老年吞咽功能训练的护理个案

老年吞咽功能训练的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，男，78岁，因“进行性吞咽困难3个月，加重伴呛咳1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。患者为退休教师，家属陪伴照顾，家庭支持系统良好，患者及家属对疾病认知程度一般，积极配合治疗护理。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现吞咽固体食物时自觉费力，偶有食物滞留感，无呛咳，未予重视。2个月前吞咽困难逐渐加重，进食软食也需缓慢咀嚼吞咽，进食时间较前延长约1倍。1个月前开始出现进食流质食物时呛咳，尤以饮水时明显，曾因呛咳导致误吸性肺炎，在当地医院住院治疗10天，给予抗感染、化痰等治疗后好转出院。出院后患者吞咽困难及呛咳症状仍存在，近1周来呛咳频率增加，每日进食时呛咳3-5次，进食量较前减少约1/3，体重较3个月前下降5kg，为求进一步治疗入住我院康复科。（三）既往史既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可。2型糖尿病病史10年，长期服用二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。脑梗死病史5年，遗留右侧肢体活动轻度障碍，可独立行走，但步态不稳。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认食物、药物过敏史。（四）体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。2.神经系统检查：神志清楚，言语清晰，定向力、记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无复视。面部对称，额纹、鼻唇沟无变浅，闭目有力。伸舌居中，舌肌无萎缩，无震颤。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在，病理征未引出。3.专科检查：口腔黏膜完整，无溃疡、炎症，牙龈无出血肿胀。牙齿排列整齐，部分牙齿松动，无缺牙。双侧腮腺、颌下腺无肿大，分泌功能正常。吞咽动作时可见下颌运动协调，但舌肌运动稍迟缓，左侧软腭上抬幅度较右侧略低，咽反射存在但稍迟钝。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：白蛋白38g/L，前白蛋白200mg/L，总蛋白65g/L，血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，肝肾功能、电解质均正常。2.影像学检查：胸部CT示双肺纹理稍增粗，未见明显炎症渗出灶。头颅MRI示脑内多发腔隙性脑梗死，脑白质疏松，脑萎缩。3.吞咽功能评估：（1）洼田饮水试验：患者取坐位，饮用30ml温开水，观察饮水过程及有无呛咳。结果显示患者饮水时出现呛咳，分次饮用仍有呛咳，且饮水时间超过10秒，评估等级为Ⅳ级。（2）标准吞咽功能评估（SSA）：分为三个部分，第一部分为临床检查，包括意识、头颈部活动度、吞咽反射等，得分12分；第二部分为吞咽5ml水3次，患者均出现呛咳，得分15分；第三部分为吞咽60ml水，患者呛咳频繁，无法顺利完成，得分12分。总分为39分，提示存在严重吞咽功能障碍。（3）吞咽造影检查：患者口服含钡剂的不同稠度食物（流质、半流质、软食），动态观察吞咽过程。结果显示：口腔期食物咀嚼缓慢，舌肌搅拌功能减弱，食物残留于舌面及颊部；咽期吞咽反射延迟，软腭上抬不全，会厌谷及梨状窝有钡剂残留，少量钡剂进入气管，提示存在口腔期及咽期吞咽功能障碍，误吸风险高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.吞咽功能障碍：与脑梗死遗留神经功能损伤导致舌肌运动迟缓、咽反射迟钝有关。2.有窒息的风险：与吞咽功能障碍导致食物误吸有关。3.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难导致进食量减少有关。4.焦虑：与吞咽困难影响进食及担心疾病预后有关。5.