2025 医学急危重症重症重症脊髓肿瘤合并截瘫护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症脊髓肿瘤合并截瘫护理课件01前言前言作为在神经外科重症监护室（NICU）工作了12年的护理组长，我见过太多被脊髓肿瘤击垮的生命——那些原本能跑能跳的年轻人，或是刚退休准备享受生活的老者，在“截瘫”二字面前，眼神里的光会一点点熄灭。脊髓肿瘤合并截瘫，是神经外科急危重症中最棘手的类型之一：肿瘤压迫脊髓导致神经功能损伤，截瘫不仅意味着运动和感觉丧失，更伴随大小便失禁、呼吸肌无力、压疮风险等一系列并发症；而患者从“健康人”到“依赖者”的身份骤变，心理冲击往往比躯体痛苦更致命。2025年，随着精准医学和快速康复理念的普及，我们对这类患者的护理已从“保命”转向“保功能、保尊严”。但临床中仍有挑战：如何在术后黄金期快速评估神经功能？怎样平衡制动与早期康复的矛盾？如何帮助患者重建生活信心？这些问题，需要我们用更系统的护理思维去破解。今天，我想以去年跟进的一例典型病例为线索，和大家分享这类患者的全周期护理经验。02病例介绍病例介绍2024年9月，我们科收治了42岁的张先生。他是一名中学体育老师，入院前3个月开始出现右下肢麻木，以为是“腰椎间盘突出”，自行推拿理疗后症状加重；1个月前双下肢无力，行走需扶拐；入院前1周，突然无法站立，伴排尿费力、便秘，家属紧急送医。急诊MRI提示：T7-T9脊髓髓外硬膜下占位，考虑神经鞘瘤，肿瘤直径约3.5cm，脊髓明显受压变形。查体：双下肢肌力0级（无法活动），脐平面（T10）以下痛温觉消失，肛门括约肌松弛，球海绵体反射未引出——典型的脊髓压迫症候群。入院第3天，神经外科团队为其行肿瘤切除术，术中见肿瘤与脊髓粘连紧密，显微镜下完整切除，脊髓血运恢复。但术后第2天，张先生双下肢肌力仍为0级，浅感觉未恢复，诊断为“脊髓肿瘤术后截瘫（T10平面）”。转入NICU时，他眼神空洞，反复说：“我以后就是个废人了，别治了。”03护理评估护理评估面对这样的患者，系统的护理评估是制定方案的基石。我们从“躯体-心理-社会”三维度展开，历时48小时完成动态评估。躯体评估运动功能：双下肢肌力0级（Lovett分级），肌张力低下；上肢肌力5级，可自主完成进食、持物等动作。感觉功能：T10平面（脐部）以下痛觉、温度觉、触觉完全丧失；深感觉（位置觉、震动觉）减退。反射与括约肌功能：膝腱反射、跟腱反射未引出（脊髓休克期表现）；肛门指检：括约肌张力0级，自主排便反射消失；膀胱残余尿量280ml（经导尿测量），属于低张力性神经源性膀胱。呼吸功能：因肿瘤位于胸段，未累及膈肌（C3-C5支配），但胸式呼吸减弱（肋间肌部分受累），肺活量1800ml（正常约3500ml），咳嗽无力。躯体评估营养状态：入院时体重68kg（身高175cm），BMI22.2（正常），但因近1月进食减少，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示轻度营养不良风险。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，张先生焦虑得分18分（≥11分提示明显焦虑），抑郁得分16分（≥11分提示明显抑郁）。访谈中他反复表达“拖累家人”“没未来”的消极认知，对治疗配合度低（如拒绝翻身、拒绝康复训练）。社会支持系统家属方面：妻子是小学教师，儿子15岁在读，家庭关系和睦；经济状况：有医保，积蓄可支撑短期治疗，但长期康复费用存在压力。社会资源：社区未提供过康复支持，家属缺乏截瘫护理知识。