老年腰椎管狭窄症的护理个案

老年腰椎管狭窄症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，72岁，因“反复腰背部疼痛伴双下肢麻木、间歇性跛行5年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。患者退休前为教师，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，呈持续性，活动后加重，休息后可缓解，伴双下肢麻木感，以小腿后侧为主，行走约200米后出现双下肢乏力、疼痛加剧，需停下休息3-5分钟后症状方可缓解，可继续行走，上述症状反复发作，曾在外院诊断为“腰椎管狭窄症”，予理疗、口服“布洛芬”等药物治疗后症状可暂时缓解。1周前患者因弯腰搬重物后上述症状明显加重，腰背部疼痛NRS评分升至7分，双下肢麻木范围扩大至足底，行走仅能坚持50米，休息后缓解不明显，夜间平卧时腰背部疼痛影响睡眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎管狭窄症”收入我科。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，自动体位，查体合作。脊柱生理曲度变直，腰椎活动度受限：前屈30°，后伸10°，左侧屈15°，右侧屈15°，左右旋转各20°。L3-L5棘突及椎旁肌肉压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射。双下肢感觉：左小腿后侧及足底痛觉减退，右侧正常。双下肢肌力：左下肢gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，踇背伸肌肌力3级；右下肢gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力5级，踇背伸肌肌力4级。双侧膝反射、跟腱反射减弱，左侧较右侧明显。直腿抬高试验：左侧40°（+），右侧60°（-），加强试验左侧（+）。病理反射未引出。（四）辅助检查1.腰椎CT（2025年3月8日，外院）：腰椎生理曲度变直，L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘膨出，L4-L5椎间盘向左后方突出，大小约0.8-×0.5-，相应硬膜囊受压，左侧神经根受压明显；L4-L5椎管矢状径约8mm，黄韧带增厚，双侧侧隐窝狭窄。2.腰椎MRI（2025年3月9日，我院）：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘T2WI信号减低，L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根及硬膜囊，L4-L5椎管矢状径约7.5mm，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号。3.血常规、尿常规、粪常规均正常。4.血生化：空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，尿素氮6.1mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质正常。5.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.疼痛评估：采用NRS评分法，患者入院时腰背部疼痛评分为7分，双下肢放射痛评分为6分，疼痛主要集中在腰背部及左下肢，夜间加重，影响睡眠。2.功能障碍评估：采用Oswestry功能障碍x（ODI）评估，患者ODI评分为65分，属于严重功能障碍，主要表现为行走困难、弯腰受限、日常生活活动能力下降。3.心理状态评估：患者因长期疼痛及活动受限，出现焦虑情绪，SAS评分为58分，属于轻度焦虑，担心疾病预后及影响家庭生活。4.营养状况评估：采用微型营养评定法（MNA），患者MNA评分为24分，属于营养正常，但饮食中钙、维生素D摄入不足。5.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x，患者评分为45分，属于中度跌倒风险，存在年龄大、活动受限、肌力下降等危险因素。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与腰椎间盘突出、椎管狭窄压迫神经根及椎旁肌肉痉挛有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、肌力下降、腰椎活动受限有关。3.焦虑：与长期疼痛、担心疾病预后有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗、康复锻炼及自我护理知识不了解有关。6.有跌倒的风险：与年龄大、肌力下降、活动受限、头晕等有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动减少有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者腰背部及双下肢疼痛NRS评分降至4分以下。患者能掌握正确的卧床、翻身及起床方法。患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。2.中期目标（入院4-7天）：患者能配合进行床上功能锻炼，如直腿抬高、腰背肌锻炼等。患者掌握疾病相关知识及自我护理方法。未发生跌倒、皮肤压疮等并发症。患者腰椎活动度有所改善，前屈可达40°，后伸可达15°。3.长期目标（出院前及出院后1个月）：患者腰背部及双下肢疼痛NRS评分降至2分以下或无痛。患者能独立完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等。患者行走距离可达500米以上，无明显不适。患者焦虑情绪消失，SAS评分降至50分以下。出院后1个月内无并发症发生，能坚持规律康复锻炼。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.体位护理：指导患者采取舒适卧位，仰卧位时可在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理前凸，减轻椎间盘压力；侧卧位时可在两腿之间夹一软枕，使髋关节、膝关节微屈，减少腰部肌肉牵拉。避免长时间弯腰、久坐、久站，坐立时使用靠垫支撑腰部，站立时挺胸收腹，保持脊柱中立位。2.物理治疗护理：遵医嘱给予患者腰椎牵引治疗，牵引重量从30%体重开始，逐渐增加至50%体重，每次牵引30分钟，每日1次。牵引过程中密切观察患者面色、呼吸、疼痛等情况，若出现不适立即停止牵引。同时给予低频脉冲电治疗、红外线照射治疗，每日2次，每次20分钟，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。3.药物护理：遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊（200mg，bid），饭后服用，告知患者药物可能出现的胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痛等，若出现不适及时告知医护人员。同时给予甲钴胺片（0.5mg，tid）口服，营养神经。用药后定期监测患者疼痛评分变化，评估药物疗效。4.心理干预：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理支持和安慰，指导患者采用放松疗法，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，分散注意力，减轻疼痛感知。经过3天的护理干预，患者腰背部疼痛NRS评分降至3分，双下肢放射痛评分降至2分，疼痛得到有效控制。（二）躯体活动障碍护理1.