老年双相情感障碍护理个案

老年双相情感障碍护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张桂兰，女性，72岁，汉族，文盲，已婚，育有1子1女，均已成年独立生活。患者于2025年3月10日因“情绪高涨与低落交替发作3年，加重伴失眠、行为紊乱1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无精神疾病遗传史，其配偶体健，家庭经济状况良好，子女对患者关心程度较高，能积极配合医疗护理工作。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现情绪高涨，表现为话多，滔滔不绝，自觉精力充沛，夜间仅睡眠3-4小时即感精力恢复，花钱大手大脚，购买大量不必要的保健品，家人劝阻时表现烦躁易怒。症状持续约1个月后自行缓解。2年前患者出现情绪低落，不愿与人交流，整日卧床，食欲下降，体重较前减轻约5kg，自觉生活无望，曾有消极念头，但未付诸行动，症状持续2个月后在当地医院门诊给予“舍曲林50mg/d”口服治疗，服药1个月后情绪逐渐好转，自行停药。1年前患者上述情绪高涨与低落症状再次交替发作，家属未重视，未给予规范治疗。1周前患者情绪高涨症状加重，凌晨3点即起床收拾家务，反复打电hua给子女及亲戚，言语杂乱，内容多为夸大自己的能力，称能“解决家里所有困难”，白天外出闲逛，不归家，夜间睡眠仅2小时左右，进食不规律，有时暴饮暴食，有时拒食，家属无法管理，遂送至我院就诊，门诊以“双相情感障碍，目前为躁狂发作”收入院。（三）既往史与个人史患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无外地久居史，文盲，婚后主要从事家务劳动，性格内向，不善与人交往，人际关系简单。月经史：14岁初潮，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。生育史：孕2产2，均为足月顺产，子女身体健康。（四）精神状态检查意识清晰，定向力完整，接触主动，话多，语速快，思维奔逸，话题易随境转移，谈及自身能力时夸大其词，称“自己有特殊本领，能让家里发大财”。情绪高涨，表情丰富，易激惹，家属提及病情时表现烦躁，大声反驳。注意力不集中，对周围环境事物反应敏感。感知觉未见明显异常，无幻觉、妄想。意志行为增强，动作增多，坐立不安，反复起身走动，整理衣物。自知力缺乏，否认自己有病，拒绝治疗。（五）体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高155-，体重62kg，BMI25.9kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，自动体位，查体合作欠佳。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-）。肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，均正常。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常范围。血糖：空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖7.1mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均正常。心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。脑电图：轻度异常脑电图，可见散在θ波。头颅CT：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑沟、脑回增宽，脑室系统轻度扩大，提示脑萎缩。汉密尔顿抑郁x（HAMD）评分：8分；杨氏躁狂x（YMRS）评分：26分，提示中度躁狂发作。（七）评估结果综合患者的病史、精神状态检查、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“双相情感障碍，目前为躁狂发作（中度）”。患者存在的主要问题包括：情绪高涨、思维奔逸、意志行为增强、睡眠障碍、进食不规律、自知力缺乏、有潜在的冲动伤人及走失风险；同时患者年龄较大，存在脑萎缩，可能影响认知功能及药物代谢，护理过程中需加强观察。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.思维过程紊乱：与躁狂发作导致的思维奔逸有关。表现为患者话多，语速快，话题易转移，夸大观念。2.睡眠形态紊乱：与躁狂发作引起的精神兴奋有关。表现为患者夜间睡眠仅2小时左右，入睡困难，早醒。3.营养失调：与进食不规律、暴饮暴食或拒食有关。表现为患者有时暴饮暴食，有时拒食，体重近期无明显变化，但存在营养不均衡风险。4.有冲动伤人的风险：与躁狂发作导致的易激惹、情绪不稳定有关。表现为家属劝阻时患者烦躁易怒，有大声反驳等冲动行为。5.有走失的风险：与躁狂发作引起的意志行为增强、外出闲逛不归家有关。