知识缺乏：与对吞咽功能训练的方法、饮食注意事项不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）：（1）患者进食时呛咳次数减少至每日1-2次，无窒息发生。（2）患者能掌握2-3种简单的吞咽功能训练方法。（3）患者营养状况有所改善，白蛋白维持在38g/L以上，体重无进一步下降。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合护理治疗。2.中期目标（3-4周）：（1）患者洼田饮水试验等级提升至Ⅲ级，饮用30ml温开水呛咳明显减少或无呛咳。（2）患者能独立完成各项吞咽功能训练，训练依从性达90%以上。（3）患者进食量恢复至发病前的80%，体重增加1-2kg。（4）患者及家属能准确说出吞咽功能训练的重要性及饮食注意事项。3.长期目标（1-2个月）：（1）患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验等级提升至Ⅱ级或Ⅰ级，能正常进食各种稠度食物，无呛咳、误吸发生。（2）患者营养状况恢复正常，白蛋白≥40g/L，体重恢复至发病前水平。（3）患者焦虑情绪消失，生活质量提高，能独立进行日常生活活动。（三）护理措施1.基础护理：（1）环境护理：保持病室安静、整洁、光线充足，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。进食时为患者创造安静舒适的环境，避免外界干扰，让患者集中注意力进食。（2）体位护理：进食时协助患者取坐位或半坐卧位（床头抬高30-45°），头稍前倾，这样有助于食物顺利进入食管，减少误吸风险。进食后保持该体位30-60分钟，防止食物反流。（3）口腔护理：每日早晚及餐后给予口腔护理，使用生理盐水或漱口液漱口，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。观察口腔黏膜情况，及时发现并处理口腔问题。2.吞咽功能训练：（1）口腔运动训练：①舌肌训练：指导患者进行伸舌、缩舌、顶腮、舔上下牙龈等动作，每个动作保持5-10秒，重复10-15次/组，每日3组。训练时护士可先用手指轻轻按摩患者舌肌，促进舌肌血液循环，再引导患者完成动作。②鼓腮训练：指导患者闭口鼓腮，使两侧面颊隆起，保持5秒后放松，重复10-15次/组，每日3组。鼓腮后可让患者做吞咽动作，增强颊肌力量。③张闭口训练：指导患者缓慢张口至最大幅度，保持5秒后缓慢闭口，重复10-15次/组，每日3组。训练时注意观察患者下颌运动情况，避免过度用力。④下颌运动训练：指导患者做下颌前伸、后缩、左右移动动作，每个动作重复10-15次/组，每日3组。有助于改善下颌运动协调性，促进咀嚼功能恢复。（2）空吞咽训练：指导患者做空咽动作，每次吞咽时尽量将食物（想象中有食物）吞咽下去，重复10-20次/组，每日3组。训练时可在患者颈部两侧放置手指，感受吞咽时喉结的上抬运动，增强吞咽反射。（3）冰刺激训练：用冰棉签蘸取少量生理盐水，轻轻刺激患者的软腭、舌根、咽后壁等部位，每个部位刺激3-5次，刺激后指导患者做吞咽动作，重复5-10次/组，每日2组。冰刺激可提高咽反射的敏感性，促进吞咽反射的恢复。注意刺激时动作轻柔，避免过度刺激引起患者不适。（4）改善吞咽协调性训练：①门德尔松手法：护士用手指握住患者喉结，在患者吞咽时轻轻上抬喉结，并保持数秒，帮助患者延长喉结上抬时间，增强吞咽肌肉力量，改善吞咽协调性。每次训练10-15分钟，每日2组。②声门上吞咽法：指导患者在进食前先深吸一口气，然后屏住呼吸，再进行吞咽，吞咽后咳嗽一下，将咽喉部残留的食物咳出。该方法可减少食物进入气管的风险，每次训练10-15分钟，每日2组。3.饮食护理：（1）食物稠度调整：根据患者吞咽造影检查结果及洼田饮水试验等级，为患者选择合适稠度的食物。初期给予稠厚流质食物，如米糊、藕粉、稠粥等，避免给予稀流质食物（如水、牛奶、果汁等），以防呛咳误吸。随着患者吞咽功能的改善，逐渐过渡到半流质食物（如面条、馄饨、蛋羹等），再到软食（如软饭、鱼肉泥、蔬菜泥等），最后过渡到普通食物。（2）进食量与进食速度控制：初期每次进食量控制在3-5ml，逐渐增加至10-15ml，每日进食5-6次，少食多餐。进食速度要缓慢，每喂一口食物后，等待患者完全吞咽下去再喂下一口，避免过快进食导致呛咳。（3）进食工具选择：选择浅口、小容量的勺子，便于患者张口进食，减少食物洒落。避免使用吸管进食，因吸管进食时患者容易吸入过多空气，增加呛咳和误吸的风险。