老年谵妄环境调整的护理个案

老年谵妄环境调整的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者张某某，男性，82岁，因“发热伴咳嗽、咳痰3天，意识模糊1天”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖波动在7-8mmol/L；冠心病病史8年，曾于2018年行冠脉支架植入术（右冠状动脉），长期口服阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn）。否认药物过敏史，无烟酒嗜好，已婚，育有2子1女，家属配合度良好。（二）入院病情描述患者入院前3天受凉后出现发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，无胸闷、气促。自行口服“感冒灵颗粒”效果不佳，1天前家属发现患者出现意识模糊，表现为烦躁不安、胡言乱语，认不清家人，夜间不睡，反复坐起，说“看到房间里有很多虫子在爬”，有时试图拔除身上衣物。为求进一步诊治，急诊送入我院。入院时查体：T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，SpO293%（未吸氧状态）。神志模糊，烦躁不安，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查数据血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10^9/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。血糖：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO275mmHg，PaCO245mmHg，HCO3-24mmol/L，BE-1mmol/L。胸部CT：双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑支气管肺炎。头颅CT：脑实质内可见多发腔隙性脑梗死灶，脑沟、脑回增宽，提示脑萎缩。心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。（四）精神状态评估采用意识模糊评估法（CAM）对患者进行评估：1.急性起病，病程波动：患者1天前突然出现意识模糊，症状时轻时重；2.注意力不集中：与患者交流时，患者目光游离，不能专注回答问题，容易被外界声音干扰；3.思维紊乱：患者胡言乱语，说“房间里有虫子”“有人要抓他”，逻辑混乱；4.意识水平改变：患者处于神志模糊状态，对周围环境感知迟钝。CAM评估结果为阳性，结合患者病史、症状及检查，诊断为“老年谵妄（混合型）、支气管肺炎、高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性脑梗死、脑萎缩”。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.意识障碍：与支气管肺炎致感染中毒、脑缺血缺氧、脑萎缩有关；2.睡眠紊乱：与谵妄状态、环境改变、不适症状有关；3.有受伤的风险：与烦躁不安、意识模糊、认知障碍有关；4.清理呼吸道无效：与咳嗽无力、痰液黏稠、意识障碍有关；5.营养失调：低于机体需要量，与进食减少、感染消耗增加有关；6.情绪障碍：焦虑、恐惧，与谵妄导致的感知觉异常、环境陌生有关。（二）护理目标1.患者谵妄症状在72小时内得到控制，意识逐渐清醒，能正确识别家人及周围环境，CAM评估转为阴性；2.患者睡眠质量改善，每天睡眠时间达到6-8小时，夜间能安静入睡，减少觉醒次数；3.患者住院期间无坠床、跌倒、自伤或伤人等意外事件发生；4.患者呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状减轻，双肺湿啰音减少或消失，SpO2维持在95%以上；5.患者营养状况得到改善，能摄入足够的食物和水分，体重无明显下降；6.患者焦虑、恐惧情绪缓解，情绪稳定，能配合护理操作。（三）护理计划重点以环境调整为核心，结合病情监测、安全护理、呼吸道护理、营养支持及心理护理，多维度实施护理干预。环境调整重点包括物理环境（温度、湿度、光线、噪音）、感知环境（视觉、听觉刺激）、社交环境（家属陪伴、护患沟通）的优化，通过营造熟悉、舒适、安全的环境，减轻患者的感知觉紊乱和焦虑情绪，促进谵妄症状的缓解。三、护理过程与干预措施（一）环境调整干预1.物理环境优化（1）温度与湿度控制：将病房温度调节至22-24℃，湿度保持在50%-60%。每日定时监测温湿度，使用加湿器或开窗通风调节湿度，避免温度过高或过低、湿度过干或过湿引起患者不适。患者入院时因发热出汗较多，及时更换干燥衣物和床单，保持皮肤干爽。（2）光线管理：采用自然光线与人工光线结合的方式，避免强光直射和光线过暗。白天拉开窗帘，利用自然光线，使患者能够区分白天与黑夜；夜间保留床头灯（15-25W），光线柔和，既能保证护士巡视时观察患者情况，又不影响患者睡眠。避免夜间突然开启强光灯，防止刺激患者导致烦躁。（3）噪音控制：保持病房安静，限制探视人员数量，每次探视人数不超过2人，探视时间控制在30分钟内。护士操作时动作轻柔，避免碰撞器械发出刺耳声音；治疗车、轮椅等设备定期润滑，减少摩擦噪音。