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出6项核心护理诊断，按优先级排序如下：躯体移动障碍：与脊髓损伤导致双下肢肌力丧失有关。自理能力缺陷（进食/如厕/卫生）：与下肢运动障碍、括约肌功能丧失有关。皮肤完整性受损的危险：与截瘫后长期卧床、感觉丧失、营养状态相关。排尿/排便形态紊乱：与神经源性膀胱、直肠功能障碍有关。焦虑/抑郁（中重度）：与躯体功能丧失、角色转变、疾病预后不确定有关。潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染、压疮。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“保命、防残、促功能、护心理”为总目标，制定了分阶段护理方案（住院4周为观察期）。短期目标（1-2周）目标1：72小时内建立规律排尿模式，残余尿量≤100ml；1周内完成首次自主排便（借助辅助）。措施：膀胱管理：术后保留导尿，采用“定时夹闭-开放”训练（每2小时开放1次，模拟生理排尿间隔）；每日评估膀胱充盈度（触诊+超声），避免过度充盈；术后5天试行间歇导尿（Q6h），监测残余尿量。肠道管理：每日腹部顺时针按摩（3次/日，10分钟/次）；术后3天起予缓泻剂（乳果糖15mlbid），配合开塞露诱导排便反射；观察大便性状（目标：软便，1-2天/次）。短期目标（1-2周）目标2：48小时内皮肤无压红；1周内压疮风险评估（Braden评分）≥18分（低风险）。措施：体位管理：使用智能气垫床（交替充气模式），每2小时翻身1次（记录翻身卡）；骨突处（骶尾、足跟、髂前上棘）予硅胶泡沫敷料保护。皮肤观察：每日用温水清洁皮肤（避免水温过高，因患者感觉缺失），重点检查受压部位，用手电筒透光法观察皮下组织（早期缺血表现为苍白或紫斑）。营养支持：予高蛋白饮食（鱼、蛋、乳清蛋白粉），目标每日摄入蛋白质1.2-1.5g/kg（张先生约80-100g）；监测前白蛋白，必要时静脉补充氨基酸。中期目标（2-4周）目标3：2周内双下肢关节活动度维持正常（无挛缩）；3周内上肢肌力强化，可独立完成床-轮椅转移。措施：运动康复：术后24小时开始被动关节活动（髋、膝、踝），每个关节做5-10次全范围活动（避免暴力）；术后1周引入气压治疗（每日2次，30分钟/次），预防DVT；术后2周由康复治疗师指导上肢力量训练（握力器、滑轮吊环），同时练习使用滑板转移（从床到轮椅）。支具辅助：定制踝足矫形器（AFO），每日佩戴6小时（夜间取下），防止足下垂。目标4：2周内焦虑/抑郁评分下降5分，配合治疗依从性≥90%。措施：中期目标（2-4周）心理干预：每日固定15分钟“倾诉时间”，倾听患者对“截瘫”的真实感受（他曾说“不敢看以前带学生跑步的视频”）；引入“成功案例”激励（播放本科室截瘫患者3个月后借助支具行走的视频）；联合心理科进行认知行为治疗（CBT），纠正“废人”等负性认知。家庭支持：组织家属参与护理培训（如翻身、导尿），让张先生看到“家人不是负担，而是战友”；建议儿子每周写1封鼓励信（他儿子写：“爸爸，你教我打篮球时说‘摔倒了就爬起来’，现在我陪你爬起来”）。长期目标（出院后3个月）目标5：3个月内双下肢肌力恢复至2级（可平移）；建立自主膀胱/肠道管理模式；心理状态HADS评分≤10分。措施：延续护理：出院前与社区康复中心对接，制定家庭康复计划（包括肌力训练、膀胱训练视频）；每2周电话随访，调整方案。社会融入：联系脊髓损伤患者互助小组，帮助张先生建立社会支持网络（他术后2个月参加了小组活动，说“看到有人坐轮椅还能上班，我也想试试”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理脊髓肿瘤合并截瘫患者的并发症如同“隐形炸弹”，需24小时警惕。