表现为患者白天自行外出，不归家，对环境不熟悉。6.自知力缺乏：与精神疾病本身有关。表现为患者否认自己有病，拒绝治疗和护理。7.潜在并发症：药物不良反应（如碳酸锂中毒、喹硫平引起的嗜睡、头晕等），与老年患者药物代谢减慢、对药物耐受性差有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者情绪高涨、思维奔逸症状有所缓解，话量减少，语速减慢，话题相对集中。患者睡眠质量改善，夜间睡眠时间达到5-6小时，入睡时间缩短。患者进食规律，每日三餐按时进食，无暴饮暴食或拒食现象。患者无冲动伤人及走失事件发生，能在护士及家属陪同下活动。患者对治疗和护理的依从性有所提高，能配合服药。2.长期目标（入院2-4周及出院后）：患者躁狂症状得到有效控制，情绪稳定，思维清晰，能进行正常的交流。患者睡眠形态恢复正常，夜间睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好。患者营养状况良好，体重维持在正常范围，营养均衡。患者能认识到自己的疾病，自知力部分或完全恢复，主动配合治疗和护理。患者及家属掌握双相情感障碍的相关知识及护理技巧，能有效预防复发。患者无药物不良反应发生，或出现不良反应时能及时发现并处理。（三）护理措施框架根据患者的护理诊断和护理目标，制定以下护理措施框架：病情观察：密切观察患者的情绪、思维、行为、睡眠、进食及生命体征变化，及时发现病情波动及潜在风险。环境护理：为患者提供安静、舒适、安全的住院环境，减少刺激因素。用药护理：严格遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，指导患者正确服药。安全护理：加强巡视，防止患者冲动伤人、走失及自伤自杀等意外事件发生。生活护理：协助患者建立规律的作息时间，保证充足睡眠，指导患者合理饮食，维持营养均衡。心理护理：与患者建立良好的护患关系，运用认知行为疗法、支持性心理治疗等方法，帮助患者认识疾病，改善情绪。健康教育：向患者及家属讲解双相情感障碍的病因、临床表现、治疗方法、预后及复发预防等知识，提高其疾病认知水平和自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院1-2周）1.病情观察与评估护士实行24小时专人护理，每1小时巡视患者一次，密切观察患者的情绪变化，如是否仍情绪高涨、易激惹；思维情况，如话量、语速、话题是否集中；行为表现，如动作是否增多、是否有外出冲动；睡眠情况，记录入睡时间、睡眠时间及睡眠质量；进食情况，记录每餐进食量、进食时间；同时监测患者的生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压2次。建立病情观察记录单，将观察结果及时记录并向医生汇报。入院第3天，患者仍有情绪高涨，话量较多，但在护士引导下能短暂集中话题，夜间睡眠约4小时，进食规律，未出现冲动伤人及外出行为。入院第7天，患者情绪较前平稳，话量明显减少，语速减慢，夜间睡眠达到5-6小时，能主动配合进食，无冲动及外出冲动。2.环境护理将患者安置在单人病房，病房内光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。病房内物品摆放简单、整洁，避免放置尖锐、易碎物品及危险药品，防止患者冲动时发生意外。限制探视人数及探视时间，每次探视人数不超过2人，探视时间控制在30分钟内，避免探视者过多或探视时间过长刺激患者情绪。保持病房安静，避免大声喧哗，减少外界环境对患者的干扰。3.用药护理医生根据患者病情给予碳酸锂片0.25g，口服，每日2次；喹硫平片100mg，口服，每日2次；劳拉西泮片0.5mg，口服，每晚1次。护士严格遵医嘱给药，给药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，提高患者的服药依从性。给药时协助患者服药，确保患者将药物咽下，防止患者藏药、吐药。服药后观察患者的反应，如有无恶心、呕吐、腹泻、手抖、嗜睡、头晕等不良反应。入院第5天，患者出现轻微恶心、手抖症状，及时向医生汇报，医生考虑为碳酸锂早期不良反应，将碳酸锂剂量调整为0.25g，口服，每日1次，调整剂量后患者恶心、手抖症状逐渐缓解。定期为患者监测血药浓度，入院第7天监测碳酸锂血药浓度为0.6mmol/L，在治疗窗范围内（0.6-1.2mmol/L）。4.安全护理加强病房巡视，每15-30分钟巡视一次，尤其是夜间及凌晨患者易出现情绪波动的时段，增加巡视次数。患者外出活动时必须有护士或家属陪同，严禁患者单独外出。在病房门口及走廊设置明显的标识，防止患者走失。对于患者的冲动行为，护士采取温和、冷静的态度，避免与患者发生冲突，运用沟通技巧引导患者表达自己的情绪，缓解其烦躁易怒的状态。如患者出现冲动苗头，及时采取约束措施，但约束前必须向医生汇报，并征得家属同意，约束过程中密切观察患者的生命体征及约束部位的皮肤情况，避免出现意外。入院期间，患者未发生冲动伤人及走失事件。5.生活护理协助患者建立规律的作息时间，每天早上7点唤醒患者，晚上9点督促患者上床休息，白天安排适当的活动，如散步、下棋等，避免患者白天睡眠过多影响夜间睡眠。