溃疡性结肠炎腹痛的护理个案

溃疡性结肠炎腹痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，38岁，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便3年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者3年前无明显诱因出现左下腹阵发性疼痛，疼痛性质为绞痛，程度约3-4分（NRS评分法），伴腹泻，每日排便4-5次，便中带黏液及少量脓血，无里急后重感，无恶心呕吐。曾于当地医院就诊，行肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid治疗后症状缓解，出院后规律服药半年自行停药。1周前患者因饮食不当（进食辛辣火锅后）再次出现左下腹疼痛，程度较前加重，达5-6分，腹泻次数增至每日7-8次，黏液脓血便量增多，伴乏力、食欲减退，无发热、腹胀。为求进一步诊治来我院，门诊以“溃疡性结肠炎（复发，左半结肠型，活动期）”收入消化内科。（二）入院时病情评估1.症状评估：患者神志清楚，精神萎靡，左下腹持续性胀痛，阵发性加剧，NRS评分6分，疼痛无放射，与进食及排便相关，进食后疼痛加重，排便后可稍缓解。每日排便7-8次，为黏液脓血便，每次量约50-80ml，伴肛门坠胀感。乏力明显，行走需家属搀扶，食欲差，近1周体重下降2kg。睡眠质量差，因腹痛、腹泻每晚觉醒3-4次，每次持续30分钟左右才能再次入睡。2.体格检查：T36.8℃，P92次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。营养中等，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检：肛周皮肤轻度潮红，指套退出时见少量黏液脓血。3.辅助检查：（1）实验室检查：血常规（2025-10-15门诊）：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，Hb105g/L，PLT320×10⁹/L；血沉（ESR）35mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L；粪便常规+潜血：红细胞（+++），白细胞（++），潜血试验（++++）；粪便培养：未见致病菌生长；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（2）影像学检查：腹部B超（2025-10-15门诊）：肝胆胰脾未见明显异常，左半结肠肠壁增厚，回声增强。（3）内镜检查：肠镜（2025-10-12外院）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。距肛门50-以远结肠黏膜弥漫性充血、水肿，粗糙呈细颗粒状，多发糜烂及浅溃疡，表面覆黄白色苔，触之易出血，肠腔无狭窄。病理活检（距肛门30-结肠黏膜）：黏膜慢性炎症，可见隐窝脓肿及杯状细胞减少，符合溃疡性结肠炎改变。（三）护理评估1.生理功能评估：疼痛（左下腹，NRS6分）、腹泻（每日7-8次黏液脓血便）、营养失调（体重下降、Hb降低）、睡眠障碍（入睡困难、易醒）。2.心理状态评估：患者因疾病反复发作、病程迁延，担心预后及治疗效果，出现焦虑情绪，SAS评分58分（轻度焦虑）；对疾病相关知识了解不足，存在认知误区，如认为“只要症状缓解就可以停药”。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心照顾，但患者担心长期患病影响工作及家庭生活，存在一定心理压力。医保类型为城镇职工医保，经济负担较轻。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与结肠黏膜炎症、糜烂及溃疡刺激肠壁神经有关。2.腹泻：与结肠黏膜分泌增加、肠蠕动加快有关。3.营养失调：低于机体需要量与长期腹泻、便血导致营养物质丢失及食欲减退有关。4.睡眠形态紊乱：与腹痛、腹泻频繁觉醒有关。5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。6.知识缺乏：缺乏溃疡性结肠炎的疾病知识、用药知识及饮食护理知识。7.有皮肤完整性受损的风险：与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。（二）护理目标1.患者腹痛症状缓解，NRS评分降至3分以下，每日疼痛发作次数减少至1-2次或无发作。2.患者腹泻症状改善，每日排便次数减少至2-3次，粪便性状逐渐转为成形软便，黏液脓血消失。3.患者营养状况改善，Hb升至110g/L以上，体重在住院期间增加0.5-1kg，食欲恢复正常。4.患者睡眠质量提高，每晚睡眠时间达6-8小时，觉醒次数减少至0-1次。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情。6.患者掌握溃疡性结肠炎的疾病知识、用药注意事项及饮食护理要点，能复述相关内容并正确执行。7.患者肛周皮肤保持完整，无红肿、破损及感染迹象。