将病房门口的呼叫铃音量调至适中，避免铃声过大刺激患者。白天病房噪音控制在40分贝以下，夜间控制在30分贝以下。（4）空间布*局调整：整理病房物品，保持床单位整洁，床头柜上只放置必要的物品（如水杯、药物），避免杂物堆积给患者造成视觉混乱。将患者常用的物品（如眼镜、假牙）放在患者伸手可及的地方，方便患者取用。病床高度调节至合适位置（床面距地面50-60-），床栏拉起（上半部分），防止患者坠床。2.感知环境调整（1）视觉刺激优化：在病房墙壁上张贴患者熟悉的家人照片（如全家福），照片尺寸适中（20-×30-），放置在患者视线范围内（距患者床位1-1.5米处）。每日定时向患者展示照片，引导患者辨认家人，强化患者的认知记忆。病房内避免出现鲜艳、闪烁的装饰，防止刺激患者视觉导致烦躁。（2）听觉刺激调节：播放患者熟悉的轻音乐或戏曲（如患者年轻时喜欢的京剧选段），音量控制在20-30分贝，每日播放2-3次，每次30分钟，播放时间选择在白天患者相对清醒时。避免播放节奏过快、声音嘈杂的音乐。护士与患者交流时，使用温和、亲切的语气，语速缓慢，吐字清晰，避免大声喊叫。（3）触觉刺激护理：每日为患者进行2次温水擦浴，水温38-40℃，擦浴时动作轻柔，重点擦拭面部、颈部、手部等部位，促进患者血液循环，增加触觉感知。为患者穿上柔软、舒适的棉质衣物，避免化纤衣物刺激皮肤。护士在进行护理操作时，如输液、测血压等，可轻轻握住患者的手，给予安慰性触摸，增强患者的安全感。3.社交环境营造（1）家属陪伴支持：鼓励家属24小时陪伴患者（特殊情况时至少保证白天有家属在场），家属陪伴时多与患者进行沟通交流，讲述患者熟悉的往事、家庭近期的情况等，唤醒患者的记忆。指导家属采用简单、重复的语言与患者交流，避免使用复杂的句子。当患者出现烦躁不安时，家属可通过握住患者的手、轻声安慰等方式稳定患者情绪。（2）护患沟通加强：护士每1-2小时与患者进行一次沟通，每次沟通时间5-10分钟。沟通内容包括询问患者的感受（如“哪里不舒服吗”）、告知患者当前的时间和地点（如“现在是上午10点，你在医院的病房里”）、介绍护理操作的目的（如“等下要给你测体温，是为了看看你的体温有没有降下来”）。沟通时保持与患者的目光接触，让患者感受到关注和尊重。（3）同伴互动引导：当患者意识状态有所改善后，可安排与同病房病情稳定、性格开朗的老年患者进行短暂交流（每次15-20分钟），如一起聊聊天、看看报纸等，减少患者的孤独感。但需注意观察患者反应，若患者出现不适立即停止。（二）病情监测与基础护理1.生命体征监测每2小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2一次，详细记录监测结果。密切观察患者体温变化，当体温超过38.5℃时，及时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷额头），并遵医嘱使用退热药物（如对乙酰氨基酚缓释片0.6g口服）。监测血糖变化，每日测空腹血糖及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量（患者入院后因进食不规律，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，基础量10U/小时，餐前大剂量根据血糖调整），将血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10mmol/L以下。2.意识状态观察每小时评估患者意识状态，使用CAMx进行动态评分，记录患者意识清醒、模糊、烦躁的时间段及持续时间。观察患者的言行举止，如是否能正确回答问题、是否认不清家人、有无幻觉妄想等。当患者出现烦躁不安时，及时分析原因（如是否因疼痛、不适、环境刺激等），并采取相应的干预措施。3.呼吸道护理保持患者呼吸道通畅，定时为患者翻身拍背（每2小时一次），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背3-5分钟，促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟），稀释痰液。当患者咳嗽无力、痰液黏稠不易咳出时，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。给予鼻导管吸氧（流量2-3L/min），维持SpO2在95%以上。4.营养支持护理评估患者的营养状况，患者入院时体重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m²，属于正常范围，但因意识障碍进食减少，需加强营养支持。给予高热量、高蛋白、易消化的流质饮食（如牛奶、豆浆、米糊、菜汤等），每日5-6次，每次150-200ml，温度38-40℃。喂食时抬高患者床头30-45°，防止呛咳误吸，喂食速度缓慢，观察患者有无呛咳、呕吐等情况。若患者进食困难，遵医嘱给予鼻饲管置入，鼻饲液选择肠内营养制剂（如瑞素，每100ml含能量150kcal），初始剂量500ml/日，分4次给予，逐渐增加至1500ml/日，鼻饲前后用20ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。每日评估患者的进食量、排便情况，监测体重变化，每周测体重1次。5.皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时观察皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，查看有无红肿、破损。使用气垫床，减轻*局部压力。对于出汗较多的患者，及时更换衣物和床单，保持床单位整洁。每日为患者进行口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿，保持口腔清洁，预防口腔感染。（三）安全护理干预1.防坠床跌倒护理：病床床栏始终保持拉起状态（上半部分），床旁放置床挡，防止患者坠床。病房地面保持干燥，避免水渍，在卫生间、走廊等地方设置扶手，方便患者行走。患者下床活动时（意识清醒时），需有家属或护士陪同，穿防滑鞋，避免穿拖鞋。将病房内可能导致患者受伤的物品（如热水瓶、尖锐器械）放置在患者接触不到的地方。2.防自伤伤人护理：密切观察患者的情绪变化，当患者出现烦躁、激动、有攻击性行为时，及时采取约束措施（如使用约束带约束双上肢，约束带松紧以能伸入一指为宜），并专人守护。约束期间每30分钟检查一次约束部位的皮肤情况，观察有无血液循环障碍。避免使用刺激性语言或动作刺激患者，防止患者情绪进一步激化。3.管道护理：患者入院后因病情需要留置静脉留置针、导尿管（入院时患者出现尿失禁，遵医嘱留置），妥善固定各管道，标明留置时间和更换日期。静脉留置针保持通畅，避免打折、脱出，每日更换敷贴一次；导尿管保持密闭引流，每日更换尿袋一次，尿道口护理2次（用0.5%聚维酮碘棉球擦拭），观察尿液的颜色、性状和量，防止尿路感染。（四）药物护理与心理护理1.药物护理严格遵医嘱给予药物治疗，包括抗感染药物（头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq8h，联合左氧氟沙星0.5givgttqd）、改善脑循环药物（长春西汀注射液20mgivgttqd）、营养神经药物（奥拉米特注射液0.8givgttqd）、镇静药物（当患者烦躁明显时，遵医嘱给予地西泮注射液5mgimst，使用后密切观察患者意识和呼吸情况）。给药时严格执行三查七对制度，确保用药安全。观察药物的疗效和不良反应，如头孢哌酮舒巴坦钠可能引起胃肠道反应（如恶心、呕吐），左氧氟沙星可能引起头晕、皮疹等，发现不良反应及时报告医生处理。2.心理护理当患者意识逐渐清醒时，耐心向患者解释病情，告知患者目前的治疗方案和护理措施，消除患者的顾虑和恐惧情绪。鼓励患者表达自己的感受，对于患者提出的问题，给予及时、明确的回答。当患者出现情绪低落时，给予安慰和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。与家属密切配合，共同给予患者心理支持，让患者感受到家庭和医院的温暖。（五）护理效果观察经过上述护理干预后，患者病情逐渐好转。入院24小时后，体温降至37.5℃，意识状态有所改善，烦躁次数减少，能偶尔认出家属；48小时后，体温恢复正常（36.8℃），咳嗽、咳痰症状减轻，双肺湿啰音减少，SpO2维持在96%-98%，CAM评估评分为1分（注意力不集中）；72小时后，患者意识清醒，能正确识别家人及周围环境，胡言乱语、幻觉等症状消失，CAM评估转为阴性，睡眠质量改善，每天睡眠时间达到7小时左右；1周后，患者呼吸道通畅，咳嗽、咳痰症状基本消失，双肺湿啰音消失，能自主进食，营养状况良好，体重无明显变化，情绪稳定，能配合各项护理操作，未发生坠床、跌倒、感染等并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，以环境调整为核心的综合护理干预取得了良好的效果。通过优化物理环境、调整感知环境、营造社交环境，有效减轻了患者的感知觉紊乱和焦虑情绪，促进了谵妄症状的快速缓解，患者在72小时内意识恢复清醒，CAM评估转为阴性。同时，结合病情监测、安全护理、呼吸道护理、营养支持及心理护理，确保了患者的病情稳定，预防了并发症的发生，实现了预期的护理目标。家属对护理工作满意度较高，认为护理措施细致、周到，有效缓解了患者的痛苦。（二）存在的问题分析1.环境调整的个性化不足：在护理过程中，虽然对病房环境进行了整体优化，但针对患者的个体差异考虑不够。例如，患者年轻时喜欢听京剧，但最初播放的音乐为轻音乐，患者反应不明显，后来调整为京剧选段后，患者的注意力明显提高。说明在环境调整时，应更加注重了解患者的个人喜好，实施个性化的环境干预。2.多学科协作不够紧密：老年谵妄的护理需要医生、护士、营养师、康复师等多学科人员的协作，但本次护理中，与营养师、康复师的沟通较少，在患者的营养方案制定和早期康复训练方面存在不足。例如，患者进食情况改善后，营养方案的调整不够及时，未能根据患者的具体情况制定更个性化的营养计划。3.护理记录的细节不够完善：在护理记录中，对患者谵妄症状的变化、环境调整的具体效果等细节记录不够详细，如患者在不同光线、噪音条件下的反应记录不完整，不利于后续对护理措施的效果进行更深入的分析和总结。4.家属的健康教育不够系统：虽然鼓励家属参与护理过程，但对家属的健康教育不够系统，家属对老年谵妄的病因、护理要点、预后等知识了解不够深入，在患者出现烦躁时，有时不能采取正确的应对措施，需要护士反复指导。（三）改进措施与展望1.实施个性化的环境调整：在患者入院时，通过与家属沟通，详细了解患者的生活习惯、个人喜好（如喜欢的音乐、颜色、食物等）、既往的生活环境等信息，根据这些信