为患者提供清淡、易消化、营养丰富的饮食，如米粥、面条、蔬菜、水果等，避免给予辛辣、刺激性食物及含咖啡因的饮料，防止加重患者的精神兴奋。每日三餐按时供应，护士协助患者进食，观察患者的进食量，对于进食过多的患者适当控制食量，对于进食过少的患者耐心劝导，鼓励其多进食。入院第1周，患者进食量逐渐规律，每日进食主食约200g，蔬菜150g，水果100g。协助患者做好个人卫生，每日督促患者洗脸、刷牙、漱口，每周协助患者洗澡1-2次，更换衣物，保持患者皮肤清洁、干燥。（二）巩固期护理（入院2-4周）1.病情观察与调整护理措施继续密切观察患者的病情变化，每周评估患者的情绪、思维、行为、睡眠、进食情况，根据病情变化调整护理措施。入院第14天，患者躁狂症状基本控制，情绪稳定，话量正常，语速平稳，能进行正常的交流，夜间睡眠达到7-8小时，进食规律，营养状况良好。医生根据患者病情将碳酸锂剂量调整为0.5g，口服，每日1次；喹硫平片调整为100mg，口服，每日1次；劳拉西泮片逐渐减量至停用。护士继续监测患者的血药浓度，入院第21天监测碳酸锂血药浓度为0.8mmol/L，仍在治疗窗范围内。2.心理护理与患者建立良好的护患关系，尊重患者的人格，耐心倾听患者的诉说，给予患者情感上的支持和理解。运用认知行为疗法，帮助患者认识到自己的疾病，纠正其错误的认知观念，如夸大自己能力的观念。通过举例、讲解等方式，让患者了解双相情感障碍的症状表现及危害，使其认识到治疗的重要性。鼓励患者表达自己的情绪，当患者出现情绪波动时，及时给予疏导和安慰，帮助患者缓解不良情绪。每周与患者进行2-3次心理沟通，每次沟通时间为30-40分钟。入院第3周，患者开始认识到自己有病，能主动与护士交流病情，对治疗的依从性明显提高。3.康复训练根据患者的病情恢复情况，安排适当的康复训练活动，如参加工娱治疗活动（绘画、手工制作、唱歌等）、社交技能训练等。鼓励患者参与集体活动，与其他患者交流互动，提高其社交能力和人际交往技巧。指导患者学习放松技巧，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等，帮助患者在情绪紧张时缓解压力。每天安排患者进行1-2小时的康复训练活动，护士在旁指导和协助。患者能积极参与康复训练活动，与其他患者相处融洽，社交能力逐渐提高。（三）维持期护理（出院前及出院后）1.健康教育出院前，护士向患者及家属进行全面的健康教育，内容包括：双相情感障碍的病因、临床表现、治疗方法、预后及复发预防；药物的作用、用法、剂量、服药时间及不良反应观察，强调患者必须遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药；生活方式指导，如保持规律的作息时间、合理饮食、适当运动、避免过度劳累和精神刺激；定期复查的重要性，告知患者出院后每周到门诊复查1次，复查项目包括血常规、肝肾功能、血药浓度等，病情稳定后可每月复查1次。向患者及家属发放健康教育手册，便于其随时查阅。2.家庭支持系统建设与患者家属进行沟通交流，强调家庭支持对患者康复的重要性，鼓励家属多关心、照顾患者，给予患者情感上的支持和鼓励。指导家属观察患者的病情变化，如患者出现情绪高涨、话多、睡眠减少或情绪低落、食欲下降等症状时，及时带患者到医院就诊。教会家属如何与患者相处，避免对患者进行指责、批评，应采取理解、包容的态度，帮助患者树立战胜疾病的信心。安排家属参加医院组织的精神疾病患者家属支持小组活动，与其他家属交流护理经验。3.出院后随访建立患者出院后随访当案，定期对患者进行电hua随访或家庭访视，随访时间为出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月、第6个月，之后每半年随访1次。随访内容包括：患者的情绪、睡眠、进食情况，服药依从性，有无药物不良反应，社会功能恢复情况等。根据随访结果，给予患者及家属相应的护理指导和建议，及时发现患者病情复发的迹象，督促患者及时就医。患者出院后第1个月随访时，情绪稳定，睡眠、进食正常，能遵医嘱服药，无药物不良反应，能协助家属做一些家务劳动，社会功能逐渐恢复。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对患者张桂兰4周的住院护理及出院后的随访护理，取得了较好的护理成效。患者的躁狂症状得到有效控制，情绪稳定，思维清晰，能进行正常的交流；睡眠形态恢复正常，夜间睡眠时间达到7-8小时，睡眠质量良好；进食规律，营养状况良好，体重维持在正常范围；自知力部分恢复，能认识到自己的疾病，主动配合治疗和护理；无冲动伤人、走失及药物不良反应等意外事件发生；患者及家属掌握了双相情感障碍的相关知识及护理技巧，能有效预防复发；患者出院后社会功能逐渐恢复，能参与简单的家务劳动和社交活动。（二）护理不足在护理过程中，也存在一些不足之处：心理护理的深度不够：虽然在巩固期对患者进行了心理护理，但由于患者年龄较大，文化程度低，对疾病的认知能力有限，心理护理的效果不够理想，患者的自知力恢复不够完全。康复训练的针对性不强：康复训