结合张先生的情况，我们重点关注以下5类：深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差（大腿中上1/3处，差值＞2cm提示肿胀）、皮肤温度（患侧升高）、Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）；D-二聚体动态监测（术后3天内升高属正常，持续升高需警惕）。护理：术后6小时开始双下肢气压治疗（40mmHg，每日2次）；被动活动时从远端向近端按摩；鼓励上肢主动活动（促进全身血液循环）；术后5天起予低分子肝素4000IU皮下注射（无出血倾向时）。肺部感染观察要点：体温（＞37.5℃）、痰液性状（黄脓痰提示感染）、呼吸频率（＞24次/分）、氧饱和度（＜95%）；听诊双肺湿啰音。护理：每2小时拍背排痰（从下往上，空心掌）；指导腹式呼吸训练（吸气时鼓腹，呼气时缩唇）；雾化吸入（生理盐水+氨溴索）每日3次；避免受凉（保持室温22-24℃）。尿路感染观察要点：尿液浑浊、有异味；尿常规白细胞＞5/HP；发热（可能为唯一症状）。护理：严格无菌操作导尿（间歇导尿时用0.5%碘伏消毒尿道口）；每日饮水1500-2000ml（白天集中饮用，夜间减少）；定期更换集尿袋（每周2次）；训练膀胱时避免过度充盈（残余尿量＞500ml需延长导尿间隔）。压疮观察要点：骶尾部、足跟等部位皮肤发红（解除压迫30分钟不消退）、水疱、破溃；Braden评分＜18分（中风险）时加强观察。护理：除前文提到的体位管理，还需注意床单清洁干燥（及时更换尿垫）；使用减压坐垫（轮椅上）；避免拖、拉、拽等动作（防止剪切力）。关节挛缩观察要点：关节活动度减小（如踝关节背屈＜90）、肌张力增高（被动活动时有阻力）。护理：每日被动活动后予热敷（40℃毛巾，10分钟）；夜间用矫形器固定踝关节；康复治疗师每周评估关节活动度，调整训练强度。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“手把手”教会患者和家属“如何活下来，更要活得好”。我们分三阶段实施：围手术期（住院1周内）体位教育：“轴式翻身”（头、肩、臀同步转动）的重要性，示范家属操作（妻子一开始不敢翻，我们用模拟人练习3次才敢上手）。管道护理：导尿管的固定方法（避免牵拉）、集尿袋位置（低于膀胱）；引流管的观察（颜色、量，血性液突然增多需呼叫护士）。早期康复意义：“现在动不了腿，先练胳膊——以后自己吃饭、推轮椅都靠它。”康复期（住院2-4周）01膀胱训练口诀：“两小时一夹，有胀感就放；水白天多喝，夜尿少麻烦。”02皮肤自查技巧：“每天让家人用手摸摸后背、屁股，要是有‘硬疙瘩’或‘凉一块热一块’，马上说。”03心理调适方法：“情绪不好时，试试数呼吸（吸气4秒，呼气6秒），或者和我们聊聊——我们陪你熬。”出院前（住院4周）家庭环境改造：“卫生间装扶手，轮椅通道宽度至少80cm；床的高度要和轮椅齐平（约45cm）。”随访计划：“术后1个月复查MRI（看肿瘤有无复发），3个月查肌电图（评估神经恢复）；有发热、腿疼、尿不出来，马上来医院。”生活目标设定：“先定小目标——比如下个月自己用轮椅去小区转一圈，再下个月试着用支具站5分钟。”08总结总结回顾张先生的护理过程，从入院时的绝望到出院时主动问“什么时候能开始康复训练”，我最深的体会是：脊髓肿瘤合并截瘫的护理，不仅是技术的较量，更是心与心的对话。技术层面，我们需要精准评估神经功能、动态调整护理策略，像“侦探”一样捕捉每一个并发症的早期信号