老年压疮难愈性创面的护理个案

老年压疮难愈性创面的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张奶奶，女性，82岁，因“骶尾部皮肤破溃3月余，加重伴渗液1周”于2025年6月15日入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养状况差，体重42kg，身高155-，体重x（BMI）17.5kg/m²，属于重度营养不良。患者长期卧床，由家属在家照料，日常活动能力评分（Barthelx）15分，为极重度功能障碍，完全依赖他人护理。入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。（二）健康史既往史：患者有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，长期皮下注射胰岛素（早12U、晚10U），空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L；脑梗死病史5年，遗留右侧肢体偏瘫，右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，无法自主翻身及坐起。现病史：3月前家属发现患者骶尾部出现2-×3-大小红斑，*局部皮肤温度升高，未予重视，仅自行涂抹“红霉素软膏”。此后创面逐渐扩大、加深，出现渗液，家属曾带患者至社区卫生x换药，给予碘伏消毒、无菌纱布覆盖，但创面无明显好转。1周前创面渗液增多，呈黄绿色，伴有异味，患者出现发热，体温最高达38.5℃，为求进一步治疗入院。（三）创面评估入院后对患者骶尾部创面进行详细评估：创面位于骶尾部，呈不规则形，创面大小经测量为6-×5-，创面深度达皮下脂肪层（参照压疮分期标准为IV期压疮），创面基底部可见约40%黑色坏死组织，50%红色肉芽组织，10%黄色腐肉组织，创面边缘皮肤红肿、硬韧，有潜行腔隙（深度约2-，范围约3-×2-）。创面渗液量多，呈黄绿色，伴有臭味，渗液pH值为7.8。创面周围皮肤温度较正常皮肤高1.5℃，压痛明显。（四）全身状况评估1.营养状况评估：血清白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），血清前白蛋白120mg/L（正常范围200-400mg/L），血红蛋白95g/L（正常范围110-150g/L），总淋巴细胞计数1.2×10⁹/L（正常范围1.5-4.0×10⁹/L），提示患者存在中度至重度营养不良。2.循环与代谢状况：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（正常范围4.0%-6.5%），提示血糖控制不佳。血生化检查示：尿素氮8.5mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），肌酐135μmol/L（正常范围44-133μmol/L），提示肾功能轻度受损。电解质检查正常。3.感染指标评估：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常范围50%-70%），C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常范围0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（正常范围0-0.5ng/ml），提示存在全身感染征象。4.心理与社会状况评估：患者因长期卧床、疾病缠身，加之创面疼痛、渗液异味，出现焦虑、抑郁情绪，不愿与人交流，对治疗缺乏信心。家属因长期照料产生疲惫感，对压疮护理知识掌握不足，存在护理误区。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与长期卧床、*局部组织受压、营养不良、血糖控制不佳有关。2.感染风险：与创面坏死组织残留、渗液增多、机体抵抗力下降有关。3.营养失调：低于机体需要量，与进食困难、代谢紊乱、慢性消耗有关。4.疼痛：与创面炎症刺激、坏死组织压迫有关。5.焦虑/抑郁：与疾病长期不愈、生活质量下降、担心预后有关。6.知识缺乏：患者及家属缺乏压疮预防与护理相关知识。（二）护理目标1.短期目标（1-2周）：创面渗液量减少，异味消失，感染得到控制，体温恢复正常，白细胞计数、CRP、PCT等感染指标降至正常范围。创面坏死组织逐渐清除，肉芽组织开始生长，创面边缘红肿消退。患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS）。患者营养状况有所改善，血清白蛋白升至30g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。2.中期目标（3-4周）：创面潜行腔隙闭合，创面面积缩小50%以上，肉芽组织覆盖创面80%以上。血糖控制在理想范围，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。患者焦虑、抑郁情绪缓解，能主动配合治疗与护理。家属掌握压疮护理的基本方法和技巧。3.长期目标（5-8周）：创面完全愈合，皮肤完整性恢复。患者营养状况恢复正常，各项营养指标达标。患者及家属掌握压疮预防知识，能有效预防压疮复发。患者生活质量有所提高，能在协助下进行简单的肢体活动。（三）护理计划要点1.创面*局部护理：采用清创、抗感染、保湿、促进肉芽组织生长的综合护理措施，根据创面情况选择合适的敷料。2.全身支持护理：加强营养支持，调整饮食结构，必要时给予营养制剂；严格控制血糖，调整胰岛素用量；抗感染治疗，根据创面分泌物培养及药敏试验结果选择抗生素。3.体位护理：定时翻身，避免*局部组织持续受压，使用减压设备，改善*局部血液循环。4.