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察疼痛部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估NRS评分并记录；②指导患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减少腹部张力；③遵医嘱给予解痉止痛药物（如匹维溴铵片），观察用药后疗效及不良反应；④采用非药物镇痛方法，如腹部热敷（温度40-45℃，每次15-20分钟，每日3次）、深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟）。2.腹泻护理：①记录排便次数、性状、量及伴随症状，观察有无脱水及电解质紊乱迹象；②保持肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，用柔软毛巾轻轻拍干，必要时涂抹氧化锌软膏保护皮肤；③遵医嘱给予止泻药物（如蒙脱石散）及肠道黏膜保护剂，观察用药效果；④指导患者养成规律排便习惯，避免排便时过度用力。3.营养支持护理：①遵医嘱给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养剂），每日500-1000ml，分多次少量口服或鼻饲；②制定个性化饮食计划，急性期给予流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、蒸蛋羹等，逐渐过渡至软食，避免辛辣、生冷、油腻及粗纤维食物；③评估患者食欲及进食情况，每日监测体重，每周复查血常规、电解质及营养指标；④必要时遵医嘱给予静脉营养支持，补充维生素、矿物质及蛋白质。4.睡眠护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和，减少夜间探视及操作；②指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚或听轻音乐放松；③遵医嘱给予助眠药物（如唑吡坦片），观察用药效果及不良反应；④记录患者睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、觉醒次数及睡眠质量。5.心理护理：①主动与患者沟通，倾听其主诉及担忧，给予情感支持及心理疏导；②向患者介绍疾病的病因、治疗方案及预后，纠正其认知误区，增强治疗信心；③鼓励患者家属参与护理过程，给予患者更多的关心与照顾；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.健康指导：①疾病知识指导：向患者讲解溃疡性结肠炎的定义、临床表现、诱发因素及复发的危害；②用药指导：告知患者美沙拉嗪、糖皮质激素等药物的作用、用法、剂量、疗程及不良反应，强调遵医嘱服药的重要性，不可自行停药或增减剂量；③饮食指导：详细讲解饮食原则，指导患者识别过敏食物及不耐受食物；④生活方式指导：建议患者规律作息，避免劳累，保持心情舒畅，适当进行体育锻炼，增强机体免疫力；⑤复查指导：告知患者定期复查肠镜、血常规、CRP等指标的重要性，出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每年复查一次。7.皮肤护理：①每日评估肛周皮肤状况，观察有无红肿、破损、渗液等；②指导患者正确清洁肛周皮肤，避免使用刺激性肥皂或纸巾；③根据皮肤情况给予相应护理，如出现潮红可涂抹护臀膏，出现破损及时给予换药处理，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患者于10:00入院，责任护士热情接待，协助办理入院手续，介绍病房环境、主管医生及护士。测量生命体征：T36.8℃，P92次/分，R19次/分，BP115/75mmHg，NRS疼痛评分6分。立即遵医嘱给予卧床休息，屈膝卧位，给予腹部热敷（温度43℃），同时进行深呼吸放松训练。10:30遵医嘱予生理盐水100ml+美沙拉嗪灌肠液1g保留灌肠，指导患者左侧卧位，抬高臀部15-20-，保留时间不少于1小时。灌肠后患者诉腹痛稍有缓解，NRS评分降至5分。11:00协助患者进食米汤200ml，观察进食后无不适。14:00患者再次出现左下腹疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予匹维溴铵片50mg口服，30分钟后疼痛缓解，NRS评分4分。记录排便3次，均为黏液脓血便，每次量约60ml。每次排便后协助患者用温水清洗肛周，涂抹氧化锌软膏保护皮肤。晚间与患者沟通，了解其焦虑原因，主要担心疾病无法治愈及影响工作，给予心理疏导，介绍成功治疗案例，患者情绪稍有缓解。夜间患者因腹泻觉醒2次，给予对症处理后再次入睡，总睡眠时间约5小时。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP118/78mmHg。NRS疼痛评分4分，每日排便5-6次，黏液脓血便量较前减少。遵医嘱继续予美沙拉嗪灌肠液保留灌肠每日1次，匹维溴铵片50mg口服tid。