老年社会功能训练的护理个案

老年社会功能训练的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张阿姨，性别：女，年龄：78岁，婚姻状况：丧偶，文化程度：小学，退休前职业：纺织厂工人，无宗教信仰。于2025年3月10日因“进行性记忆力减退5年，生活自理能力下降半年，加重1周”入院。患者子女均在外地工作，日常由邻居偶尔照料，入院时由其子陪同。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现记忆力减退，初期主要表现为经常忘记刚说过的话、找不到常用物品（如钥匙、眼镜），当时未引起重视。3年前记忆力减退加重，开始忘记近期发生的事情，如忘记当天吃过的饭菜，外出后需他人提醒才能返回住所。半年前出现生活自理能力下降，无法独立完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，偶尔出现尿失禁情况。1周前上述症状进一步加重，出现定向力障碍，分不清白天黑夜，无法认出熟悉的邻居，情绪波动较大，易烦躁、哭闹，其子遂将其送至我院就诊，门诊以“阿尔茨海默病中度”收入老年科。（三）既往史既往有“高血压”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg。“2型糖尿病”病史8年，长期服用二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（四）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重52kg，身高155-，BMI21.6kg/m²。2.一般情况：意识清楚，精神萎靡，表情淡漠，反应迟钝，问答尚切题，但语速缓慢，记忆力、定向力、计算力均减退。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，毛发分布均匀，皮肤弹性稍差。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动度尚可，但行走步态不稳，需他人搀扶。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板180×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。2.影像学检查：头颅MRI示：脑实质内多发腔隙性脑梗死灶，脑白质疏松，脑萎缩（以海马区萎缩明显）。胸部CT示：双肺纹理稍增粗，未见明显占位性病变。腹部超声示：肝胆胰脾双肾未见明显异常。3.认知功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分：18分（总分30分，中度认知障碍）；蒙特利尔认知评估x（MoCA）评分：16分（总分30分，中度认知障碍）。4.社会功能评估：日常生活活动能力x（ADL）评分：45分（总分100分，中度功能障碍），其中进食10分，穿衣8分，洗漱5分，如厕5分，行走7分，上下楼梯10分；社会功能活动问卷（FAQ）评分：18分（总分30分，中度社会功能缺损），主要表现为无法独立购物、做饭、打电hua、参加社交活动等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.记忆功能障碍：与阿尔茨海默病导致的脑实质损害有关，表现为记忆力减退，忘记近期事件和常用物品位置。2.生活自理能力缺陷：与认知功能减退、肢体活动协调性下降有关，表现为无法独立完成穿衣、洗漱、进食等日常活动。3.社会交往障碍：与认知障碍、沟通能力下降、情绪不稳定有关，表现为无法与他人正常交流，不参加社交活动。4.有跌倒的风险：与步态不稳、反应迟钝有关。5.营养失调的风险：低于机体需要量，与进食能力下降、食欲减退有关。6.焦虑与抑郁情绪：与疾病x、生活质量下降、子女不在身边有关，表现为情绪烦躁、哭闹、表情淡漠。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）：患者能在护理人员提示下说出3-5个家人的姓名及关系；能在协助下完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，进食时间控制在30分钟内；情绪波动次数减少，每日烦躁、哭闹次数不超过2次；无跌倒、坠床等意外事件发生。