老年反流性食管炎的护理个案

老年反流性食管炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女，72岁，因“反复胸骨后烧灼感伴反酸6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者退休前为小学教师，无烟酒嗜好，否认药物过敏史。育有1子1女，均在本地工作，家庭支持系统良好。入院时神志清楚，精神欠佳，自述近1周胸骨后烧灼感明显加重，夜间平卧时尤甚，影响睡眠。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，伴反酸，多在餐后1-2小时出现，偶有嗳气，无恶心呕吐、吞咽困难及胸痛。自行服用“奥美拉唑”（具体剂量不详）后症状可缓解，但未规律服药。1周前因进食油腻食物后上述症状加重，胸骨后烧灼感频率增加至每日3-4次，夜间平卧时症状明显，常需坐起缓解，严重影响睡眠质量，近1周体重下降约2kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“反流性食管炎”收入消化内科。（三）既往史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史。（四）体格检查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.胃镜检查（2025年3月8日，门诊）：食管下段可见2条长约0.5-0.8-的条状充血糜烂，活检病理提示黏膜慢性炎症伴中性粒细胞浸润。贲门松弛，齿状线模糊上移。胃黏膜光滑，胃底、胃体未见异常，胃窦黏膜轻度充血水肿，幽门圆，开闭可。诊断为反流性食管炎（LA-B级）、慢性非萎缩性胃炎。2.食管pH监测（2025年3月9日，门诊）：24小时食管pH＜4的总时间百分比为8.5%（正常＜4%），直立位pH＜4时间百分比为5.2%，卧位pH＜4时间百分比为3.3%（正常＜1.2%），反流次数为65次（正常＜50次），其中长于5分钟的反流次数为8次，最长反流持续时间为12分钟，DeMeester评分32.6分（正常＜14.72分）。3.血常规（2025年3月10日，入院）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.血生化（2025年3月10日，入院）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。5.心电图（2025年3月10日，入院）：窦性心律，大致正常心电图，未见ST-T段异常改变。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在胸骨后烧灼感、反酸症状，夜间症状加重影响睡眠；BMI20.8kg/m²，略低于老年女性理想体重范围，近1周体重下降2kg，存在营养摄入不足风险；高血压、糖尿病病情控制稳定，但需关注药物与反流症状的相互影响。2.心理状态评估：患者因症状反复、睡眠受扰，出现焦虑情绪，担心病情加重及影响日常生活，自述“晚上睡不着的时候就会想自己是不是得了严重的病”，情绪评分（SAS）为58分，属于轻度焦虑。3.社会支持评估：患者子女均在本地，每日可前来探视，家属对患者病情较为关心，愿意积极配合护理工作；患者退休后与老伴同住，家庭关系和睦，经济条件良好，能够承担治疗及护理费用。4.疾病认知评估：患者对反流性食管炎的病因、诱发因素、治疗及护理知识了解较少，仅知道“吃药能缓解烧心”，不知道饮食、体位等生活方式对疾病的影响，存在知识缺乏问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与食管黏膜充血糜烂、胃酸刺激有关。2.营养失调：低于机体需要量，与胸骨后烧灼感影响进食、反酸导致食欲下降有关。3.睡眠形态紊乱：与夜间反流症状加重、焦虑情绪有关。4.焦虑：与症状反复、担心病情预后有关。5.知识缺乏：缺乏反流性食管炎的病因、诱发因素、治疗及自我护理知识。6.有跌倒的风险：与老年患者身体机能减退、可能因夜间反酸起床时体位变化有关。（二）护理目标1.患者胸骨后烧灼感、反酸症状明显缓解，疼痛评分由入院时的6分（NRS评分）降至2分以下。2.患者营养状况改善，住院期间体重增加0.5-1kg，白蛋白水平维持在38g/L以上。3.患者睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠评分（PSQI）由入院时的12分降至7分以下。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够主动表达内心感受，积极配合治疗。