（4）营养支持：定期监测患者的营养指标（如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等）及体重变化，根据患者的营养状况给予营养支持。若患者进食量过少，无法满足机体营养需求，可遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素、能全力等），通过鼻饲管喂养或口服补充。4.康复指导：（1）向患者及家属讲解吞咽功能障碍的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高患者及家属对疾病的认知程度。（2）指导患者及家属掌握吞咽功能训练的方法和注意事项，鼓励患者在出院后继续坚持训练，定期复查。（3）指导患者进行适当的肢体功能锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力，促进身体康复。5.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。（2）向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。（3）鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，营造温馨和谐的家庭氛围，缓解患者的焦虑情绪。6.病情观察：（1）密切观察患者进食时的情况，注意有无呛咳、误吸、呼吸困难等症状，一旦发生窒息，立即采取急救措施（如海姆立克急救法）。（2）观察患者的生命体征、精神状态、意识情况，监测血氧饱和度变化，及时发现有无误吸性肺炎的发生（如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等）。（3）定期评估患者的吞咽功能，每周进行1次洼田饮水试验和SSA评估，根据评估结果调整护理计划和训练方案。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患者入院后，护士首先对其进行全面的评估，包括一般资料、主诉、现病史、既往史、体格检查及吞咽功能评估等，建立护理病历，制定详细的护理计划。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度，缓解患者的陌生感和焦虑情绪。吞咽功能训练方面，开始进行基础的口腔运动训练，包括舌肌训练、鼓腮训练、张闭口训练，每组10次，每日3组。训练时护士在旁指导，协助患者完成动作，及时纠正不正确的动作。饮食上给予稠厚流质食物（米糊），每次进食量3-5ml，每日6次，进食时协助患者取坐位，头稍前倾，缓慢喂食，密切观察患者有无呛咳。口腔护理每日早晚各1次，餐后协助患者漱口。病情观察：患者生命体征平稳，进食时仍有呛咳，每日呛咳3-4次，无呼吸困难、发热等症状。血氧饱和度维持在96-98%。遵医嘱监测血糖，空腹血糖7.2-7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5-11.5mmol/L，给予调整降糖药物剂量。（二）入院第4-7天吞咽功能训练在之前的基础上增加空吞咽训练和冰刺激训练。空吞咽训练每组15次，每日3组；冰刺激训练每组5次，每日2组。训练过程中患者逐渐适应，舌肌运动较前灵活，鼓腮时面颊隆起度增加。饮食上逐渐将进食量增加至5-8ml，每次进食时间约20-30分钟，呛咳次数减少至每日2-3次。心理护理：患者因呛咳次数减少，对治疗逐渐有了信心，焦虑情绪有所缓解。护士与患者沟通时，患者能主动诉说训练感受和进食情况。家属也积极配合护理工作，协助患者进行训练。病情观察：患者生命体征正常，无发热、咳嗽等症状。复查血常规、血生化，各项指标基本正常，白蛋白38.5g/L，较入院时略有上升。洼田饮水试验评估等级仍为Ⅳ级，但呛咳程度较前减轻。（三）入院第8-14天吞咽功能训练增加改善吞咽协调性训练，包括门德尔松手法和声门上吞咽法，每种训练每次10分钟，每日2组。患者能配合完成训练，门德尔松手法训练时喉结上抬幅度较前增加，声门上吞咽法能正确掌握呼吸与吞咽的配合。口腔运动训练每组增加至15次，患者能独立完成大部分训练动作。饮食上进食量增加至10ml，食物稠度仍为稠厚流质，每日进食5次。进食时呛咳次数减少至每日1-2次，无窒息发生。患者进食速度较前加快，每次进食时间约15-20分钟。