2.中期目标（1-3个月）：患者记忆力有所改善，MMSE评分提高至22分以上，MoCA评分提高至20分以上；能独立完成简单的生活自理活动，如穿衣、进食、如厕，ADL评分提高至60分以上；能主动与护理人员和其他患者进行简单交流，每日交流次数不少于3次；空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在9.0mmol/L以下，体重维持在50-53kg。3.长期目标（3-6个月）：患者认知功能稳定，无明显进一步减退；生活自理能力进一步提高，ADL评分提高至75分以上，能独立完成大部分日常活动；能参与科室组织的简单社交活动，如唱歌、手工制作等，FAQ评分降低至10分以下；情绪稳定，焦虑、抑郁情绪明显改善，能积极配合护理治疗。（三）护理措施1.记忆功能训练护理：回忆疗法：每日上午9:00-9:30，护理人员与患者一起翻看家庭相册，引导患者回忆照片中的人物、地点、事件，鼓励患者讲述过去的经历。每周组织1次“往事分享会”，让患者与其他老年患者一起分享自己的人生故事。联想记忆法：将患者常用的物品（如杯子、毛巾、牙刷）与熟悉的事物联系起来，如“红色的杯子是你的，就像你年轻时喜欢的红围巾”，帮助患者记忆物品的归属和用途。制作个性化记忆ka片，上面写上患者家人的姓名、电hua及简单特征，让患者随身携带，随时查看。认知刺激训练：进行数字游戏（如从1数到100，倒着数，简单的加减法计算）、词语联想（说出一个词语，让患者说出相关的词语，如“苹果-红色”）、拼图游戏（选择20-30片的简单拼图）等，每日下午3:00-3:30进行，每次训练时间不超过30分钟，避免患者疲劳。2.生活自理能力训练护理：穿衣训练：从简单的衣物开始，如开衫、松紧裤，护理人员先进行示范，然后协助患者一步步完成，讲解穿衣的步骤和技巧，如“先穿袖子，再扣扣子，扣子要从上往下扣”。每日早晨起床时进行训练，逐渐减少协助，鼓励患者独立完成。进食训练：选择易消化、易咀嚼的食物，如软饭、面条、蒸蛋等，提供合适的餐具（如带吸盘的碗、宽柄勺子）。护理人员坐在患者对面，示范正确的进食姿势和方法，提醒患者细嚼慢咽，避免呛咳。对于进食缓慢的患者，给予耐心等待，不催促，必要时协助喂食，但尽量鼓励患者自己进食。洗漱训练：准备好洗漱用品，放在患者容易拿到的地方，护理人员示范洗脸、刷牙、漱口的步骤，协助患者完成，逐渐让患者独立进行。每日早晚各训练1次，注意保持口腔清洁和皮肤清洁。如厕训练：定时提醒患者如厕，如每2-3小时一次，引导患者熟悉卫生间的位置和使用方法。对于尿失禁的患者，给予使用纸尿裤，但要及时更换，保持皮肤干燥，避免压疮。训练患者自主控制排尿，如进行盆底肌训练，每日收缩盆底肌10-15次，每次收缩3-5秒。3.社会交往能力训练护理：沟通技巧训练：护理人员与患者交流时，使用简单、易懂的语言，语速缓慢，吐字清晰，避免使用复杂的词汇和句子。多采用提问的方式，引导患者表达自己的想法和需求，如“你今天想吃什么？”“你喜欢听什么歌？”。当患者表达困难时，给予鼓励和提示，不打断、不纠正，增强患者的沟通信心。社交活动组织：每周组织2-3次社交活动，如唱歌、跳舞、手工制作、下棋等。选择患者熟悉和感兴趣的活动，如教患者唱老歌（如东方红茉莉花），让患者在音乐中放松心情，促进交流。手工制作选择简单的折纸、串珠子等，让患者在活动中与其他患者互动，培养合作精神。家庭支持系统建立：鼓励患者子女每周至少打电hua或视频通话2-3次，与患者交流，关心患者的病情和生活。邀请子女每月来院探视1-2次，陪伴患者参加社交活动，让患者感受到家庭的温暖和关爱，增强患者的社交意愿。4.跌倒预防护理：环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，通道畅通。病房内光线充足，夜间开启地灯。病床高度调节至合适位置，床头、床尾安装护栏，防止患者坠床。卫生间安装扶手、防滑垫，马桶高度适宜。体位变化指导：提醒患者改变体位时动作缓慢，如从卧位到坐位、从坐位到站立位时，先停留30秒，再缓慢移动，避免体位性低血压导致跌倒。