5.患者及家属掌握反流性食管炎的相关知识，能够正确说出病因、诱发因素、常用药物的用法及注意事项、自我护理措施，知识掌握度评分达到85分以上。6.患者住院期间无跌倒等意外事件发生。三、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预1.体位护理：指导患者餐后保持直立位或半坐卧位30-60分钟，避免餐后立即平卧；夜间睡眠时抬高床头15-20-，利用重力作用减少胃酸反流。为患者提供合适的靠枕，确保体位舒适，避免因体位不当加重不适。每日定时巡视，检查患者体位是否正确，及时调整。2.饮食指导：严格控制患者饮食，避免食用辛辣、油腻、过冷、过烫食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、热茶等；限制咖啡、浓茶、碳酸饮料及甜食的摄入，因其可降低食管下括约肌压力，诱发反流。指导患者少食多餐，每餐进食量控制在七分饱，避免暴饮暴食。每日记录患者饮食情况，观察进食后症状变化，及时调整饮食方案。3.用药护理：遵医嘱给予患者质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑肠溶胶囊20mgbid，餐前30分钟口服；促胃肠动力药莫沙必利片5mgtid，餐前15-30分钟口服。向患者详细讲解药物的作用机制、用法用量、服用时间及注意事项，如奥美拉唑需整片吞服，不可咀嚼或掰开；莫沙必利可能引起轻微腹泻，如出现严重不适需及时告知医护人员。每日定时提醒患者服药，确保用药依从性，并观察药物疗效及不良反应。用药3天后，患者自述胸骨后烧灼感频率减少至每日1-2次，疼痛评分降至4分。4.物理干预：当患者出现胸骨后烧灼感时，可给予温水含服或*局部热敷上腹部（温度控制在40-45℃），缓解不适症状。告知患者避免自行使用止痛药物，以免掩盖病情。（二）营养失调的护理干预1.营养评估：每日监测患者体重，每周测定1次白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估患者营养状况变化。入院时患者白蛋白38g/L，体重52kg，制定个性化营养支持计划。2.饮食计划制定：根据患者口味及病情需要，与营养科协作制定高蛋白、高热量、易消化的饮食方案，如每日增加鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白的摄入，保证每日蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg；主食选择软烂的米饭、面条、粥品等，避免粗糙食物刺激食管黏膜。指导患者在症状缓解期逐渐增加进食量，每餐可适当增加10%-20%。3.进食护理：创造安静、舒适的进食环境，避免患者在进食时情绪紧张。鼓励患者细嚼慢咽，每口食物咀嚼15-20次，减轻胃肠道负担。对于进食时仍有反酸症状的患者，可在进食过程中少量多次饮用温水，帮助稀释胃酸。4.营养监测：住院第7天，患者体重增至52.6kg，白蛋白水平为38.5g/L；住院第14天，体重达到53kg，白蛋白39g/L，营养状况逐渐改善。（三）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠环境调整：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造舒适的睡眠环境。避免在患者睡眠期间进行护理操作，如必须操作需动作轻柔，减少对患者的干扰。2.睡前护理：指导患者睡前2小时内避免进食，睡前1小时避免饮水过多，防止夜间反流及夜尿增多影响睡眠。睡前可给予温水泡脚（温度40-43℃，时间15-20分钟），促进血液循环，帮助入睡。指导患者进行深呼吸放松训练，如用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒，重复5-10次，缓解焦虑情绪，促进睡眠。3.症状控制：加强夜间巡视，每2小时巡视1次，观察患者是否出现反流症状。若患者夜间出现胸骨后烧灼感，及时协助患者坐起，给予温水含服，必要时遵医嘱给予临时用药。住院第5天，患者夜间反流症状明显减少，仅出现1次，通过坐起后症状缓解。4.睡眠监测：采用PSQIx每周评估患者睡眠质量。入院时PSQI评分为12分，住院第7天降至9分，住院第14天降至6分，睡眠质量明显改善。（四）焦虑情绪的护理干预1.心理沟通：每日抽出15-20分钟与患者进行沟通交流，倾听患者的内心感受，了解其焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者解释反流性食管炎的疾病特点、治疗方法及预后，告知患者该病是一种常见的消化系统疾病，通过规范治疗和护理可以有效控制，减轻患者的心理负担。