疼痛护理：评估疼痛程度，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法缓解疼痛。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解不良情绪。6.健康宣教：向患者及家属传授压疮预防与护理知识，提高自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）创面*局部护理1.清创护理：入院第1天，在无菌操作下进行创面清创。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除表面渗液及坏死组织碎屑；然后用3%过氧化氢溶液冲洗创面及潜行腔隙，杀灭厌氧菌；最后用生理盐水再次冲洗干净。对于创面边缘的硬韧组织及坏死组织，采用保守性锐性清创法，用无菌剪刀小心剪除，避免损伤正常肉芽组织。清创后用无菌纱布轻轻吸干创面水分。2.抗感染护理：创面分泌物送细菌培养及药敏试验，结果回报为金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素敏感。遵医嘱给予静脉滴注万古霉素（1gq12h）抗感染治疗，同时在创面*局部涂抹莫匹罗星软膏（每日2次）。每日观察创面渗液颜色、量、性质及异味情况，监测体温及感染指标变化。入院第5天，患者体温恢复正常（36.8℃），白细胞计数降至8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例降至65%，CRP降至15mg/L，PCT降至0.3ng/ml，创面渗液量减少，异味消失，渗液颜色转为淡黄色。3.敷料选择与更换：根据创面愈合不同阶段选择合适的敷料。（1）清创后第1-3天：创面渗液较多，选用泡沫敷料（康乐保3701）覆盖创面，泡沫敷料具有良好的吸收渗液能力，能保持创面湿润环境，同时起到减压作用。每日更换1次敷料，更换时观察创面情况，如敷料渗液达到2/3时及时更换。（2）入院第4-7天：创面渗液量减少，肉芽组织开始生长，改用水胶体敷料（康乐保1779）。水胶体敷料能促进肉芽组织生长，加速创面愈合，每3天更换1次敷料。更换敷料时发现创面基底部黑色坏死组织明显减少，红色肉芽组织增至60%，黄色腐肉组织减少至20%，创面边缘红肿消退。（3）入院第2周：创面潜行腔隙变浅（深度约1-），肉芽组织覆盖创面70%，改用透明贴敷料（康乐保1630），便于观察创面愈合情况，每4天更换1次敷料。（4）入院第3-4周：创面潜行腔隙闭合，创面面积缩小至3-×2.5-，肉芽组织新鲜，改用薄型水胶体敷料，每5-6天更换1次敷料。4.创面换药操作：严格遵守无菌操作原则，换药前洗手，戴无菌手套。换药时动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。换药后准确记录创面大小、深度、肉芽组织生长情况、渗液量及颜色等。（二）全身支持护理1.营养支持护理：与营养科医生会诊，根据患者营养状况制定个性化营养方案。（1）饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。每日总热量控制在25-30kcal/kg，蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg。指导家属为患者制作软烂的食物，如肉末粥、鸡蛋羹、鱼泥等，少量多餐，每日5-6餐。（2）营养制剂补充：因患者进食量有限，遵医嘱给予肠内营养制剂（安素）口服，每日3次，每次30g，用温开水冲调后服用。同时给予静脉输注白蛋白（10gqod），提升血清白蛋白水平。（3）营养指标监测：每周复查血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、总淋巴细胞计数等营养指标。入院第2周，血清白蛋白升至32g/L，前白蛋白升至160mg/L，血红蛋白升至105g/L，总淋巴细胞计数升至1.5×10⁹/L；入院第4周，各项营养指标均恢复正常，血清白蛋白38g/L，前白蛋白220mg/L，血红蛋白115g/L，总淋巴细胞计数1.8×10⁹/L。2.血糖控制护理：成立血糖管理小组，由责任护士、医生及营养师共同制定血糖控制方案。（1）血糖监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况。根据血糖结果及时调整胰岛素用量。入院初期，患者空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在12.5-15.0mmol/L，遵医嘱将胰岛素用量调整为早16U、晚14U皮下注射。调整后血糖逐渐下降，入院第1周后，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。（2）饮食干预：结合糖尿病饮食要求，在保证营养的前提下，控制碳水化合物的摄入量，避免高糖、高脂食物。指导患者家属合理搭配食物，控制每餐主食量（约100-150g），增加膳食纤维的摄入。（3）用药护理：指导患者正确进行胰岛素注射，选择腹部作为注射部位，轮换注射点，避免在同一部位反复注射。观察胰岛素注射后有无低血糖反应，如出现头晕、心慌、出冷汗等症状，及时监测血糖并给予含糖食物。3.抗感染治疗护理：遵医嘱严格按照时间、剂量给予万古霉素静脉滴注，万古霉素输注时间不少于1小时，避免速度过快引起不良反应。用药期间监测肾功能及听力情况，每周复查血生化，观察尿素氮、肌酐变化，询问患者有无耳鸣、听力下降等症状。患者用药期间未出现肾功能进一步受损及听力异常。（三）体位护理1.定时翻身：制定翻身计划，每2小时翻身1次，采用左侧卧位、右侧卧位、平卧位交替进行，避免创面持续受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在翻身过程中，由两名护士协作，一名护士托住患者肩部和腰部，另一名护士托住患者臀部和下肢，同时用力将患者翻向一侧。