泪囊鼻腔吻合术后的护理个案

泪囊鼻腔吻合术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，退休教师，因“双侧溢泪3年，加重伴右眼流脓1月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧溢泪，遇风及寒冷天气时症状加重，曾在外院诊断为“双侧慢性泪囊炎”，给予左氧氟沙星滴眼液点眼治疗，症状时好时坏。1月前患者右眼溢泪症状明显加重，伴右眼内眦部流脓，晨起时分泌物增多，呈黄色黏稠状，自行用药后症状无改善，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“双侧慢性泪囊炎”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，无家族遗传病史。（二）入院病情评估1.症状评估：患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。双侧眼睑无红肿，右眼内眦部皮肤轻度充血，压迫泪囊区可见黄色黏稠分泌物自泪小点溢出，左眼压迫泪囊区无明显分泌物溢出。双侧结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底检查未见明显异常。2.辅助检查评估：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。肝肾功能、电解质、血糖等生化检查均未见异常。泪道冲洗检查：右眼冲洗液完全反流，伴大量黄色黏稠分泌物；左眼冲洗液部分反流，无明显分泌物。鼻窦CT示：双侧泪囊区轻度扩张，右侧泪囊内可见少许高密度影，双侧鼻窦未见明显炎症及占位性病变。3.心理社会评估：患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因长期溢泪及右眼流脓症状，影响日常生活及社交，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理工作。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有感染的风险：与泪囊区炎症、手术创伤有关。2.疼痛：与手术创伤有关。3.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。4.知识缺乏：缺乏泪囊鼻腔吻合术后护理相关知识。5.潜在并发症：出血、泪道阻塞、吻合口瘘等。（二）护理目标1.患者术后未发生感染，伤口愈合良好。2.患者术后疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分≤3分。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。4.患者及家属掌握泪囊鼻腔吻合术后护理相关知识。5.患者术后未发生出血、泪道阻塞、吻合口瘘等并发症。（三）护理措施计划1.术前护理：包括心理护理、术前准备、健康宣教等。2.术后护理：包括病情观察、伤口护理、疼痛护理、用药护理、饮食护理、休息与活动指导、并发症预防等。3.出院指导：包括用药指导、伤口护理、泪道冲洗指导、复查时间及注意事项等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者入院后因担心手术效果及术后恢复存在焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，向患者详细介绍泪囊鼻腔吻合术的手术方法、手术优点、成功率及术后注意事项，展示同类手术成功案例，减轻患者的焦虑情绪。同时与家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗及护理。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，确保手术安全。术前1日为患者进行术区皮肤准备，剃除双侧眉毛内侧1/3，用肥皂水清洁面部皮肤，并用75%酒精消毒术区皮肤。术前晚给予患者镇静药物，保证患者充足睡眠。术前4小时禁食禁水，术前30分钟遵医嘱给予抗生素眼药水点眼，预防感染。准备好手术所需物品，如手术器械、敷料、药品等。3.健康宣教：向患者及家属讲解术前注意事项，如术前禁食禁水的时间及原因、术前用药的目的及方法等。指导患者进行术中配合，如术中保持头部固定、避免咳嗽及打喷嚏等。告知患者术后可能出现的症状，如眼部肿胀、疼痛、鼻腔填塞等，让患者及家属有心理准备。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年3月12日在*局麻下行“双侧泪囊鼻腔吻合术”，手术历时1.5小时，术程顺利，术后返回病房。责任护士密切观察患者的生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。观察患者眼部情况，包括眼睑肿胀程度、结膜充血情况、伤口有无渗血渗液等。观察鼻腔情况，包括鼻腔填塞物有无松动、脱落，鼻腔有无出血、渗液等。观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适症状。术后第一天，患者生命体征平稳，T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。双侧眼睑轻度肿胀，右眼较左眼明显，结膜轻度充血，伤口无明显渗血渗液。鼻腔填塞物在位，无松动、脱落，鼻腔少量血性分泌物。患者诉眼部轻微胀痛，无头痛、头晕等不适。2.伤口护理：术后保持眼部伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染。每日用无菌棉签蘸生理盐水清洁眼部分泌物，遵医嘱给予抗生素眼药水点眼，每2小时一次，每次1滴。点眼时注意动作轻柔，避免压迫眼球。观察伤口愈合情况，如伤口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。术后第三天，患者双侧眼睑肿胀明显减轻，结膜充血好转，伤口愈合良好，无感染迹象。3.疼痛护理：患者术后诉眼部轻微胀痛，责任护士评估患者疼痛程度，VAS疼痛评分2分。向患者解释疼痛的原因，是由于手术创伤及鼻腔填塞引起的，告知患者疼痛会逐渐缓解。指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛。若患者疼痛明显加重，VAS疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物。术后患者疼痛程度较轻，未使用止痛药物，疼痛逐渐缓解，术后第三天VAS疼痛评分降至1分。4.用药护理：遵医嘱给予患者抗生素静脉滴注，预防感染，给予止血药物静脉滴注，防止出血。指导患者正确使用眼药水，告知患者眼药水的名称、剂量、用法及注意事项。滴药前洗净双手，核对眼药水名称，避免错用。滴药时拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，避免滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟。观察患者用药后的反应，如有无药物过敏反应等。患者用药期间未出现药物过敏反应。5.饮食护理：术后给予患者清淡、易消化、富含维生素的饮食，如米粥、面条、蔬菜、水果等，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免食用油腻、煎炸食物，防止便秘。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便引起伤口出血。告知患者饮食对术后恢复的重要性，患者及家属积极配合，饮食情况良好。6.休息与活动指导：术后指导患者卧床休息，避免剧烈运动，如跑步、跳跃、咳嗽、打喷嚏等，防止伤口出血。卧床时可采取半坐卧位，有利于减轻眼部肿胀。术后第二天可适当下床活动，但避免长时间站立及行走。指导患者避免用手揉眼睛，避免眼部受到外伤。患者严格遵守休息与活动指导，术后恢复良好。7.鼻腔护理：术后鼻腔填塞物一般保留24-48小时，告知患者鼻腔填塞期间避免用力擤鼻，防止填塞物脱落引起出血。指导患者用生理盐水滴鼻，保持鼻腔湿润，每日4-6次。观察鼻腔分泌物的颜色、性质及量，如鼻腔分泌物为血性，且量逐渐增多，及时报告医生处理。术后48小时遵医嘱取出鼻腔填塞物，取出后指导患者用生理盐水冲洗鼻腔，每日2次，保持鼻腔通畅，防止鼻腔粘连。鼻腔填塞物取出后，患者诉鼻腔通畅，无明显不适。8.并发症预防与护理：（1）出血：术后密切观察伤口及鼻腔有无出血情况，如伤口渗血较多，用无菌纱布压迫止血；如鼻腔出血较多，指导患者头部稍前倾，用手指按压鼻翼两侧，及时报告医生处理。术后患者未出现明显出血情况。（2）感染：保持伤口及鼻腔清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，观察患者体温及伤口情况，如体温升高、伤口红肿、渗液等，及时报告医生处理。术后患者体温正常，伤口愈合良好，无感染迹象。（3）泪道阻塞：术后定期进行泪道冲洗，一般术后1周、2周、1个月各冲洗一次，保持泪道通畅。指导患者正确进行泪道按摩，促进泪道通畅。（4）吻合口瘘：观察伤口愈合情况，如伤口出现裂开、渗液等，及时报告医生处理。术后患者伤口愈合良好，未出现吻合口瘘。（三）出院护理干预1.用药指导：患者术后7天伤口愈合良好，无感染迹象，准予出院。出院时遵医嘱给予患者抗生素眼药水、糖皮质激素眼药水及人工泪液，告知患者各种眼药水的用法、用量及注意事项。抗生素眼药水每日4次，每次1滴；糖皮质激素眼药水每日3次，每次1滴，逐渐减量，1周后改为每日2次，2周后改为每日1次，3周后停药；人工泪液每日4-6次，每次1滴，缓解眼部干涩症状。指导患者按时用药，不可自行停药或增减药量。2.伤口护理：告知患者出院后保持眼部清洁干燥，避免沾水，避免用手揉眼睛，防止伤口感染。伤口完全愈合前避免化妆，避免眼部受到外伤。如伤口出现红肿、疼痛、渗液等感染迹象，及时来院就诊。3.泪道冲洗指导：告知患者出院后1周、2周、1个月按时来院进行泪道冲洗，观察泪道通畅情况。泪道冲洗前避免进食过饱，冲洗时配合医生，保持头部固定，避免咳嗽及打喷嚏。冲洗后如有眼部不适，如胀痛、流泪等，及时告知医生。4.饮食与休息指导：出院后继续保持清淡、易消化、富含维生素的饮食，避免食用辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。保证充足的睡眠，避免熬夜，避免剧烈运动，如跑步、跳跃、游泳等，1个月内避免重体力劳动。5.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月按时来院复查，复查项目包括视力、眼压、泪道冲洗、伤口检查等。如出现眼部明显疼痛、视力下降、溢泪症状加重等情况，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士通过与患者及家属的有效沟通，详细介绍手术相关知识及成功案例，减轻了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗及护理。在术后护理过程中，持续关注患者的心理状态，及时给予心理支持，促进了患者的身心康复。2.病情观察细致：术后密切观察患者的生命体征、眼部及鼻腔情况，及时发现患者的病情变化，如眼部肿胀、疼痛、鼻腔分泌物等，为医生的治疗提供了及时准确的信息。通过细致的病情观察，患者术后未发生明显的并发症。3.健康宣教全面：从术前到出院，为患者及家属提供了全面的健康宣教，包括术前注意事项、术中配合、术后护理、用药指导、饮食休息指导、复查指导等。通过健康宣教，患者及家属掌握了泪囊鼻腔吻合术后护理相关知识，能自觉遵守医嘱，促进了患者的术后恢复。（二）护理不足1.术后疼痛评估不够及时：虽然患者术后疼痛程度较轻，但在术后初期，疼痛评估的间隔时间较长，未能做到每小时评估一次，可能会错过患者疼痛加重的情况。2.鼻腔冲洗指导不够具体：在指导患者进行鼻腔冲洗时，虽然告知了患者冲洗的方法及频率，但对于冲洗液的温度、冲洗的力度等细节指导不够具体，患者在实际操作过程中可能会出现不适。3.出院随访计划不够完善：虽然告知了患者复查时间，但未制定详细的出院随访计划，如电hua随访的时间、内容等，无法及时了解患者出院后的恢复情况。（三）护理改进措施1.加强术后疼痛评估：术后初期每小时评估一次患者的疼痛程度，采用VAS疼痛评分法，准确记录疼痛评分及患者的主诉。根据疼痛评分及时采取相应的护理措施，如放松疗法、止痛药物等，确保患者疼痛得到有效缓解。2.细化鼻腔冲洗指导：在指导患者进行鼻腔冲洗时，详细告知患者冲洗液的温度（以37-40℃为宜）、冲洗的力度（适中，避免过强）、冲洗的姿势（头稍前倾，张口呼吸）等细节。示范鼻腔冲洗的正确方法，让患者及家属进行模拟操作，直至掌握为止。告知患者冲洗过程中如出现不适，如头晕、鼻腔疼痛等