遵医嘱给予口服肠内营养制剂补充营养，患者耐受良好。康复指导：向患者及家属详细讲解吞咽功能训练的长期重要性，指导家属在家庭中如何协助患者进行训练，如x患者完成舌肌训练、空吞咽训练等。告知患者及家属饮食调整的原则和注意事项，避免进食过快、过烫或过冷的食物。病情观察：患者精神状态良好，体重较入院时无下降。洼田饮水试验评估等级提升至Ⅲ级，饮用30ml温开水时呛咳1次，能分次饮用完成。SSA评估总分为32分，较入院时降低7分，吞咽功能有所改善。（四）入院第15-28天吞咽功能训练继续进行，训练强度和时间保持不变，患者训练依从性良好，能独立完成所有训练内容。饮食上逐渐过渡到半流质食物，如面条、蛋羹等，进食量增加至15-20ml，每日进食4-5次。进食时呛咳次数明显减少，偶尔在进食过快时出现呛咳，能自行咳出。营养状况监测：复查白蛋白40g/L，前白蛋白220mg/L，血红蛋白130g/L，体重较入院时增加1.5kg，营养状况明显改善。血糖控制良好，空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0-10.0mmol/L。心理状态：患者焦虑情绪基本消失，能积极参与各项康复活动，与医护人员、家属沟通交流融洽。对出院后的生活充满信心。病情观察：患者生命体征平稳，无发热、咳嗽、呼吸困难等症状。洼田饮水试验评估等级提升至Ⅱ级，饮用30ml温开水无呛咳，能顺利完成。SSA评估总分为25分，吞咽功能明显改善。（五）入院第29天-出院前吞咽功能训练仍继续进行，根据患者的情况适当调整训练方案，增加训练的难度，如在口腔运动训练中加入咀嚼训练（用软食进行咀嚼）。饮食上过渡到软食，如软饭、鱼肉泥、蔬菜泥等，进食量恢复至发病前的80%，每日进食3次正餐加2次加餐，进食时无呛咳、误吸发生。出院指导：向患者及家属详细交代出院后的注意事项，包括继续坚持吞咽功能训练，每日训练3次，每次30分钟；饮食要循序渐进，避免突然进食过硬、过稀的食物；注意口腔卫生，每日进行口腔护理；定期复查，1个月后到医院康复科复查吞咽功能；若出现进食呛咳加重、发热、咳嗽等症状，及时就医。出院时评估：患者吞咽功能良好，洼田饮水试验等级为Ⅱ级，能正常进食软食，无呛咳、误吸。营养状况正常，白蛋白41g/L，体重恢复至发病前水平。精神状态良好，焦虑情绪消失，能独立进行日常生活活动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、吞咽功能评估结果及营养状况，制定了个性化的护理计划和训练方案。在训练过程中，根据患者的吞咽功能恢复情况及时调整训练内容、强度和饮食稠度，确保护理措施的有效性和针对性。例如，初期给予稠厚流质食物，随着吞咽功能改善逐渐过渡到半流质、软食，符合患者的吞咽功能恢复规律。2.多学科协作：在患者的治疗护理过程中，加强与医生、康复师、营养师的沟通协作。医生根据患者的病情调整药物治疗方案；康复师指导吞咽功能训练的具体方法和技巧；营养师根据患者的营养状况制定营养支持方案。多学科协作形成了治疗护理合力，促进了患者吞咽功能的恢复和营养状况的改善。3.注重心理护理：患者因吞咽困难和呛咳容易产生焦虑、恐惧等不良情绪，影响治疗依从性。护理过程中，护士密切关注患者的心理状态，通过沟通交流、介绍成功案例、鼓励支持等方式，缓解患者的焦虑情绪，增强患者战胜疾病的信心，提高了患者的训练依从性。4.细致的病情观察：密切观察患者进食时的呛咳情况、生命体征、营养指标及吞咽功能评估结果的变化，及时发现问题并采取相应的措施。例如，在患者出现呛咳频率增加时，及时调整食物稠度和进食量，避免了误吸性肺炎的发生。（二）护理不足1.对患者心理状态的评估不够全面：虽然进行了心理护理，但初期对患者焦虑情绪的评估仅依靠主观观察和沟通，缺乏量化的评估工具（如焦虑自评x），可能导致对患者心理状态的判断不够准确，影响心理护理措施的针对性。2.吞咽功能训练的趣味性不足：训练内容多为重复的动作练习，较为枯燥，患者在训练后期可能出现疲劳感和厌倦情绪，影响训练依从性。例如，舌肌训练、空吞咽训练等动作简单重复，患者容易产生抵触心理。3.对家属的培训不够系统：虽然对家属进行了康复指导，但培训内容较为零散，缺乏系统的培训计划和考核方法，导致部分家属对吞咽功能训练的方法和注意事项掌握不够牢固，在家庭护理中可能出现操作不当的情况。4.缺乏对患者出院后的延续性护理：患者出院后虽然给予了出院指导，但没有建立有效的延续性护理机制，无法及时了解患者出院后的训练情