2.减压设备使用：在患者骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突处放置气垫圈或减压垫，减轻*局部压力。使用电动气垫床，调节气垫床压力至合适范围（根据患者体重调整，一般为30-40mmHg），使气垫床能均匀分散压力，改善*局部血液循环。3.体位摆放：患者右侧肢体偏瘫，翻身时将右侧肢体置于功能位，避免关节畸形。平卧位时，在患者膝下垫一软枕，使膝关节微屈，减轻足跟部压力；左侧卧位时，在患者胸前及背后垫软枕，支撑身体，避免压迫右侧肢体。4.活动指导：在患者病情稳定后，指导患者进行床上肢体功能锻炼，如右侧上肢的被动屈伸、旋转运动，右侧下肢的直腿抬高、屈膝屈髋运动等，每日2-3次，每次15-20分钟，促进肢体血液循环，增强肌肉力量，减少压疮发生风险。（四）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，分别在晨起、午后、睡前各评估1次，并记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间等。入院时患者疼痛评分为6分，表现为创面持续性胀痛。2.药物镇痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）缓解疼痛，如疼痛评分超过4分，临时给予盐酸曲马多缓释片（50mgpo）。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。入院第3天，患者疼痛评分降至3分，改为仅口服布洛芬缓释胶囊。3.非药物镇痛：采用舒适护理、放松疗法等非药物措施缓解疼痛。保持病室环境安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），为患者创造舒适的休息环境。在患者换药前，与患者聊天分散其注意力，换药时动作轻柔，避免加重疼痛。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感受。（五）心理护理1.沟通交流：责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，耐心倾听患者的诉说，了解其内心感受和需求。用温和、鼓励的语言与患者交流，给予情感支持，让患者感受到关心和尊重。2.心理疏导：针对患者的焦虑、抑郁情绪，进行心理疏导。向患者讲解压疮愈合的过程和成功案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者积极参与护理过程，如协助翻身、自我观察创面等，提高患者的自我效能感。3.家属支持：与家属进行沟通，了解其照料过程中的困难和压力，给予心理支持和指导。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的安慰和鼓励，共同参与患者的护理过程，增强患者的归属感。4.娱乐活动：根据患者的兴趣爱好，为其提供报纸、杂志、收音机等，丰富患者的精神生活，转移其对疾病的注意力，缓解不良情绪。入院第2周后，患者逐渐愿意与人交流，焦虑、抑郁情绪明显缓解。（六）健康宣教1.压疮预防知识宣教：向患者及家属讲解压疮发生的原因、危险因素及预防措施，强调定时翻身、保持皮肤清洁干燥、合理营养的重要性。教会家属正确的翻身方法和体位摆放技巧，告知翻身时避免拖、拉、推等动作。2.创面护理知识宣教：向家属讲解创面换药的基本步骤和注意事项，教会家属观察创面渗液、肉芽组织生长情况等，如发现创面渗液增多、颜色异常、有异味等情况及时就医。告知家属敷料更换的频率和方法，避免自行随意更换敷料。3.血糖管理知识宣教：向患者及家属讲解糖尿病的相关知识，强调血糖控制对创面愈合的重要性。教会家属正确监测血糖的方法和胰岛素注射技巧，告知饮食控制的要点和注意事项。4.营养知识宣教：向家属讲解营养支持对患者康复的重要性，指导家属合理搭配饮食，制作适合患者的食物，保证患者营养摄入充足。5.出院指导：在患者出院前，对患者及家属进行全面的健康宣教，制定出院后的护理计划，包括翻身频率、创面护理方法、饮食方案、血糖监测计划等。告知患者及家属定期复查的时间和项目，如有异常情况及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效经过8周的精心护理，患者创面完全愈合，皮肤完整性恢复。出院时患者体重增至46kg，BMI升至19.3kg/m²，各项营养指标均在正常范围；血糖控制稳定，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白6.3%；患者精神状态良好，焦虑、抑郁情绪消失，能主动与人交流，Barthelx提升至35分，可在协助下坐起及进行简单的肢体活动。家属掌握了压疮预防与护理的相关知识和技能，能独立完成患者的日常护理工作。（二）护理反思1.创面评估的不足：在护理初期，对创面潜行腔隙的评估不够准确，导致首次清创时未能彻底清除潜行腔内的坏死组织，影响了创面愈合进度。在后续护理中，采用了创面测量尺结合探针探查的方法，准确评估创面大小、深度及潜行范围，为清创和敷料选择提供了可靠依据。2.营养支持的及时性：患者入院时已存在重度营养不良，但在护理初期，营养支持方案的制定和实施略显滞后，未能及时给予足量的营养补充。在与营养科医生会诊后，调整了营养方案，增加了营养制剂的用量和静脉输注白蛋白的频率，才使患者的营养状况逐渐改善。今后在护理此类患者时，应尽早进行营养评估，及时制定并实施营养支持方案。3.患者及家属依从性的管理：在护理过程中，发现患者及家属对血糖控制和体位护理的依从性存在波动，有时会忘记按时监测血糖或翻身。针对这一问题，我们通过制作简易的护理时间表、发放健康宣教手册、定期电hua随访等方式，提高了患者及家属的依从性。4.多学科协作的重要性：老年压疮难愈性创面的护理涉及多个学科，如医疗、护理、营