml；术后48-72小时引流液量明显减少，约30ml，遵医嘱拔除引流管。切口敷料保持清洁干燥，每天更换1次，观察切口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。术后第3天，患者切口敷料有少量淡黄色渗液，及时通知医生，给予换药处理，遵医嘱口服抗生素预防感染，术后第5天切口渗液消失，切口愈合良好。4.疼痛护理：术后疼痛是患者最主要的不适之一，严重影响患者的休息和康复。责任护士采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次。术后6小时内患者疼痛评分为6-7分，遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后疼痛评分降至3分以下。术后12小时患者疼痛评分再次升至4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，疼痛得到缓解。术后24小时后，患者疼痛评分逐渐降至2-3分，指导患者采用听音乐、聊天等分散注意力的方法缓解疼痛，减少镇痛药物的使用。5.口腔护理：术后口腔护理对于预防感染、促进切口愈合至关重要。术后24小时内，患者口腔内有较多分泌物，责任护士使用吸痰管及时吸净口腔分泌物，保持口腔清洁。术后24小时后，指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每天4-6次，每次含漱3-5分钟。对于张口困难的患者，使用口腔护理包进行口腔护理，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及切口周围，每天2次。术后第5天，患者张口度逐渐改善，能够自行漱口，口腔内无异味及感染迹象。6.营养支持护理：术后患者因口腔内切口疼痛，进食困难，容易出现营养失调。术后1-2天，遵医嘱给予鼻饲饮食，通过鼻饲管注入高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、鱼汤、蔬菜汁等，每次200-300ml，每天5-6次，温度控制在38-40℃之间，防止过冷或过热刺激胃肠道。术后3-4天，患者疼痛有所缓解，试行经口进食流质饮食，如牛奶、稀粥等，观察患者有无呛咳、误吸等情况。术后5-7天，逐渐过渡到半流质饮食，如鸡蛋羹、面条、馄饨等，增加饮食的种类和量。术后1周后，患者能够正常进食半流质饮食，体重较术后有所增加，营养状况得到改善。7.心理护理：术后患者因面部组织缺损、容貌改变，容易出现焦虑、抑郁及自我形象紊乱等心理问题。责任护士密切观察患者的心理状态，及时与患者沟通交流，给予心理支持。向患者解释术后容貌改变是暂时的，随着时间的推移会逐渐恢复，鼓励患者接受自己的容貌变化。指导患者进行自我心理调节，保持积极乐观的心态。家属的支持对于患者的心理康复至关重要，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和体贴，增强患者的自信心。术后1周，患者能够接受自己的容貌改变，焦虑情绪明显缓解。8.康复训练指导：术后康复训练对于恢复患者的张口功能、吞咽功能及面部表情功能具有重要意义。术后3天开始，指导患者进行张口训练，患者逐渐张口至最大程度，保持5-10秒，然后闭合，每天3-4次，每次10-15分钟，逐渐增加训练时间和强度。术后5天开始，指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、吞咽唾液训练等，每天3次，每次10分钟。术后1周开始，指导患者进行面部表情肌训练，如鼓腮、微笑、皱眉等，促进面部功能恢复。责任护士每天x患者训练情况，及时纠正不正确的训练方法，确保训练效果。9.皮肤护理：术后患者卧床时间较长，容易发生压疮。责任护士定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺清洁干燥、平整无褶皱，及时更换污染的床单被套。观察患者皮肤情况，特别是骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位，有无红肿、破损等压疮迹象。术后患者皮肤完整，无压疮发生。10.并发症预防与护理：口腔颌面部肿瘤术后常见的并发症有出血、感染、皮瓣坏死、面神经损伤等。责任护士密切观察患者的病情变化，及时发现并发症的早期迹象，并采取相应的护理措施。术后密切观察切口出血情况，如发现切口敷料渗血较多，及时通知医生进行处理。加强口腔护理和切口护理，遵医嘱使用抗生素，预防感染。观察皮瓣的颜色、温度、质地等情况，如发现皮瓣颜色苍白或青紫、温度降低、质地变硬，提示皮瓣血运障碍，及时通知医生处理。观察患者面部表情肌运动情况，如发现患者口角歪斜、眼睑闭合不全等面神经损伤迹象，及时报告医生，并给予营养神经药物治疗。术后患者未发生明显并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者术后恢复良好。术后24小时内生命体征平稳，呼吸道通畅，无呛咳、误吸；术后72小时拔除引流管，切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液；术后1周切口愈合良好，无感染迹象；患者疼痛评分控制在3分以下，营养状况逐渐改善，体重较术后增加2kg；患者掌握了术后康复训练方法，张口度恢复至2指半，吞咽功能正常；患者能够接受术后容貌改变，焦虑情绪明显缓解，自我形象紊乱得到改善；患者及家属掌握了疾病相关知识及自我护理方法，顺利出院。（二）存在的问题1.口腔护理方面：术后早期患者张口困难，口腔护理操作难度较大，部分区域清洁不彻底，存在感染隐患。2.康复训练方面：患者术后早期对康复训练的重要性认识不足，训练依从性较差，训练效果不理想。3.心理护理方面：虽然患者术后焦虑情绪有所缓解，但在面对容貌改变时仍存在一定的心理压力，心理疏导的深度和广度有待进一步加强。4.营养支持方面：术后早期鼻饲饮食的种类和量调整不够及时，未能完全满足患者的营养需求。（