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪给予理解和共情，如“我能理解你因为烧心睡不着而感到担心，这是很多患者都会有的感受”。指导患者采用转移注意力的方法缓解焦虑，如听轻音乐、阅读报纸杂志、与家属聊天等。3.家属支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者进行有效沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。4.焦虑评估：住院第7天，采用SASx再次评估患者焦虑程度，评分为52分；住院第14天，SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（五）知识缺乏的护理干预1.健康宣教计划：根据患者的文化程度和接受能力，制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行宣教，内容包括反流性食管炎的病因、诱发因素、临床表现、治疗药物、饮食护理、体位护理、生活习惯调整等。2.分阶段宣教：入院第1-2天，向患者及家属讲解疾病的基本概念、常见病因及诱发因素，如“反流性食管炎主要是因为食管下括约肌功能下降，导致胃酸反流到食管引起的，进食过饱、油腻食物、弯腰等都可能诱发”；入院第3-5天，讲解药物治疗知识，包括药物的名称、用法、作用及注意事项；入院第6-10天，讲解饮食、体位、生活习惯等自我护理知识；出院前2-3天，进行综合复习和答疑。3.互动式教学：在宣教过程中，采用提问、反问等方式与患者及家属互动，如“你知道餐后多久可以平卧吗？”“奥美拉唑应该在什么时候服用呢？”，及时了解患者的掌握情况，对理解不透彻的内容进行反复讲解。4.知识考核：出院前1天，采用问卷调查的方式对患者及家属进行知识掌握度考核，满分100分，患者及家属得分92分，达到预期目标。（六）跌倒风险的护理干预1.跌倒风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，评分为45分，属于高风险跌倒患者。在患者床头放置“防跌倒”警示标识，告知患者及家属跌倒的风险及预防措施。2.环境安全管理：保持病室地面干燥、清洁，避免水渍、杂物；病房内物品摆放整齐，通道通畅；呼叫器放置在患者随手可及的位置，告知患者如需起床、如厕等，务必先按呼叫器，等待医护人员协助。3.体位护理：指导患者起床时遵循“三部曲”，即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再缓慢行走，避免体位性低血压引起跌倒。夜间协助患者如厕，避免患者自行起床。4.健康指导：告知患者穿着合适的衣物和鞋子，避免穿拖鞋或鞋底过滑的鞋子。住院期间每日对患者进行跌倒风险再评估，患者均未出现跌倒迹象。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天，经过上述综合护理干预后，各项护理目标均基本达成。出院时，患者胸骨后烧灼感、反酸症状基本消失，疼痛评分降至1分；体重增至53kg，白蛋白39g/L；每晚睡眠时间达到6.5小时，PSQI评分为6分；SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解；患者及家属能够正确说出反流性食管炎的相关知识，知识掌握度评分92分；住院期间无跌倒等意外事件发生。胃镜复查提示食管下段充血糜烂较入院时明显减轻，患者及家属对护理工作满意度为98%。（二）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度及心理状态，制定了个性化的护理方案，如针对患者高血压、糖尿病病史，在饮食指导和用药护理中充分考虑药物相互作用和病情控制需求；针对患者焦虑情绪，采用心理沟通、情绪疏导与家属支持相结合的方式，取得了良好的效果。2.多维度症状管理：对患者的疼痛、睡眠、营养等症状进行多维度管理，不仅关注药物治疗效果，还注重饮食、体位、心理等非药物干预措施的应用，实现了症状的全面控制。例如，通过抬高床头、饮食调整、物理干预等多种方法缓解反流症状，提高了患者的舒适度。3.互动式健康宣教：采用分阶段、互动式的健康宣教方式，提高了患者及家属的学习积极性和知识掌握度。通过提问、答疑等互动环节，及时发现患者的知识盲区，进行针对性讲解，确保宣教内容能够被患者有效接受。（三）护理不足与原因分析1.护理不足：在患者住院初期，对患者夜间反流症状的评估不够及时准确，导致患者在入院第2天夜间出现一次较严重的胸骨后烧灼感，