上午给予肠内营养制剂（短肽型）200ml口服，患者无腹胀、恶心等不适。责任护士向患者及家属进行疾病知识宣教，讲解溃疡性结肠炎的诱发因素及治疗原则，纠正“症状缓解即可停药”的误区。下午协助患者进行床上活动，如翻身、四肢伸展运动，避免劳累。晚间患者睡眠觉醒次数减少至1次，睡眠时间约6小时。入院第3天，患者NRS疼痛评分降至3分，排便次数减少至4-5次，粪便中脓血明显减少，黏液仍存在。复查血常规：WBC9.5×10⁹/L，N72%，Hb108g/L。遵医嘱调整肠内营养制剂剂量至每日500ml，分3次口服。指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2次，促进肠道蠕动，缓解腹痛。心理护理中，患者主动询问用药疗程，责任护士详细告知美沙拉嗪需长期维持治疗，至少3-5年，患者表示愿意遵医嘱服药。肛周皮肤无红肿、破损，继续保持清洁干燥。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者腹痛症状明显缓解，NRS评分2分，仅在进食后偶有轻微胀痛，排便次数3-4次/日，粪便呈稀软便，黏液减少，无脓血。遵医嘱停用匹维溴铵片，继续美沙拉嗪灌肠液保留灌肠及口服美沙拉嗪肠溶片1.0gtid。饮食过渡至半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，患者食欲逐渐恢复，每餐进食量约150-200g。睡眠质量良好，每晚睡眠时间达7小时，无觉醒。入院第5-6天，患者无明显腹痛，NRS评分1分，排便次数2-3次/日，粪便性状接近成形软便，无黏液脓血。复查ESR20mm/h，CRP12mg/L。肠内营养制剂逐渐减量，饮食过渡至软食，如软米饭、鱼肉、煮软的蔬菜等。责任护士进行用药指导，详细讲解美沙拉嗪肠溶片的服用方法（饭前1小时空腹服用，整片吞服）及不良反应（如恶心、呕吐、头痛、皮疹等），告知患者如出现不适及时告知医护人员。指导患者进行适当的室内活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次，避免剧烈运动。入院第7天，患者一般情况良好，精神状态佳，无腹痛，排便2次/日，为成形软便。体重较入院时增加0.5kg，Hb112g/L。遵医嘱停用美沙拉嗪灌肠液，继续口服美沙拉嗪肠溶片维持治疗。责任护士进行出院前健康指导，包括饮食注意事项、生活方式调整、复查时间及用药依从性等，患者及家属均能复述相关内容。SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。肛周皮肤保持完整，无异常。（四）医护配合与病情观察住院期间，责任护士密切观察患者病情变化，每日定时测量生命体征，监测腹痛、腹泻情况，及时记录排便次数、性状及量。发现患者病情变化时及时报告主管医生，如入院当日患者疼痛加剧，立即报告医生后遵医嘱调整用药；第3天复查血常规提示Hb较前升高，及时反馈给医生，为治疗方案调整提供依据。医护共同讨论患者的营养支持方案，根据患者进食情况及营养指标变化调整肠内营养制剂剂量及饮食种类。医生定期查房时，责任护士汇报患者护理情况，共同评估护理效果，及时调整护理计划。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期7天的系统护理干预，患者的护理目标基本达成。腹痛症状完全缓解，NRS评分从入院时的6分降至1分；腹泻症状明显改善，每日排便次数从7-8次减少至2次，粪便性状转为成形软便，黏液脓血消失；营养状况得到改善，Hb从105g/L升至112g/L，体重增加0.5kg，食欲恢复正常；睡眠质量提高，每晚睡眠时间达7小时，无觉醒；焦虑情绪缓解，SAS评分从58分降至45分；掌握了溃疡性结肠炎的疾病知识、用药知识及饮食护理要点，能正确复述并执行；肛周皮肤保持完整，无红肿、破损及感染迹象。患者及家属对护理工作表示满意，出院时主动感谢医护人员。（二）护理不足1.疼痛评估的精准性有待提高：入院初期对患者疼痛的诱发因素及缓解因素评估不够细致，仅关注疼痛评分，未深入了解患者疼痛与进食、排便的具体关系，导致在制定非药物镇痛措施时针对性稍显不足。2.营养评估的深度不足：虽然监测了患者的体重、血常规等指标，但未采用更专业的营养评估工具（如主观全面评定法SGA）对患者的营养状况进行综合评估，对患者的营养需求判断不够精准，肠内营养制剂的调整略显保守。3.健康指导的个性化程度不够：健康指导内容多为通用知识，未根据患者的职业特点（办公室职员）制定针对性的生活方式指导，如久坐对疾病的影响及如何在工作中进行适当活动等。4.出院随访计划不够完善：仅告知患者复查时间，未建立系统的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化、用药依从性及饮食执行情况，不利于疾病的长期管理。（三）改进措施1.优化疼痛评估流程：采用疼痛评估x（NRS）结合疼痛日记的方式，指导患者记录疼痛发生的时间、部位、性质、程度、诱发因素、缓解因素及用药后的反应，提高疼痛评估的精准性，为制定个性化的镇痛措施提供依据。同时加强护士对疼痛评估知识的培训，提高护士的疼痛评估能力。2.完善营养评估体系：引入主观