卧床与翻身指导：指导患者卧床休息时保持脊柱中立位，翻身时采用“轴线翻身法”，即一手托住患者肩部，另一手托住臀部，使患者身体整体翻转，避免腰部扭曲。每日协助患者翻身4-6次，预防压疮。2.起床与站立指导：指导患者起床时先侧卧，双腿屈膝，用手支撑身体坐起，然后在床边坐立片刻，无头晕、乏力等不适后再缓慢站立，避免突然起床引起体位性低血压。站立时扶床沿或墙壁，逐渐增加站立时间。3.功能锻炼指导：根据患者病情恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划：入院第2天开始进行直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬起一侧下肢，抬高角度以患者能耐受且不引起疼痛为宜，停留3-5秒后缓慢放下，双侧交替进行，每次10-15分钟，每日2次。入院第4天开始进行腰背肌功能锻炼：采用“五点支撑法”，患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘、头部着床，将腰背部抬起，使身体呈弓形，停留3-5秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日2次。随着病情恢复，逐渐过渡到“三点支撑法”“飞燕式”锻炼。入院第6天开始进行下肢肌力训练：患者仰卧位，双腿屈膝，进行直腿抬高、gu四头肌收缩等训练，每次10分钟，每日2次；站立位进行膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈训练，每次10分钟，每日2次。4.日常生活活动指导：协助患者完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，逐渐鼓励患者独立完成。指导患者使用辅助器具，如助行器，在活动时提供支撑，增加安全性。经过1周的护理干预，患者腰椎活动度明显改善，前屈可达45°，后伸可达20°，左下肢踇背伸肌肌力恢复至4级，能独立完成床上翻身、坐起、站立等动作，可借助助行器行走100米。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通，关心患者的病情和生活需求，耐心解答患者的疑问，取得患者的信任和配合。2.情绪评估与疏导：每日采用SASx对患者焦虑情绪进行评估，及时了解患者情绪变化。针对患者的焦虑原因，向患者讲解疾病的病因、治疗方法、预后情况，介绍成功康复的案例，增强患者战胜疾病的信心。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖，减轻心理负担。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟。让患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行，帮助患者放松身心，缓解焦虑情绪。经过1周的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能积极配合治疗和护理。（四）睡眠护理1.创造良好的睡眠环境：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50%-60%。避免在患者睡眠时进行护理操作，减少干扰。2.睡眠习惯指导：指导患者养成规律的作息时间，每天固定上床睡觉和起床时间，避免白天长时间睡眠。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可喝一杯温牛奶，促进睡眠。3.疼痛控制：确保患者疼痛得到有效控制，避免因疼痛影响睡眠。若患者夜间疼痛加重，及时遵医嘱给予止痛药物。4.放松疗法：睡前指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉，帮助患者缓解紧张情绪，促进睡眠。经过3天的护理干预，患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间可达7-8小时，未再出现因疼痛影响睡眠的情况。（五）健康教育1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解腰椎管狭窄症的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等知识，让患者及家属对疾病有全面的了解。2.用药指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。强调塞来昔布胶囊需饭后服用，以减少胃肠道刺激；甲钴胺片需长期服用，以促进神经修复。3.康复锻炼指导：向患者及家属详细演示功能锻炼的方法、动作要领及注意事项，确保患者能正确掌握。告知患者康复锻炼需循序渐进，持之以恒，避免过度劳累。出院后继续坚持腰背肌功能锻炼和下肢肌力训练，逐渐增加锻炼强度和时间。4.日常生活指导：指导患者在日常生活中保持正确的姿势，避免长时间弯腰、久坐、久站，坐立时使用靠垫，站立时挺胸收腹，行走时抬头挺胸，避免穿高跟鞋。搬重物时应先蹲下，使物品靠近身体，然后用力站起，避免弯腰搬重物。注意腰部保暖，避免受凉。饮食上增加富含钙、维生素D的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、绿叶蔬菜等，预防骨质疏松。5.定期复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括腰椎X线、CT或MRI等，以便医生了解病情恢复情况，及时调整治疗方案。若出现腰背部疼痛加重、双下肢麻木无力、大小便失禁等情况，应立即到医院就诊。（六）并发症预防护理1.跌倒预防：在患者床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的危险因素和预防措施。病室地面保持干燥、整洁，无障碍物。患者活动时给予协助，必要时使用助行器。指导患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋。定期检查患者床栏、呼叫器是否完好，确保患者能及时呼叫。2.压疮预防：保持患者皮肤清洁、干燥，每日协助患者翻身4-6次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，若出现皮肤发红、破损等情况，及时给予处理。3.深静脉血栓预防：鼓励患者在床上进行主动或被动下肢活动，如踝泵运动、直腿抬高训练等，促进下肢血液循环。指导患者多饮水，降低血液黏稠度。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等情况，定期测量下肢腿围，若出现异常及时告知医生。在住院期间，患者未发生跌倒、压疮、深静脉血栓等并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：根据患者的疼痛评分和疼痛特点，采取体位护理、物理治疗、药物治疗和心理干预相结合的综合护理措施，疼痛控制效果显著，患者疼痛评分从7分降至2分以下。2.功能锻炼循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定了从床上到床下、从简单到复杂的个性化功能锻炼计划，由护士亲自演示和指导，确保患者能正确掌握锻炼方法，患者腰椎活动度和肌力恢复良好。3.心理护理及时有效：通过情绪评估、心理疏导、家庭支持和放松训练等措施，及时缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.并发症预防到位：通过采取跌倒预防、压疮预防和深静脉血栓预防等措施，患者在住院期间未发生任何并发症，保证了患者的治疗安全。（二）护理不足1.健康教育方式单一：在健康教育过程中，主要采用口头讲解和演示的方式，缺乏图文并茂的宣传资料和视频教程，患者及家属对知识的理解和记忆可能不够深刻。2.功能锻炼x不够：虽然制定了详细的功能锻炼计划，但由于护士工作繁忙，