行走时给予使用助行器，护理人员或家属陪同在侧，确保患者安全。健康宣教：向患者和家属讲解跌倒的风险因素和预防措施，提高患者和家属的安全意识。告知患者如感到头晕、乏力时，及时呼叫护理人员，不要自行走动。5.营养支持护理：饮食计划制定：根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果。控制总热量的摄入，避免肥胖，同时注意控制血糖和血压，减少高糖、高盐、高脂食物的摄入。进食监测：观察患者的进食量、进食速度、进食情况，记录每日进食量和饮水量。对于食欲减退的患者，采取少食多餐的方式，增加进食次数，提供患者喜欢的食物，改善进食环境，如播放轻松的音乐，促进患者食欲。营养状况评估：每周测量患者的体重、身高，计算BMI，定期监测血常规、生化指标，评估患者的营养状况，根据评估结果调整饮食计划。6.情绪护理：心理疏导：护理人员每日与患者进行沟通交流，了解患者的情绪变化，给予心理支持和安慰。当患者出现烦躁、哭闹时，耐心倾听患者的诉求，给予陪伴和安抚，避免批评和指责。用温和的语言引导患者平复情绪，如“张阿姨，别着急，我在这里陪着你”。放松训练：教患者进行简单的放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。每日下午4:00-4:30，引导患者坐在舒适的椅子上，闭上眼睛，深呼吸，慢慢地吸气，再慢慢地呼气，重复几次，帮助患者放松身心，缓解焦虑情绪。兴趣爱好培养：根据患者的兴趣爱好，提供相应的活动，如听音乐、看画报、养花等。让患者在活动中转移注意力，获得愉悦感，改善情绪状态。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（第1-7天）患者入院第1天，情绪较为烦躁，哭闹不止，无法说出家人姓名，拒绝进食和配合护理。护理人员首先给予耐心陪伴，轻声安慰患者，为患者提供熟悉的物品（如患者带来的旧毛巾），让患者逐渐感到安全。同时与患者之子沟通，了解患者的生活习惯和兴趣爱好，得知患者年轻时喜欢听老歌。护理人员随即播放患者熟悉的老歌茉莉花，患者情绪逐渐平复，停止哭闹。午餐时，护理人员协助患者进食，选择患者喜欢的面条，患者进食量约100g。下午进行记忆功能训练，翻看家庭相册，患者能认出其子，但无法说出其他家人姓名，护理人员逐一告知并反复强化记忆。入院第2天，患者情绪较前稳定，早晨在护理人员协助下完成穿衣，耗时约20分钟。进食早餐时，能自己用勺子进食，但速度较慢，进食量约80g。上午进行认知刺激训练，从1数到50，患者能顺利完成，倒着数时只能数到20，护理人员给予提示和鼓励。下午进行沟通技巧训练，护理人员提问患者“今天天气怎么样？”，患者能回答“晴天”，进一步提问“你喜欢晴天吗？”，患者点头示意。入院第3天，患者出现一次跌倒风险，在病房内自行走动时差点摔倒，护理人员及时扶住。随即加强跌倒预防护理，将病床护栏拉起，增加巡视次数，每30分钟巡视一次，向患者强调不要自行走动，如需活动需呼叫护理人员。下午组织患者参加“往事分享会”，患者在护理人员引导下讲述了自己年轻时在纺织厂工作的经历，虽然表达不够流畅，但能说出主要内容，其他患者给予掌声鼓励，患者露出笑容。入院第4-7天，患者情绪逐渐稳定，每日烦躁、哭闹次数减少至1次以内。在护理人员提示下能说出其子、女儿的姓名及关系，能在协助下完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，进食时间控制在25-30分钟，进食量逐渐增加至150g左右。记忆功能训练中，能记住3个常用物品的位置（如杯子放在床头柜上、毛巾挂在卫生间挂钩上）。跌倒预防措施落实到位，未再发生跌倒风险事件。（二）入院中期（第8-30天）第8-14天，患者记忆功能有所改善，MMSE评分提高至20分，MoCA评分提高至18分。能独立完成简单的穿衣动作，如穿开衫和松紧裤，但系扣子仍需协助。进食时能独立使用餐具，进食速度加快，进食量达到150-200g，餐后无呛咳。社会交往方面，能主动与护理人员打招呼，如“早上好”“再见”，与其他患者进行简单交流，如询问“你叫什么名字？”。第15-21天，患者生活自理能力进一步提高，能独立完成进食、洗漱，穿衣时系扣子的时间缩短，能在提示下完成。ADL评分提高至55分。记忆训练中，能回忆起更多往事，如自己结婚的年份、子女的生*等。社交活动中，患者主动参加唱歌活动，能跟着音乐哼唱东方红等老歌。血糖控制情况良好，空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-9.0mmol/L。第22-30天，患者MMSE评分提高至23分，MoCA评分提高至21分。能独立完成穿衣、进食、如厕等日常活动，ADL评分提高至65分。能独立在病房内行走，无需他人搀扶，但行走速度较慢。社会交往能力明显改善，每日与护理人员和其他患者交流次数不少于5次，能参与手工制作活动，成功完成简单的折纸作品（如纸船）。情绪稳定，未出现烦躁、哭闹情况，能积极配合护理治疗。体重维持在52kg左右，营养状况良好。（三）入院后期（第31-90天）第31-60天，患者认知功能稳定，MMSE评分维持在23-24分，MoCA评分维持在21-22分。生活自理能力进一步提高，能独立完成大部分日常活动，如洗澡（需护理人员协助调节水温）、整理床铺等，ADL评分提高至70分。社会交往方面，能主动组织其他患者一起唱歌、聊天，FAQ评分降低至12分。家庭支持良好，患者子女每周视频通话3次，每月来院探视2次，陪伴患者参加社交活动，患者心情愉悦。第61-90天，患者ADL评分提高至78分，能独立完成所有日常活动，包括上下楼梯（需扶扶手）。能参与科室组织的外出活动，如到医院花园散步、参加社区老年活动等。在社区活动中，能与社区老人进行简单交流，分享自己的手工作品。FAQ评分降低至8分，社会功能明显改善。情绪持续稳定，焦虑、抑郁情绪消失，对生活充满信心。血糖、血压控制在理想范围，空腹血糖6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.5-8.5mmol/L，血压130-140/80-85mmHg。体重维持在52-53kg，营养状况良好。（四）协同护理与家庭参与在整个护理过程中，加强与医生、营养师、康复师的协同合作。医生根据患者病情调整药物治疗方案，将二甲双胍肠溶片剂量调整为0.5g，bid，患者血糖控制更加理想。营养师根据患者的营养状况和血糖情况，定期调整饮食计划，增加膳食纤维的摄入，如多吃蔬菜、粗粮等。康复师指导患者进行肢体功能训练，如关节活动度训练、平衡训练等，改善患者的步态和肢体协调性。同时，重视家庭参与护理。定期组织家属护理培训，向患者子女讲解阿尔茨海默病的护理知识、生活自理能力训练方法、跌倒预防措施等，提高家属的护理能力。指导家属在探视时，多与患者进行记忆训练和沟通交流，如一起翻看家庭相册、回忆往事、玩简单的游戏等，延续医院的护理训练，促进患者社会功能的恢复。四、护理反思与改进（一）护理效果评价经过90天的护理干预，患者的认知功能、生活自理能力、社会交往能力均得到明显改善。MMSE评分从入院时的18分提高至24分，MoCA评分从16分提高至22分，认知障碍程度减轻；ADL评分从45分提高至78分，生活自理能力从依赖他人转变为基本独立；FAQ评分从18分降低至8分，社会功能缺损明显改善。患者情绪稳定，焦虑、抑郁情绪消失，能积极参与社交活动，无跌倒、营养不良等并发症发生，血糖、血压控制在理想范围，护理目标基本达成。（二）护理过程中的亮点与不足1.护理亮点：个性化护理方案：根据患者的具体病情、生活习惯和兴趣爱好制定个性化的护理计划，如利用患者喜欢听老歌的特点，通过音乐疗法改善患者情绪，促进沟通交流，取得了良好的效果。多学科协同护理：加强与医生、营养师、康复师的合作，形成全方位的护理团队，为患者提供医疗、护理、营养、康复等多方面的支持，促进患者整体康复。家庭支持系统的建立：重视家属在护理中的作用，通过家属培训和指导，让家属参与到患者的护理过程中，延续护理效果，增强患者的家庭归属感和安全感。2.护理不足：记忆训练内容不够丰富：目前的记忆训练主要以回忆疗法、联想记忆法和简单的认知刺激训练为主，内容较为单一，长期训练可能导致患者产生厌倦感，影响训练效果。社交活动的深度和广度不够：组织的社交活动多为唱歌、手工制作等简单活动，缺乏与社区的深度融合，患者接触社会的机会较少，不利于社会功能的全面恢复。对患者心理需求的关注不够深入：虽然进行了情绪护理，但对患者内心深处的心